1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные:
а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного:
грыжевые ворота прощупываются хорошо;
б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.
2. Грыжи невправимые и грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо (ворота) не определяется или определяется нечетко.
3. Грыжи ущемленные:
а) ущемленные органы жизнеспособны;
б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями;
в) ущемленные органы с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.
Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде часто зависят от ряда упущений в обследовании больного до операции. Правильно проведенное комплексное обследование позволяет расширить показания к операции (особенно у пожилых больных), определить вид обезболивания, наметить план операции, заранее предусмотреть возможные трудности при операции.
Схема обследования. Возраст больного, профессия, стаж работы, трудовой анамнез, условия работы, режим трудового дня. Эти данные необходимы для решения вопроса об освобождении от работы после операции и последующего послеоперационного трудоустройства больного.
При осмотре детей обращается внимание на заявления родителей о наблюдавшихся ими периодических увеличениях мошонки, диагнозе грыжи в первые годы после рождения ребенка. Важны данные анамнеза о травмах и ранениях живота, перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости.
При осмотре больного учитывается и ношение бандажа: производится осмотр кожи, определяется вправимость грыжевого мешка. У больного необходимо спросить, были ли у него приступы сильных болей при наложенном бандаже и проходили ли они при снятом бандаже (эти данные могут указывать на неполноценность бандажа,на прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания и частичное ущемление его содержимого).
Выясняют характер болевых ощущений, их локализацию и длительность, сопровождались ли они тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой газов, запорами, расстройствами мочеиспускания. Важно проанализировать эти жалобы у лиц пожилых, с избыточным весом, с опущенным животом. Важно выяснить, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли грыжевое выпячивание в течение ночи.
Больного осматривают стоя и в горизонтальном положении. При этом обращают внимание на грудную клетку ниже сосков, на паховые области и верхнюю треть бедер. Такой осмотр дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховой области и под паховой складкой. Больного просят натужиться, покашлять; при этом могут определяться незначительные, ранее незаметные, выпячивания, а при больших грыжах устанавливается их наибольший размер. Далее прощупываются отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки ("грыжевые точки"); в положении лежа определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная); проводится пальпация грыжевого выпячивания и его перкуссия, которые определяют характер содержимого (кишечные петли и их перистальтику или другие органы брюшной полости);намечается линия, определяющая положение паховой связки (для дифференциальной диагностики паховой и бедренной грыж); осматриваются обе половины мошонки, определяются форма и величина яичек, состояние семенного канатика.
Умеренное выпячивание паховой области, без выпячивания в области поверхностного пахового кольца и у корня мошонки определяется ногда как " слабый пах" или т. н. грыжа Зудека.
Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном покашливании больного дает "симптом кашлевого толчка". В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца. Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удастся лишь при дряблой коже и значительном расширении кольца, поэтому рекомендуется производить его при помощи мизинца. Данное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между паховой и бедренной грыжами.
Одновременно прощупываются лимфоузлы паховой области и области скарповского треугольника. Это обследование обязательно (!), т.к. является сигналом о наличии процессов, являющихся временными (паховый лимфадснит) или абсолютными (злокачественное новообразование) противопоказаниями к грыжесечению.
При частичной невправимости паховой грыжи, более выраженной с латеральной поверхности грыжевого выпячивания, можно думать о скользящей грыже, более точной диагностике которой поможет ирригоскопия.
Обследование больных с бедренными грыжами проводится по общему плану. Паховая связка и линия направления ее обеспечивает уточнение локализации грмжи. При наличии хотя бы умеренного выпячивания в облает" бедренного треугольника общее обследование целесообразно дополнить R-исследованием для исключения возможной (редко встречающейся) грыжи запирательного отверстия.
Обследование при пупочных грыжах, особенно больших размеров, должно выяснить наличие диастаза прямых мышц живота, степень его протяженности и исключить наличие грыж белой линии живота. Выявление сопутствующих грыж белой линии изменяет и план операции. При обследовании невправимых больших пупочных грыж обращается внимание на периодическое увеличение выпячивания или напряженность его, что указывает на явления калового застоя.
При грыжах белой линии живота и грыжах мечевидного отростка ощупывание белой линии проводится по всей ее длине. Тщательно анализируются все анамнестические данные, особенно жалобы на боли в подложечной области, тошноту, изжогу, рвоту, похудание. При наличии таких жалоб необходимо полное обследование желудочпо-киитечного тракта, включая. R-скопию, R-графию и ФГДС. При болевых ощущениях в области мечевидного отростка ощупывание грыжевого мешка должно проводиться с учетом возможного захождения высоко расположенной грыжи белой линии на мечевидный отросток.
R.-исследование является обязательным!
При жалобах на боли в животе около пупка, в подвздошных областях необходимо исключить грыжи спигеллиевой линии. Уделяется внимание ощупыванию линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Выпячивание может быть незаметным при расположении грыжи под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Помогает осмотр в полупрофильном положении. Необходимо определить болезненную точку и усиление болей при пальпации, что может указывать на грыжевое выпячивание с узкими воротами и, наоборот, когда при пальпации болевые ощуше-ния проходят, можно думать о вправимой грыже спигелиевой линии.
При послеоперационных и рецидивных грыжах брюшной стенки R-исслсдование поможет выявить спаечный процесс и органы, прилегающие к грыжевому выпячиванию, что значительно облегчит оперативное вмешательство.
Учитывая сложность операции при послеоперационных и рецидивных грыжах и ее длительность, необходимо провести все исследования.дающие возможность определить состояние важнейших органов и систем и резистен-тность организма, особенно у пожилых.
