Формирование границ с семьей

В семье Мартинов психотерапевт устанавливает границы по нескольким причинам. Во-первых, с точки зрения системной перспективы он решил, что мистер и миссис Мартин, а также мама Синди должны занять в терапии активную позицию.

Поведение Синди'может быть отсроченной реакцией на развод и по­вторный брак отца. Таким образом, Синди нуждается в индивидуальной терапии для того, чтобы пройти через трудный период. С другой стороны, Синди чувствует растерянность, так как оказалась между двумя семьями. Поэтому психотерапевт подчеркивает, что поскольку образование комби­нированной семьи всегда сопровождается трудностями, каждый должен внести вклад в улучшение ситуации.

На первый взгляд одностороннее формирование границ психотерапев­том кажется рискованным: а что, если семья отвергнет границы и прекра­тит терапию? Однако при более внимательном рассмотрении риск оказы­вается минимальным. Индивидуальные встречи с Синди, без сомнения, укрепили бы контакт с семьей. Родители заставляли бы Синди приходить до тех пор, пока бы видели, что психотерапевт пытается ее «изменить». Но со временем отсутствие изменений в поведении начало бы вызывать беспо­койство. Если бы Синди продолжала вести себя вызывающе, родители ста­ли бы чаще звонить психотерапевту, а затем прекратили бы терапию, ре­шив: «Что ж — от этого психотерапевта толку было немного!»

Поэтому психотерапевт ничего не теряет, устанавливая границы. Если семья согласится с поставленными условиями, вероятность успешного про­ведения терапии увеличится. Если границы будут отвергнуты, психотера­певт может направить семью к другому специалисту без особых обид и фру­страции.

Например, если бы семья Мартинов отвергла предложенные границы, психотерапевт мог бы отреагировать следующим образом.

Психотерапевт: Мне очень жаль, но мы не сможем работать вместе. Я уважаю ваш выбор, но у меня также есть свое представление, как работать с подобными проблемами. Только вы можете решить, что подходит для вашей семьи; Если вы хотите, я порекомендую вам психотерапевта, который использует другой подход.

Семья Мартинов приняла границы психотерапевта, но с одним огра­ничением: они хотели исключить Роберта и Карен из участия в терапии. «Роберт не хочет приходить, а Карен слишком маленькая, чтобы во всем этом принимать участие». Подобное'ограничение часто звучит в семьях, испытывающих трудности со старшим сиблингом. В этих случаях родители объясняют потребность исключить из терапии младшего ребенка нежела­нием его расстраивать. Иногда они сообщают, что опасаются «негативного влияния» на младшего ребенка со стороны старшего сиблинга.

Эти страхи имеют право на существование, но при этом они указывают на стремление семьи сохранить секреты. Ограничение доступа некоторых членов семьи к информации может привести к созданию скрытых альянсов («Не говори своему папе об этом») и появлению «козла отпущения» («Да­вай поговорим об этом, когда ее не будет рядом»). Поэтому если психотера­певт согласится с ограничениями семьи, дисфункциональные семейные паттерны не изменятся.

Важно еще раз отметить, что психотерапевт имеет право в односторон­нем порядке установить границы. В случае с семьей Мартинов он считает обязательным участие Роберта и Карен, поскольку они не только близки к Синди по возрасту, но и пережили те же самые события, что и она: потерю одного из родителей, семью с родителем-одиночкой, образование комби­нированной семьи и появление приемного родителя. Более того, несмотря на отсутствие симптомов у Карен на момент обращения к психотерапевту, привлечение ее к терапии является профилактическим мероприятием. Уча­стие в терапии Роберта и Карен ослабляет паттерн «козла отпущения» и символически показывает, что проблемы Синди связаны с трудностями об­разования новой семьи.

Ответственность за изменения и выбор участников психотерапевтиче­ских сессий связана с двумя терапевтическими границами. Хотя границы меняются в зависимости от ситуации, существует одно неизменное прави­ло: психотерапевт должен решить, что ему нужно сделать, чтобы в семье произошли изменения. Иногда начинающему психотерапевту трудно на­стоять на выполнении этого условия, поскольку потребность удержать се­мью может перевешивать необходимость соблюдения каких-либо правил. Психотерапевт может отказаться от первоначально установленной грани­цы, опасаясь, что семья прекратит терапию. Однако Бергман (Bergman, 1985) считает, что страх клинициста потерять контакт с семьей может препятство­вать изменениям, поскольку психотерапевт принимает семейные нормы и не оспаривает их. Изменения возможны только в том случае, если семья нуждается в психотерапевте больше, чем психотерапевт нуждается в ней. В утверждении Бергмана содержится намек на опыт психотерапевта. Тем не менее любой психотерапевт успешно работает с семьей, если она моти­вирована к изменениям, в то время как даже самый опытный психотера­певт испытывает трудности со слабо мотивированными и амбивалентными семьями.

С моей точки зрения, терапия — это сотрудничество психотерапевта и семьи. Психотерапевт принимает 50% ответственности за изменения, под­разумевая, что семья должна взять на себя другие 50%. Хотя это мое соб­ственное убеждение, данные исследований свидетельствуют о благоприят­ном влиянии на процесс терапии сотрудничества психотерапевта и семьи., При этом решающее значение имеет поощрение инициативы клиентов и занятие ими активной позиции в решении своих проблем (Orlinsky& Howard, 1986). В конечном счете семья стремится сохранить достигнутые измене­ния еще долгое время после окончания терапии.

НАРУШЕНИЕ ГРАНИЦ

Напоминаю еще раз, что терапевтические границы — это нормы, которые психотерапевт устанавливает в процессе интеракций с семьей и которые определяют его поведение. На этапе формирования контакта семья обычно спрашивает у психотерапевта: «В чем будет заключаться психотерапия?» Границы помогают ответить на этот вопрос. О некоторых границах психо­терапевт открыто заявляет семье, а многие границы устанавливаются в про­цессе терапии. Семья и психотерапевт оказывают взаимное влияние на по­ведение друг друга и таким образом формируют терапевтический альянс.

Считается, что невозможно составить перечень границ, применяемых в работе со всеми семьями. Каждый случай уникален и требует от психоте­рапевта гибкости. Однако вне зависимости от характера установленных гра­ниц, они всегда в той или иной степени нарушаются членами семьи. Нару­шение границ не обязательно означает сопротивление терапии, это скорее попытка семьи исследовать границы и выяснить, где они проходят. Следо­вательно, нарушение границ может быть позитивным признаком жизнеспо­собности семьи, то есть семья занимает в терапии активную позицию и за­интересована в сотрудничестве с психотерапевтом.

Поэтому нарушение границ — существенный аспект терапевтического процесса, благодаря которому устанавливаются терапевтические нормы. Вопрос заключается в том, как реагировать на нарушение границ, чтобы способствовать терапевтическому прогрессу. Без сомнения, следующий пе­речень интеракций, которые нарушают терапевтические границы, не явля­ется исчерпывающим, но дает представление о том, что может происходить.

ВОПРОС ПОСЕЩЕНИЯ СЕССИЙ

Решение о том, кто из членов семьи должен посещать сессии, связано с формированием одной из терапевтических границ. Большинство клиентов не понимают, почему для того, чтобы обсудить проблемы одного человека, на терапию должна приходить вся семья или даже ее часть.

Поэтому необходимо подготовиться к тому, что предложение участво­вать в терапии всей семьей вызовет сопротивление. Даже после того как психотерапевт четко объяснит необходимость присутствия всех членов се­мьи, это правило будет периодически нарушаться.

Хотя психотерапевт настаивал на участии Роберта и Карен, на одной из первых сессий Роберт отсутствовал. Родители извинились за Роберта, так как он был перегружен домашними заданиями. Вне зависимости от причи­ны пропуска сессии, если психотерапевт не поднял бы этого вопроса, то семья могла решить, что Роберту фактически разрешено и в следующий раз не приходить на встречу.

Психотерапевт: Очень жаль, что Роберт не смог прийти на сессию. Я по­нимаю, что он занят учебой, но считаю его присутствие здесь не­обходимым. В следующий раз я бы предпочел перенести встречу на более удобное время, чем общаться с вами без Роберта.

Психотерапевт признает, что иногда обстоятельства вынуждают про­пустить встречу, но он настаивает, спокойно и уверенно, на соблюдении уста­новленного правила.

Очень часто от участия в терапии уклоняется один из родителей (этот паттерн не отмечался в семье Мартинов). Обычно это отец, который не раз­деляет тревоги матери и не признает существование проблемы. Он с раздражением говорит своей жене: «Делай, что хочешь, но без меня!» В этом случае психотерапевт задается вопросом: «Стоит ли мне продолжать встре­чаться с матерью и ребенком, или я должен настоять на приходе отца?»

При решении этой дилеммы возникает несколько вариантов. Во-пер­вых, действительно ли мать не в силах преодолеть сопротивление отца? Может быть, она не видит возможности настоять на участии отца в терапии или отрицает ее? Во-вторых, могут ли проблемы семьи решиться без учас­тия отца? Стоит ли концентрировать внимание на отсутствии отца, по край­ней мере на первом этапе терапии? И наконец, согласится ли отец прийти, если психотерапевт поговорит с ним напрямую?

В самом худшем случае мать действительно подавлена отцом и боится его. Он играет главную роль в проблеме семьи и отклоняет предложение психотерапевта прийти на встречу. Тогда психотерапевт должен принять решение. С одной стороны, он может сообщить матери, что без участия отца невозможно решить проблему, и предложить ей возобновить терапию пос­ле получения согласия с его стороны. При таких условиях мать почувствует поражение и останется наедине с нерешенной проблемой. Вместо этого психотерапевт может поступить следующим образом.

Психотерапевт (после отказа отца от участия в терапии): Хорошо, по­говорив с вашим мужем, я понял, что он категорически против уча­стия в терапии. Вы пришли сюда, чтобы помочь своим детям, и я действительно хотел бы вам помочь. Но'мне кажется, что основ­ной проблемой в семье являются ваши отношения с мужем. По­этому мне нужно поговорить с вами об этих отношениях перед тем,, как приступить к обсуждению вариантов помощи детям.

Формирование этой терапевтической границы связано с конфликтами матери и направлено на решение ее специфической проблемы. Кроме того, психотерапевт сосредоточивает внимание на системных вопросах.

ВРЕМЕННЫЕ ГРАНИЦЫ

Одна граница, которая находится полностью под контролем психотерапев­та, — это продолжительность сессии. Некоторые психотерапевты проводят 90-минутные семейные сессии. Другие предпочитают общаться с семьей в течение 1 часа, 50 или 45 минут. Продолжительность встреч зависит от ма­териального положения семьи (продолжительные сессии стоят дороже) или установленных правил в учреждении, где работает психотерапевт (необхо­димость принимать определенное количество семей в неделю). Единых стан­дартов не существует. Набравшись опыта, психотерапевты определяют вре­менные границы по своему усмотрению.

При решении данного вопроса важно не то, какие именно временные границы будут установлены, а сам факт их определения и последовательно­го соблюдения. Хотя желание продолжать работать с семьей столько, сколько это необходимо — дополнительные 15 или 30 минут, кажется вполне есте­ственным, оно не позволяет планировать время ни психотерапевту, ни се­мье. Кроме того, границы с семьей становятся размытыми. Может возник­нуть вполне разумный вопрос: «На прошлой неделе мы общались в течение 90 минут, а на этой неделе психотерапевт остановился через час. С чем это связано?»

Как люди распоряжаются временем — интересная тема для обсужде­ния, но в терапии этот вопрос имеет особое значение. Опытные психотера­певты обычно говорят о «временной динамике» сессии. Первые минуты сес­сии напоминают пустую болтовню, благодаря которой семья и психотера­певт настраиваются на общение друг с другом. Подготовительный этап занимает приблизительно '/₄ всей сессии, после чего обычно обсуждаются наиболее важные темы. И наконец, необходимо потратить время на завер­шение сессии. Многие психотерапевты считают, что эмоциональные бом­бы — незнакомые по предыдущим сессиям темы или эмоциональные реак­ции, которые ранее не отмечались, обычно взрываются в последнюю чет­верть сессии.

В ретроспективе такое поведение вполне объяснимо. Эмоционально значимые темы достаточно трудно обсуждать. К концу сессии члены семьи знакомят психотерапевта с новой темой и дают ему понять, что это очень болезненный вопрос, который необходимо обсудить позже: Поскольку в конце сессии остается слишком мало времени на развитие новой темы, се­мья переносит ее обсуждение на следующую встречу и готовит к этому пси­хотерапевта.

Ясность временных границ и последовательность их соблюдения дела­ет сессии предсказуемыми как для психотерапевта, так и для семьи. Вре­менную границу изначально устанавливает психотерапевт; «Каждая сессия будет продолжаться 60 минут». Продолжительность сессий является прави­лом интеракций психотерапевта и семьи.

Нарушение этой границы происходит разными способами. Семья при­ходит на встречу с опозданием, но ожидает проведения полноценной сес­сии. Некоторые семьи поднимают эмоционально значимую тему в конце сессии, тем самым стимулируя психотерапевта продолжить беседу. Члены семьи задерживаются в офисе в надежде поговорить с психотерапевтом наедине. Семья открыто просит психотерапевта уделить им дополнитель­ное время. Подобное поведение направлено на то, чтобы убедить психоте­рапевта продлить время сессии и, следовательно, сделать временные гра­ницы более размытыми.

ТЕЛЕФОННЫЕ ЗВОНКИ

Телефонные звонки часто используются с целью образования альянса. Чле­ны семьи иногда сообщают психотерапевту по телефону, что «они не хотели поднимать этот вопрос на последней сессии, но думают, что психотерапевт должен знать». Сознательно или бессознательно клиенты в этих ситуациях стремятся образовать с психотерапевтом альянс против других членов сво­ей семьи.

Очень важно ввести правило распространения информации за преде­лами терапевтической сессии.

Если клиенты полагают, что могут позвонить психотерапевту в проме­жутке между сессиями, чтобы обсудить других членов своей семьи, они бу­дут это делать.

Психотерапевт может установить информационную границу на ранних этапах терапии.

Психотерапевт: По моему мнению, важнее всего то, что вы скажете друг другу. Поэтому наши сессии предназначены для обсуждения наи­более значимых для вас тем. Если вы хотите что-либо мне сооб­щить, пожалуйста, сделайте это во время сессии.

Даже после подобного сообщения нарушение границы неизбежно. Иногда в промежутке между первыми сессиями один из членов семьи зво­нит психотерапевту, чтобы сообщить ему какую-либо информацию. Этот телефонный звонок имеет несколько значений. Например, диагностичес­кое значение: он указывает на наличие в семье секретов. С другой стороны, реакция психотерапевта на звонок будет определять дальнейший процесс терапии. Вот пример простой, но эффективной реакции на телефонный звонок.

Психотерапевт: Перед тем как вам начать, я хочу, чтобы вы знали: что бы ни было сказано, это будет обсуждаться в следующий раз на сес­сии. Теперь я готов вас выслушать.

Обычно собеседник просит держать информацию втайне, но психоте­рапевт отвечает:

Психотерапевт: Я понимаю, что вы не заинтересованы в разглашении той информации, которую собираетесь мне сообщить. Но я счи­таю открытость основным принципом работы с семьями. Поэтому вам лучше знать, сообщать ли эту информацию на наших встречах. Надеюсь, вы сможете это сделать, но если нет — я уважаю ваше решение. Возможно, в будущем на наших встречах вы почувствуе­те, что готовы обсудить вызывающие у вас беспокойство темы.

Мы обсудили только несколько примеров границ, которые могут нару­шаться во время психотерапии. Еще раз напоминаю, что основной вопрос, который психотерапевт задает, заключается в следующем: «В чем я нужда­юсь для выполнения моей работы?» Все границы строятся в зависимости от ответа на этот вопрос.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТОМ СВОЕГО Я

Использование психотерапевтом свое­го Я (therapist's use of self)— понятие, имеющее отношение к способам исполь­зования психотерапевтом всех аспектов своей личности для достижения цели психотерапии.

Использование психотерапевтом своего Я (therapist's use of self) — это исполь­зование специалистом всех аспектов своей личности в психотерапевтичес­ком процессе. В данном случае уместны следующие вопросы: «Какую ин­формацию я (психотерапевт) могу сообщить о себе? Как мне реагироватьна вопросы семьи о моей личности? О чем говорит семье мое поведение? Должен ли я показывать свое личное отношение к тому, что происходит на сессиях?»

Хотя эта тема обсуждается в разде­ле о терапевтических границах, исполь­зование психотерапевтом своего Я зави­сит от теоретической модели, а также стиля проведения терапии и личных предпочтений. Некоторые психотера­певты могут чувствовать себя комфортно, отвечая на вопросы личного ха­рактера, тогда как другие испытывают нарастающую Тревогу. Для углублен­ного понимания тему использования психотерапевтом своего Я можно раз­делить на две части: самораскрытие и использование личных реакций. Важно подчеркнуть, что не существует единого мнения по этому вопросу. С опы­том психотерапевты определяют по своему усмотрению допустимый уро­вень личностного самораскрытия.