Клиника и диагностика паховых грыж

Основными симптомами заболевания являются боли в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном после ручного вправления.

Боль в грыжевом выпячивании возникает при физической нагрузке, при ходьбе, резких движениях, при изменении атмосферного давления. При грыжах, остро возникающих в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные отмечают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани.

При натуживании и кашле больного определяют грыжевое выпячивание, ранее незаметное, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, или притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа.

При определении вправимости грыжи в момент вправления можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой.Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе.

Скользящие грыжи - это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган,частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано сегментами соскальзывающего органа, которые не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах,а мочевого пузыря - при прямых. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж.

По механизму возникновения скользящие грыжи могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин постепенно могут как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеаль-ной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.

Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов.Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или преклонного возраста. Диагностике помогает ирригоскопия.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускаяния или мочеиспускание в два приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом, после надавливания на грыжевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться вновь. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистогра-фию, которая может выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в нем.

Лечение скользящих грыж только хирургическое.Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Паховые грыжи составляют 80-90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%, женщины - 3-10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у них. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи: если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком.Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10-12%).

Приобретенные паховые грыжи: различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю). Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая - через медиальную. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно.При натужи-вании или покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает нату-живание; при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При паховомощоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала.

При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление и поверхностное его отверстие находится почти на одном уровне с внутренним (косая грыжа с выпрямленным ходом).

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала она располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Прямые грыжи составляют 5-10% всех видов паховых грыж. У женщин прямые паховые грыжи встречаются в 1-2% случаев.У детей они наблюдаются крайне редко.

Клиника и распознавание: прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблюдаются в пожилом возрасте. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно.Типичным является анамнез: больные указывают на внезапное возникновение 1рыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении больного и вправление грыжи в горизонтальном положении,

Больные обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, при физическом напряжении. Болевые ощущения выражены обычно слабее, чем при косых паховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыжевыми воротами и широкой шейкой грыжевого мешка. При значительном грыжевом выпячивании могут быть выражены диспепсические явления. Жалобы больного на мочеиспускание, на частые позывы, периодические задержки мочи объясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых паховых грыжах можно прощупать пульсацию нижней надчревной артерии кнаружи от грыжевого выпячивания, что возможно при широком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных.

При дифференциальном диагнозе между прямой и косой паховыми грыжами в положении больного лежа можно произвести давление на область глубокого пахового кольца - при натуживании появляется грыжевое выпячивание прямой грыжи. При косых же паховых грыжах выпячиванияе появляется после прекращения давления на область глубокого пахового кольцапри одновременном давлении на область поверхностного пахового кольца.

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль-пации.т.к. введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки; проходящей в паховом канале. Киста круглой связки матки,в отличие от грыжи, не изменяет размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанит. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое: удаление кисты с последующей пластикой соответствующей стенки пахового канала.

Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет "ножку", уходящую в паховый канал, т.к. в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.

Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка: если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки вверх.

Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле необходимо исследовать почки.

Лечение: хирургическое.Главная цель операции по поводу паховых грыж-пластика передней или задней стенки пахового канала. Операцию проводят по этапам: первый - доступ к паховому каналу, второй - выделение и удаление грыжевого мешка, третий - ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6-0,8 см).Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи (!).

При косой паховой грыже глубокое паховое кольцо всегда расширено.

Укрепление задней стенки паховою канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех формах паховых грыж; четвертый этап - пластика передней стенки пахового канала. Однако при выборе метода пластики следует учитывать тот факт, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала и, если это необходимо, производить и ее пластику.

При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных) обязательно должно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала.

Существует несколько способов пластики стенок пахового канала.

Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом способе меньше травмируется паховая связка.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение однородных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутываются края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоску га апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление однородных тканей.

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала.После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединяют сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции с паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатах укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операция заканчивается созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала.

Способ Постемского заключается в полной ликвидации пахового канала, паховою промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением Суть способа состоит в том,что семенной канатик укладывается на апоневроз наружной косой мышцы живота и над ним сшивается послойно подкожная клетчатка и кожа. Если есть возможность, то семенной канатик целесообразно расположить между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования они составляют 5-8% всех грыж живота. Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30-60 лет составляют 80%.

Клиника и диагностика: бедреная грыжа в своем развитии проходит три стадии: начальную, канальную и полную.

В начальной стадии своего развития грыжевое выпячивание незначительных размеров, не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца и при большом отложении жировой клетчатки определяется только при сильном натуживании и в положении стоя. Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться медиально, располагаясь в большой половой губе. При обследовании необходимо отличать эту разновидность бедренных грыж от паховых, которые в отдельных случаях также могут опускаться в большую половую губу.

Начальная стадия формирования бедренной грыжи клинически выявляется очень трудно. На этой стадии возможно пристеночное ущемление кишки- В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.

Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить их можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра.усиливающуюся при ходьбе, при физической нагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате кратковременного частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Стойкое ущемление нередко является первым клиническим проявлением бедренной грыжи.

. Характерным клиническим признаком полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. Важно обязательно провести ощупывание поверхностного пахового кольца. Свободное паховое кольцо без симптомов "толчка" при натуживании и кашле подтверждает наличие бедренной грыжи.

При невправимости грыжевого выпячивания необходимо учесть данные анамнеза о возможно имевших место ущемлениях. Невправимость бедренной грыжи может быть обусловлена узкими грыжевыми воротами и в связи с этим - медленным освобождением грыжевого мешка от содержимого, а также приращением сальника к шейке грыжевого мешка. Следует обращать внимание на появление боли при полном выпрямлении туловища и значительном (или полном) уменьшении этих болей при полусогнутом положении. Этот признак, указывающий на приращение сальника к грыжевому мешку, назван "симптомом натянутой струны". Этот же симптом наблюдается и в случае приращения сальника к шейке 1рыжевого мешка.

Дифференциальный диагноз проводят чаще всего между бедренной грыжей и паховой. Бедренная грыжа расположена ниже пупартовой связки, паховая - выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная - ниже и кнаружи (симптом Купера).

За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, расположенные в верхнем отделе скарповского треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. При грыже и при предбрюншнной липоме требуются однотипные операции -закрытие внутреннего отверстия бедренного канала.

При распознавании бедренной грыжи необходимо учитывать увеличенные лимфоузлы. В неясных случаях за грыжевое выпячивание могут быть приняты лимфатические узлы, располагающиеся в поверхностных слоях и на широкой фасции бедра, а также и глубокие, находящиеся у бедренной вены.

Рядом с последней находится и лимфатический узел Розенмюллера-11ирогова. Поэтому необходимо осматривать нижнюю конечность по всей ее длине, ягодичную область, наружные половые органы, переднюю брюшную стенку книзу от пупка для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных лимфоузлов либо метастазов опухоли.

Аневризматические расширения большой подкожной вены бедра при ее впадении в бедренную могут затруднить распознавание бедренной грыжи, особенно при отсутствии варикозного расширения вен нижней конечности. При этом характерно истончение и синюшный цвет кожи, отсутствие кашлевого толчка, легкость сдавливания опухолевидного выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натуживания больного, исчезновение выпячивания при сдавлении вены ниже узла.

Появление припухлости под паховой связкой может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедре при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от последней при натечном абсцессе можно получить симптом флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвоночника, а при нагрузке по оси позвоночника - болезненность в области поясничного отдела. Для подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходима R-графия его.

Лечение бедренных грыж только хирургическое. Чаще всего используют способ Бассини, когда разрез делается так же, как и при паховой грыже. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Закрытие грыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Необходимо обращать внимание на ширину внутреннего отверстия пахового канала. При необходимости оно должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечную фасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы; пластику передней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пупочные грыжи

Пупочной грыжей называют выхожденис органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает и к коже непосредственно предлежит пупочная фасция и брюшина. Заболеваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пункта дважды: первый раз в раннем детстве и второй в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. Пупочная грыжа у взрослых встречается в 2-3 раза чаще у детей, чем у взрослых и составляет 3-5% всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин (80%) в возрасте старше 40 лет.

Содержимым грыжевого мешка пупочной грыжи чаще всего бывает сальник, тонкая кишка, реже - поперечная ободочная кишка, желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, желчный пузырь. Характерно также развитие в полости грыжевого мешка отдельных изолированных камер (многокамерные грыжевые мешки) с полной возможностью ущемления содержимого, чаще сальника, непосредственно в одной из камер. Атония кишечника значительно усложняет симптоматику пупочных грыж.

Симптомы: постепенно увеличиывющееся в размерах выпячивание в области пупка, боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании обнаруживают округлое выпячивание в области пупка от 1-3 до 30 см и более. При больших грыжах размеры грыжевых ворот могут быть значительно меньших размеров, чем само грыжевое выпячивание. Это создает анатомические предпосылки для развития таких осложнений, как непроходимость кишечника, копростаз, ущемление.

Пупочные грыжи часто бывают невправимыми, при вправимых - определяют края и величину грыжевых ворот. При покашливании часто определяется кашлевой толчок.

Диагностика ущемленных пупочных грыж может представить значительные затруднения при невправимых грыжах в сочетании с острыми заболеваниями органов брюшной полости, особенно сопровождающихся перитонеальными явлениями. Хотя в целом диагностика пупочных грыж несложна, необходимо иметь в виду, что небольшое уплотнение в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить R-исследование желудка или ФГДС с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

Лечение пупочных грыж только оперативное. После удаления грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины производят аутопластику брюшной стенки по методу Мейо или Сапежко, или же, при больших пупочных грыжах, производят брюшивпо-мышечно- апоневротическое удвоение передней брюшной стенки по методу С.М. Луценко.

Метод Сапежко: двумя продольными разрезами, окаймляющими грыжу, ис- секают истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. После иссечения грыжевого метка создают дубликатуру из мышечно-апоневротичсских лоскутов, при этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему.

Метод Мейо: двумя поперечными, окаймляющими грыжу, разрезами иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают в поперечном направлении. П-образными швами подшивают нижний лоскут под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

Грыжи белой линии живота

Апоневротический участок передней брюшной сгенки от мечевидного отростка до лонного сочлениния, ограниченный внутренними краями прямых мыпЬГжйвота, называется белой линией. Эта линия образуется перекрещивающимися сухожильными пучками шести широких мышц живота (трех с левой стороны и трех - с правой) и по своему расположению соответствуют срединной линии тела. Ширина белой линии выше пупка составляет 1-2 см, на уровне пупка - от 2,4 до 3 см.

В верхнем участке белой линии имеются узкие продолговатые щели, служащие воротами для выхода предбрюшинных липом.Над лонным сочленением белая линия несколько расширяется, образуя особую связку - опору белой линии, имеющую форму треугольника.

По локализации грыжи белой линии разделяются на надчревные, околопупочные и подчревные. Грыжевые отверстия белой линии обычно имеют круглую или овальную форму, располагаясь в поперечном направлении. Чаще всего носителями грыж белой линии являются мужчины в возрасте 25-45 лет. У мужчин грыжи белой линии встречаются в 94,4% случаев, у женщин - в 5,6%. У детей грыжи белой линии живота встречаются редко и чаще - в старшем возрасте.

Диаметр грыж белой линии от 1 до 10 см. Содержимым грыжевых мешков являются не только сальник, но и петли тонкого кишечника, реже -толстые кишки, желчный пузырь, передняя стенка желудка. В грыжевые ворота, располагающиеся над лобком, может выпячиваться мочевой пузырь или его дивертикул, что, однако, встречается редко.

Клиника и диагностика: клиническая картина грыж белой линии живота весьма разнообразна. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающиеся при ощупывании и напряжении больного. Иногда отмечается также тошнота, отрыжка, изжога, давление в подложечной области. Эти жалобы объединяются в т.н. "диспепсический симптомокомплекс".

Расположенные по белой линии липомы, фибролипомы, нейрофибро-мы могут симулировать истинные грыжи, однако в отличие от последних эти опухоли безболезненны и легко приподнимаются в кожной складке, а для нейрофибром характерна их множественность.

Плотные, бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах могут быть метастатическими опухолями сальника.

Разнообразие клинической картины требует большого внимания при обследовании больного с жалобами на боли в подложечной области,т.к. не может быть исключена т.н. скрытая грыжа белой линии живота.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, удаление его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко или С.М. Луценко.