Атипичные формы инфаркта миокарда. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз.

КАРДИОЛОГИЯ

ИБС. факторы риска. Классификация. Профилактика и лечение.

ИБС – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушениям функции сердца.

ФР.:

- константные: возраст, пол – у ♂ до 55 лет в 3-4 раза выше забол-ть,семейный анамнез ИБС.

- модифицирующие: курение, АГ, гипергликемия, СД, ожирение, применение гормональных противозачаточных средств.

Классификация:

1. Внезапная сердечная смерть (в результате асистолии и фибрилляции желудочков)

2. Стенокардия: -стабильная (с указанием ФК); - нестабильная: впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная (вариантная, СТК покоя)

3. Инфаркт миокарда: крупноочаговый, мелкоочаговый; с патологическим Q и без него

4. Постинфарктный кардиосклероз – через 2 месяца после ОИМ

5. Сердечная недостаточность

6. Немая форма ИБС

Профилактика:

- изменение образа жизни

- прекращение курения

- соблюдение диеты: жиры до 30%, насыщенные жиры 30%, ХС 300мг/сут, потребление фруктов, растительной пищи, круп, уменьшение употребление алкоголя и соли при повышенном АД.

- увеличение физической активности: 4-5 раз в неделю, плавание, бег, ходьба, танцы по 30-40 мин.

Лечение:

-Нитраты. М-м действия: (НГ – под язык – быстрое всасывание из-под язычной области, через 15 сек в крови, расслабление ГМК – изменение гемодинамики, особенно венозной крови – меньший возврат крови к сердцу – преднагрузка уменьшается - ↓ потребность миокарда в О₂. расширение сосудов сердца, имеющих мышечный слой, улучшение кровоснабжения в сосудах. Для купирования приступа: нитроглицерин – 0.3-.0.6мг сублингвально. Изосорбида мононитрат – 10-40мг2-4 раза в сутки до предполагаемой нагрузки (ретардные – 40-120мг 1-2 раза за 30-40 мин до предполагаемой нагрузки).

-β- АДРЕНОБЛОКАТОРЫМ: м-м действия::↓ все показатели сердца - ↓ МОК - ↓ ЧСС (увеличивается время диастолы – питание миокаода улучшается) - ↓ работа сердца - ↓ потребность в кислороде. (отрицательное хроно-, батмо-, дромо- и ингтропное действие). Используют кардиоселективные β1-блокаторы: Атенолол, Бисопролол, Метопролол.

-БЛОКАТОРЫ Са КАНАЛОВ: стабилизация атеросклеротической бляшки, расширение сосудистой стенки. Препараты: нифедипин, верапамил (брадикардия), дилтиазем.

- МЕТАБОЛИТЫ: переключают окисление НЭЖК на гликолиз в миокарде: милдронат, предуктал, мексикол, поляризующая смесь (400 мл 5% глю+10-15 мл 7,5%KCl (10,0 панангин)+4 ЕД инсулина)

- СТАТИНЫ: симвостатины, аторвастатин.

Схема ABCD: А-аспирин 75-100 мг, Б- в-АБ, С-статины, Д-диета.

ИБС. Классификация, клинические формы нестабильной стенокардии. Лечение.

ИБС – заболевание, обусловленное несоответствием м/у потребностью миокарда в О₂ и его доставкой, приводящее к нарушениям ф-ций сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I. Внезапная сердечная смерть

II. Стенокардия

1. стабильная СТК напряжения

2. нестабильная СТК

· впервые возникшая (с анамнезом не > 1 мес.)

· прогрессирующая

· ранняя постинфарктная (1 мес) или послеоперационная (1-6 мес)

3. спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала)

III. Безболевая ишемия миокарда.

IV. Микроваскулярная СТК («синдром Х»)

V. Инфаркт миокарда

1. крупноочаговый, трансмуральный – с зубцом Q

2. мелкоочаговый – без зубца Q

VI. ПИКС.

VII. СН.

VIII. Нарушение сердечного ритма и проводимости.

IX. Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, прекондиционирование миокарда)

ЛЕЧЕНИЕ:

1) Купирование болевого синдрома: р-р нитроглицерна 5-10 мкг/мин в/в (↑ до 200 мкг/мин) ч/з 24 ч à перорально

2) ↓ потребности миокарда в О₂: β-АБ – пропранолол в/в à перорально. При противопоказаниях – блокаторы Са-каналов (верапамил)

3) Антиагреганты (ацетисалицилвая кислота 75-325 мг/сут), антикоагулянты (↓-молекулярные гепарины – эносапарин, контроль - ↑ АЧТВ в 2 раза).

 

 

Стенокардия. Клинические варианты. Характеристика болевого синдрома. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение

СТК – «грудная жаба», боль в области сердца и за грудиной.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ:

- стабильная СТК напряжения

- впервые возникшая СТК напряжения

- нестабильная (прогрессирующая) СТК напряжения

- спонтанная СТК (покоя, вариантная, Принцметала)

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

· Локализация – загрудинная.

· Условия возникновения – физ. нагрузка, сильные эмоции, обильный прием пищи, холод, ходьба против ветра, курение (феномен «прохождения через боль» у молодых – исчезновение или ↓ боли при ↑ или сохранении нагрузки).

· Продолжительность боли – 1-15 мин, нарастающий характер (>15 мин - ОИМ).

· Условия прекращения боли – прекращение физ. нагрузки, прием нитроглицерина.

· Характер боли – сжимающая, давящая, распирающая, пекущая; страх смерти.

· Иррадиация – левая рука, плечо, кисть, нижняя челюсть, левые и правые отделы ГК и шеи.

· Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердебиение, ↑ (иногда ↓) АД.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

1. Физикальные данные: бледность кожных покровов, обездвиженность, потливость, тахикардия, ↑АД, экстрасистолы, «ритм галопа», систолический шум

2. Лабораторные данные: дислипидемия. Сопутствующие заболевания (СД). Исключение др. причин болевого синдрома (воспалит. заб-я, б-ни крови, ЩЖ).

3. Инструментальные исследования:

· ЭКГ: нарушения реполяризации – изменения Т, смещение ST ↑ (субэндокардиальная ишемия) или ↓ от изолинии (трансмуральная ишемия), нарушения ритма.

· Суточное мониторирование ЭКГ - наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда

· Нагрузочные пробы – для диф. Дс-тики ИБС, определения индивидуальной переносимости физ. нагрузок, оценки эффективности лечебных мероприятий и проводимой лекарственной терапии, экспертизы трудоспособности, прогноза.

· ЭхоКГ: диф. дс-тика с пороками сердца, легочная гипертензия, КМП, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия ЛЖ.

· Стресс-ЭхоКГ: +добутамин, чреспищеводная ЭКС, физ. нагрузка.

· Коронарная ангиография – «золотой стандарт». Показания: а) тяжелая СТК III-IV ФК, сохр-ся после на фоне проведения адекватной антиангинальной терапии; б) признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов; в) анмнез – внезапная сердечная смерть или опасных желудочковых нарушений ритма; г) прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

· Сцинтиграфия миокарда.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДАГНОСТИКА:

Классификация болей в ГК: 1. Типичная СТК – загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности; боль возникает при физ. нагрузке или эмоциональном стрессе; боль проходит в покое или после приеме нитроглицерина. 2. Атипичная СТК – два из вышеперечисленных признаков. 3. Несердечная боль – один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Причины болей в ГК: - Заболевания ССС: ОИМ, СТК, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая КМП, АГ, легочная гипертензия, выраженная анемия. – Заболевания ЖКТ: болезни пищевода (спазм, рефлюкс, разрыв), болезни желудка (ЯБ). – Заболевания ГК и позвоночника: синдром передней ГК, синдром передней лестничной М., ОХ шейного и грудного отдела позвоночника, костохондрит, повреждения ребер, опоясывающий лишай. – Заболевания легких: пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, ТЭЛА с наличием инфаркта легкого или без него, заболевания плевры.

ЛЕЧЕНИЕ: немедикаментозное лечение – диета, достаточная физ. активность, прекращение курения. N-ция уровня АД, коррекция нарушений У-обмена. Информирование и обучение пациента.

1. Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут. П/показания: ЯБ, болезни печени, ↑ кровоточивость, неперенгсимость.

2. Нитраты: àсистемная вазодилатацияà↓преднагрузки => улучшение кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда, ↓АД, ↓ постнагрузки, расширение крупных вененых АА, ↑ коллатерального кровотока. Для купирования приступа: нитроглицерин 0,3-0,6 мг сублингвально. Для предупреждения приступа: изосорбида мононитрат 40-120 мг/сут.

3. Молсидомин: нитросодержащий вазодилататорàNOà расслабление гладких ММ сосудов.

4. β- АБ: урежение ЧСС, ↓ сократимости (↑ диастолического времени) => ↓ потребности миокарда в О₂. Кардиоселективные – метопролол, атенолол 25-200 мг/сут, бетаксалол 10-20 мг/сут. Неселективные – пропранолол. Побочный эффекты: брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, ↓ АД. П/показания: синусовая брадикардия, АВ-блокада, синоатриальная блокада, артериальная гипотензия, бронхообструктивные заболевания.

5. Блокаторы Ca-каналов: умеренная вазодилатация, ↓ потребности миокарда в О₂ (верапамил, дилтиазем)- нифедипин 30-90 мг/сут, верапамил – 80-120 мг/сут.

6. Статины: сивостатин, аторвостатин

7. Метаболические средства: триметазидин

8. Ингибиторы АПФ: каптоприл, лизинаприл

Хирургические методы: чрескожная траслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация), коронарное шунтирование.

 

Этиология и патогенез инфаркта миокарда. Клинические варианты дебюта. Диагностика и лечение.

ИМ – некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в О₂ и его доставкой.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НАЧАЛА: 1. болевой (типичный): боль за грудиной, иррад. влево, интенсивная, длительность больше 30 мин, не купируется нитратами, возм. в покое, сопровождается страхом смерти, возбуждением.

2. с гетерологическим болевым симптомом – боль в местах иррадиации

3. боль не доминирует: - астматический вариант (одышка, удушье); - аритмический вар (потеря сознания, тахикардия до 200 в мин, фибрилляция); - церебральный вар (ИМ + клиника инсульта – общемозговые симптомы); - отечные вар (резко – явление сердечной недостаточности + застой, отеки); - бессимптомный; - абдоминальный вар (клиника о. живота – инфаркт задней стенки лев. желудочка).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: - объективное исследование: ЧСС 50-60 à брадикардия (постоянная синусовая тахикардия – неблагоприятный пр-к). – Аусультация: тоны приглушение I, расщепление II над легочной а., дополнительный III тон у 20% => ритм галопа. Шум трения перикарда.

· ЭКГ: депрессия или подъем ST, инверсия Т, патологический Q. Достоверные ЭКГ-критерии ИМ: 1. Появление новых Q шириной > 30 мс и глубиной > 2 мм по крайней мере в 2-х отведениях из следующих: а) II, III или aVF, б) V₁-V₆, в) I и aVL. 2. Вновь появившийся подъем или депрессия SТ > 1 мм в 2-х смежных отведениях. 3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины. Локализация: боковой (I, aVL, V₄-V₆), нижнебоковой (II, III, aVF, I, aVL, V₄-V₆), переднеперегородочный (V₁-V₃), верхушечный (V₄), переднебоковой (I, aVL, V₁-V₆), нижний (II, III, aVF), задний (V₁-V₂)

· Лабораторные данные: ОАК – нейтрофильный L-цитоз, ↑ СОЭ, острофазовые показатели. Сывороточные маркеры – КФК, МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, тропонины

· Эхо-КГ: локальные нарушения сократимости, выявление осложнений ИМ (внутрисердечные тромбы, разрывы межжелудочковой перегородки, отрывы сосочковых мм, перикардит), проведение диф. дс-тики (расслаивающая аневризма аорты).

· R-графия ГК: выявление осложнений ИМ (застой в легких), проведение диф. дс-тики (пневмоторакс, расслоение аорты, ТЭЛА)

ДИФ. DS: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс,плеврит, ТЭЛА, медиастенит, болезни пищевода (эзофагит, язва пищевода), ЯБ желудка, опоясывающий лишай.

ЛЕЧЕНИЕ

ДОГОСПИТАЛЬНЫ ЭТАП: - ранняя ds-ка ОИМ и его осложнений, - борьба с болевым синдр., - предупреждение и лечение шока и коллапса, - лечение угрожающих нарушений ритма и фибрилляции желудочков, - введение тромболитиков, - транспортировка в специализиров.стационар.

СТАЦИОНАРНОЕ ЛАЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОИМ:

1. Госпитализация в ПИТ.

2. Обезболивание: нитроглицерин аэрз. или сублингв. До 5 таб. ч/з кажд. 5 мин.; ненаркотические анальгетики (баралгин 5-10 мл/в/в); наркотические анальгетики: - нейролептаналгезия (фентанил + дроперидол), - промедол, - морфин.

3. Оксигенотерапия.

4. Борьба с тромбообразованием: 1-кратное введение стрептокиназы; тромболитики (1-е 6 чч если нет п/пок-ний: рассл.аневризма, активн.кровотечение, предшеств.геморрагический инсульт, за послед. 2 нед.: операции или травмы, ОНМК, маточные кровотечния); - гепаринотерапия (фраксипарин, клексан 5000 ЕД х 4 р/день); аспиринотерапия (75-150 мг, в течение 2-х лет после ОИМ).

5. β-АБ

6. Нитраты в/в.

7. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувостатин)

8. Антиаритмические (лидокаин 10% в/в стр.медл., кордарон в/в кап. до 2 г/сутки)

 

Инфаркт миокарда. Клинические варианты начала заболевания. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз.

ИМ – некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в О₂ и его доставкой.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НАЧАЛА: 1. болевой (типичный): боль за грудиной, иррад. влево, интенсивная, длительность больше 30 мин, не купируется нитратами, возм. в покое, сопровождается страхом смерти, возбуждением.

2. с гетерологическим болевым симптомом – боль в местах иррадиации

3. боль не доминирует: - астматический вариант (одышка, удушье); - аритмический вар (потеря сознания, тахикардия до 200 в мин, фибрилляция); - церебральный вар (ИМ + клиника инсульта – общемозговые симптомы); - отечные вар (резко – явление сердечной недостаточности + застой, отеки); - бессимптомный; - абдоминальный вар (клиника о. живота – инфаркт задней стенки лев. желудочка).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: - объективное исследование: ЧСС 50-60 à брадикардия (постоянная синусовая тахикардия – неблагоприятный пр-к). – Аусультация: тоны приглушение I, расщепление II над легочной а., дополнительный III тон у 20% => ритм галопа. Шум трения перикарда.

· ЭКГ: депрессия или подъем ST, инверсия Т, патологический Q. Достоверные ЭКГ-критерии ИМ: 1. Появление новых Q шириной > 30 мс и глубиной > 2 мм по крайней мере в 2-х отведениях из следующих: а) II, III или aVF, б) V₁-V₆, в) I и aVL. 2. Вновь появившийся подъем или депрессия SТ > 1 мм в 2-х смежных отведениях. 3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины. Локализация: боковой (I, aVL, V₄-V₆), нижнебоковой (II, III, aVF, I, aVL, V₄-V₆), переднеперегородочный (V₁-V₃), верхушечный (V₄), переднебоковой (I, aVL, V₁-V₆), нижний (II, III, aVF), задний (V₁-V₂)

· Лабораторные данные: ОАК – нейтрофильный L-цитоз, ↑ СОЭ, острофазовые показатели. Сывороточные маркеры – КФК, МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, тропонины

· Эхо-КГ: локальные нарушения сократимости, выявление осложнений ИМ (внутрисердечные тромбы, разрывы межжелудочковой перегородки, отрывы сосочковых мм, перикардит), проведение диф. дс-тики (расслаивающая аневризма аорты).

· R-графия ГК: выявление осложнений ИМ (застой в легких), проведение диф. дс-тики (пневмоторакс, расслоение аорты, ТЭЛА)

ДИФ. DS: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс,плеврит, ТЭЛА, медиастенит, болезни пищевода (эзофагит, язва пищевода), ЯБ желудка, опоясывающий лишай.

 

 

Атипичные формы инфаркта миокарда. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз.

ИМ – некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в О₂ и его доставкой.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НАЧАЛА: 1. болевой (типичный): боль за грудиной, иррад. влево, интенсивная, длительность больше 30 мин, не купируется нитратами, возм. в покое, сопровождается страхом смерти, возбуждением.

2. с гетерологическим болевым симптомом – боль в местах иррадиации

3. боль не доминирует: - астматический вариант (одышка, удушье); - аритмический вар (потеря сознания, тахикардия до 200 в мин, фибрилляция); - церебральный вар (ИМ + клиника инсульта – общемозговые симптомы); - отечные вар (резко – явление сердечной недостаточности + застой, отеки); - бессимптомный; - абдоминальный вар (клиника о. живота – инфаркт задней стенки лев. желудочка).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: - объективное исследование: ЧСС 50-60 à брадикардия (постоянная синусовая тахикардия – неблагоприятный пр-к). – Аусультация: тоны приглушение I, расщепление II над легочной а., дополнительный III тон у 20% => ритм галопа. Шум трения перикарда.

· ЭКГ: депрессия или подъем ST, инверсия Т, патологический Q. Достоверные ЭКГ-критерии ИМ: 1. Появление новых Q шириной > 30 мс и глубиной > 2 мм по крайней мере в 2-х отведениях из следующих: а) II, III или aVF, б) V₁-V₆, в) I и aVL. 2. Вновь появившийся подъем или депрессия SТ > 1 мм в 2-х смежных отведениях. 3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины. Локализация: боковой (I, aVL, V₄-V₆), нижнебоковой (II, III, aVF, I, aVL, V₄-V₆), переднеперегородочный (V₁-V₃), верхушечный (V₄), переднебоковой (I, aVL, V₁-V₆), нижний (II, III, aVF), задний (V₁-V₂)

· Лабораторные данные: ОАК – нейтрофильный L-цитоз, ↑ СОЭ, острофазовые показатели. Сывороточные маркеры – КФК, МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, тропонины

· Эхо-КГ: локальные нарушения сократимости, выявление осложнений ИМ (внутрисердечные тромбы, разрывы межжелудочковой перегородки, отрывы сосочковых мм, перикардит), проведение диф. дс-тики (расслаивающая аневризма аорты).

· R-графия ГК: выявление осложнений ИМ (застой в легких), проведение диф. дс-тики (пневмоторакс, расслоение аорты, ТЭЛА)

ДИФ. DS: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс,плеврит, ТЭЛА, медиастенит, болезни пищевода (эзофагит, язва пищевода), ЯБ желудка, опоясывающий лишай.