Клинические задачи и выводы

Задачи психотерапии, основанные на системной модели Биверса, хотя и не настолько явно, как в циркумплекснои модели, но также связаны с тем, что­бы помочь семье перейти на более сбалансированный уровень по парамет­рам здоровья/компетентности и семейного стиля. Для достижения сбалан­сированного уровня по измерению здоровья/компетентности психотерапевт в первую очередь побуждает членов семьи к тому, чтобы они осознали вза­имное влияние друг на друга и взаимозависимость. Паттерн «козла отпуще­ния» и причины поведения носителя симптома ставятся в контекст семейных отношений. Стимулируется формирование чувства личной ответствен­ности за трудности в семье.

Что касается параметра семейного стиля, то перед психотерапевтом сто­ит задача помочь семье установить равновесие между центростремительны­ми и центробежными силами. В семьях центростремительного типа психо­терапевт пытается обратиться к переживаниям, связанным со страхом раз­деления, и способствует формированию личной ответственности за мысли, чувства и поведение. Работа с семьями центробежного типа направлена на построение доверительных, теплых отношений. Исследуются причины по­явления страха близости в семьях этого типа.

Было проведено два исследования с использованием оценочных шкал Биверса. В первом исследовании приняли участие 434 семьи, которые про­ходили терапию в клинике. Цель исследования заключалась в изучении ха­рактеристик, позволяющих максимально точно предсказать результаты те­рапии (Hampson & Beavers, 1996b). Терапия была наиболее успешной в се­мьях с высоким уровнем компетентности и более центростремительным стилем. Эти семьи формировали прочный терапевтический альянс с психо­терапевтом и присутствовали, по крайней мере, на шести сессиях. Такие характеристики, как доход, размер семьи, наличие одного или обоих роди­телей, расовая принадлежность, пол психотерапевта, имели незначитель­ное влияние на результаты терапии. Таким образом, если семьи отличались высоким уровнем компетентности и формировали прочный альянс с пси­хотерапевтом, то они с большей вероятностью продолжали посещать сес­сии и получали пользу от терапии.

Второе исследование изучало зависимость результатов терапии от со­отношения типа семьи (согласно системной модели Биверса) и терапевти­ческого стиля (Hampson & Beavers, 1996a). На протяжении трех сессий с се­мьей специалисты оценивали свой стиль проведения терапии по трем пара­метрам: 1) степень раскрытия перед семьей терапевтической стратегии; 2) степень разделения власти с семьей; 3) качество терапевтического альян­са: степень близости и сотрудничества или дистанцированности и дирек­тивное™. В семьях с высоким уровнем компетентности, центростремитель­ного типа результаты были наиболее успешными в том случае, если специ­алист открыто делился стратегией терапии, равномерно распределял власть и создавал атмосферу сотрудничества. Более дисфункциональные семьи центробежного типа получали пользу в случае, если специалист был менее откровенным относительно стратегии и формировал с семьей дистанциро­ванные, более структурированные директивные отношения.

Результаты этих двух исследований указывают на необходимость соот­несения стиля терапии и типа семьи. Чем более дисфункциональными и центробежными являются семейные паттерны, тем в большей степени специалисту необходимо выступать в качестве властной фигуры, направля­ющей ход терапии. То есть психотерапевт в определенной степени компен­сирует недостаток эффективного руководства, необходимого в дисфунк­циональных, конфликтных семьях. И наоборот, чем выше уровень компе­тентности в семье и чем более выражен центростремительный стиль, тем в большей степени специалисту необходимо сотрудничать с семьей, открыто

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА: ДИАГНОСТИКА И СИСТЕМНЫЕ МОДЕЛИ

обсуждать возможные терапевтические стратегии и избегать позиции «экс­перта, диктующего семье, что делать».

РЕЗЮМЕ

Из трех перечисленных моделей системная модель Биверса имеет наиболее тесную связь с DSM-IV. Согласно этой модели, семейные паттерны связа­ны со специфическим психиатрическим нарушением (см. рис. 4.2). Напри­мер, в семьях выраженного центробежного типа с большой вероятностью вырастают дети, страдающие социопатией.

Модель выделяет различные типы семей в зависимости от уровня их функционирования, который варьирует в диапазоне от оптимального до глубоко дисфункционального. Описание типов семей включает целый спектр семейных паттернов, а также ключевые аспекты структуры семьи, мифологию, возможность обсуждения спорных вопросов, проблему неза­висимости, проявления чувств и состояние общего здоровья. На основе модели можно проводить оценку семьи и планировать вмешательство. По­мимо перехода на более адекватный или оптимальный уровень функцио­нирования, цели терапии включают помощь семье занять более сбаланси­рованную позицию по параметру центростремительности/центробежности.

Как и циркумплексная модель, системная модель Биверса включает в себя следующие инструменты для измерения:

• • Интеракционная шкала компетентности Биверса (Beavers & Hampson, 1990).

• Психотерапевты и наблюдатели используют эту шкалу для оценки общего уровня здоровья и компетентности семьи по следующим суб­шкалам: структура семьи, мифология, целенаправленные перегово­ры, автономия, любовь в семье и патология здоровья вообще.

• Интеракционная шкала стиля по Биверсу (Beavers & Hampson, 1990). Психотерапевты и наблюдатели используют эту шкалу для оценки семейного стиля, который может варьировать от центробежного до центростремительного.

• Семейный опросник-самоотчет (Beavers & Hampson, 1990).

• В то время как шкалы компетентности и семейного стиля предна­значены для оценки семьи специалистом, опросник члены семьи за­полняют самостоятельно. Он включает 36 вопросов и заполняется членами семьи в возрасте старше 11 лет.

СЕМЕЙНЫЙ ПОДХОД МАКМАСТЕРА

Семейный подход МакМастера (McMaster Approach to Families) также основан на теории систем (Miller, Ryan, Keitner, Bishop & Epstein, 2000). По сравне­нию с предыдущими моделями, этот подход в большей степени ориентиро­ван на клиническую практику, поскольку сосредоточен на специфических семейных паттернах, а план вмешательства вытекает непосредственно из оценки этих паттернов.

Модель МакМастера не фокусируется на каком-то одном параметре, — таком как сплоченность иди гибкость в циркумплексной модели, но подразумевает, что для оценки семей необходимо учитывать множество пара­метров. Модель выделяет следующие параметры.

А Решение проблем. Различия во взглядах и проблемы неизбежны в се­мейной жизни. Решение некоторых проблем не вызывает трудно­стей, тогда как решение других затягивается на длительное время и угрожает стабильности семьи. Неэффективное решение проблем часто отмечается в семьях, испытывающих трудности.

2. Коммуникация. Признавая тот факт, что невербальные коммуника­ций трудно измерить, модель оценивает паттерны вербальной ком­муникации в семье по четырем переменным: а) инструментальные коммуникации, б) аффективные, в) открытые или маскированные, г) прямые или косвенные. Инструментальные коммуникации отра­ жают способность семьи решать повседневные проблемы. Напри­ мер, всем! понятно, кто будет встречать детей после школы. Аффек­тивные коммуникации — это способность к выражению эмоций. Маскированные коммуникации, в противоположность открытым, искажают процесс обмена информацией. Члены семьи обычно не уверены, в чем заключался смысл послания «на самом деле». Пря­мые коммуникации — это способность членов семьи открыто об­щаться друг с другом. В семьях с прямой коммуникацией информа­ция сообщается напрямую тому человеку, которому она предназна­чена. Папа не будет говорить маме что-либо для передачи дочери.

3. Роли. Роли определяют обязанности членов семьи. Кто выносит му­сор? Кто проверяет выполнение домашних заданий? К кому члены семьи обращаются за эмоциональной поддержкой? К кому члены семьи обращаются, когда необходимо принять решение?

4. Аффективная реактивность. Эмоциональные реакции варьируют на диапазоне от гнева, с одной стороны, до проявления нежных чувств, с другой. Семьи, испытывающие трудности, могут быть ограниче­ны в эмоциональных проявлениях. Для некоторых семей гнев выра­жать легче, чем нежность. В других семьях гнев — запрещенная эмо­ция, которая никогда не выражается и держится в себе.

5. Аффективная вовлеченность. Эмоциональная вовлеченность — это больше чем просто способы реагирования членов семьи друг на дру­га. Это степень проявления интереса к личности и увлечениям друг друга. Это ценность, придаваемая семейному времени, а также ин­дивидуальной деятельности вне семьи.

6. Контроль поведения. Поведенческий контроль специально оценива­ется в трех видах ситуаций: а) физически опасных ситуациях; б) си­туациях, которые связаны с удовлетворением и выражением психо­биологических потребностей или позывов; в) ситуациях, затрагива­ющих интерперсональное социализирующее поведение. В общем смысле контроль поведения связан со стандартами или нормами приемлемого поведения, которые устанавливаются и поддержива­ются в семье.

Семейный подход МакМастера (McMas-ter Approach to Families) —модель се­мейного функционирования, обоснован­ная данными исследований и клиничес­кой практикой. Модель позволяет оце­нить семьи по ряду параметров и пред­назначена для проведения оценки и вме­шательства.

Нарушение по одному или более из перечисленных параметров счи­тается дисфункциональным транзактным паттерном. Это считается защитными реакциями, снижающими уровень тревоги в семье, однако — в ущерб общему функционированию. На­пример, поскольку открытое выражение гнева угрожает семье, гнев маскируется и выражается опосредованно через пас­сивно-агрессивное поведение. Маль­чик-подросток в семье такого типа «за­бывает» вовремя выносить мусор, пре­красно зная, что доминирующий отец придет в ярость, когда увидит переполненное ведро, все еще стоящее на пороге. В другом случае отец разрешает дочери-подростку пойти на кон­церт тайком от жены, зная, что последняя была бы категорически против. В отличие от модели Биверса, модель МакМастера не идентифицирует специфические семейные паттерны, продуцирующие специфическую па­тологию. Вместо этого модель МакМастера предполагает, что дисфункцио­нальные транзактные паттерны связаны с различными нарушениями в се­мье и для улучшения семейного функционирования необходимо изменить эти паттерны. Так же, как и циркумплексная модель, подход МакМастера допускает, что некоторые паттерны общения являются дисфункциональны­ми для одной семьи и адаптивными для другой. Без указания на прямую связь с уровнем функционирования модель МакМастера отмечает живучесть этнических семейных паттернов. Таким образом, не существует единых дис­функциональных паттернов, характерных для всех семей. Для конкретной семьи вариации семейных паттернов по шести перечисленным параметрам могут быть адаптивными или дезадаптивными.

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СЕМЬИ

В отличие от двух предыдущих моделей — циркумплексной и Биверса, мо­дель МакМастера легла в основу четко структурированного, многоплано­вого системно-ориентированного подхода, который называется проблем­но-ориентированной системной психотерапией семьи (Problem Centered Systems Therapy of the Family — PCSTF) (Epstein et al., 1990). PCS FT — это краткосрочная, не требующая больших материальных затрат модель, кото­рая делает акцент на сотрудничестве между семьей и психотерапевтом по­средством открытых, прямых коммуникаций. Работая в рамках этой моде­ли, психотерапевт опирается на сильные стороны семьи и сосредоточива­ется на изменениях поведения, необходимых для решения создавшихся проблем. При этом психотерапевт полагает, что семья несет ответственность за изменения.

PCSTF разделяет психотерапевтический процесс на четыре основные стадии: 1) оценка; 2) заключение контракта; 3) вмешательство; 4) заверше­ние. Каждая стадия подразделяется на подстадии, имеющие специфические задачи. Например, на стадии оценки психотерапевт устанавливает откры­тые отношения сотрудничества, выявляет актуальные проблемы, сортирует их по значимости и начинает строить гипотезы относительно того, как свя­заны эти проблемы между собой.

Психотерапевт, использующий PCSTF, действует строго в соответствии со структурой подхода. На стадии заключения контракта психотерапевт и семья подготавливают и подписывают письменный контракт, который опи­сывает взаимные экспектации, цели и обязательства, связанные с терапи­ей. Контракт выступает в качестве программы вмешательства на третьей стадии терапии, в соответствии с которой специалист пытается изменить поведение членов семьи, используя домашние задания. Семья выполняет или, по крайней мере, пытается выполнять задания в промежутках между сессиями. Терапевтические сессии предназначены для того, чтобы оценить успех или проанализировать неудачи при выполнении заданий. В целом за­дача терапии заключается в достижении когнитивных и поведенческих из­менений, которые повышают способность семьи успешно решать свои про­блемы.

РЕЗЮМЕ

Модель МакМастера является комплексным подходом для проведения оцен­ки и вмешательства. Она включает в себя шкалы самоотчета и клинической оценки, а также описание структурированного интервью для проведения оценки. Принципы осуществления терапевтического вмешательства выте­кают непосредственно из обследования семейного функционирования по таким аспектам, как решение проблем, коммуникация, роли, аффективная реактивность и контроль поведения. Хотя модель идентифицирует клини­ческие паттерны, в ней мало говорится о нормальном или оптимальном функционировании.

МакМастер (Miller et al., 2000) не приводит данных исследований ре­зультатов терапии с использованием его модели, как это делает Биверс (Hampton & Beavers, 1996a, 1996b). Разумно предположить, что модель боль-. ше всего подходит клиницистам, которые предпочитают четко структури­рованные подходы, а также семьям, способным выполнять обязательства и довести до конца курс терапии.

И наконец, модель МакМастера также имеет оценочные шкалы для проведения исследований и использования в клинической практике:

• Схема оценки семьи (FAD) (Epstein etal., 1983).

Это самоотчет для измерения индивидуальных перцепций по шести параметрам модели МакМастера. Опросник могут заполнить все члены семьи в возрасте старше 12 лет, затратив около 20 минут.

• Клиническая рейтинговая шкала МакМастера (MCRS) (Miller et al., 1994).

Шкала предназначена для исследователей и клиницистов. Предпо­лагает семибалльную оценку (1 балл — наименее эффективное или нарушенное функционирование; 7 баллов — наиболее эффективное или здоровое функционирование) по шести параметрам модели МакМастера.

• Структурированное интервью МакМастера для семейного функцио­нирования (McSiff) (Bishopetal., 1980).

Комбинация FAD и MCRS позволяет Сопоставить самооценку се­мьи и оценку специалиста. Однако и FAD, и MCRS предполагают получение отдельной оценки по каждому параметру. Структуриро­ванное интервью МакМастера предназначено для уточнения конк­ретных областей в пределах каждого параметра для дальнейшей диф­ференциации семейных паттернов.

КАКАЯ МОДЕЛЬ ЛУЧШЕ?

Есть ли разница между моделями? Какая модель больше подходит для ис­пользования в клинической практике? Можно ли сказать, что одна модель более эффективна по сравнению с другими? Чтобы ответить на этот вопрос Драмм, Карр и Фитцжеральд (Drumm, Carr & Fitzgerald, 2000) сравнили шкалы клинической оценки циркумплексной модели, моделей Биверса и МакМастера по критерию их способности проводить различия между семь­ями, нуждающимися в терапии, и семьями, которым терапия не требуется. Видеозаписи стандартного интервью с 60 семьями оценивались потрем кли­ническим шкалам. Семьи не были знакомы с экспертами, проводящими оценку. Выборка включала 20 семей, воспитывающих ребенка с эмоциональ­ным нарушением, 20 семей с ребенком, страдающим смешанным эмоцио­нальным и поведенческим расстройством, и контрольную группу, которую составили 20 семей с детьми, не имеющими серьезного клинического диагноза.

Результаты исследования указали на сильные стороны и ограничения каждой модели. Шкала клинической оценки Биверса наиболее эффектив­но идентифицировала семьи, воспитывающие детей с эмоциональными проблемами (65% семей по шкале Биверса, 60% семей по шкале МакМасте­ра и 55% по шкале циркумплексной модели). Шкала МакМастера наиболее успешно классифицировала семьи, воспитывающие детей со смешанными эмоциональными и поведенческими нарушениями (90% семей по шкале МакМастера, 80% семей по шкале Биверса и 70% по шкале циркумплекс­ной модели). Точность классификации субъектов без клинических прояв­лений была одинаковой у всех моделей (90% семей по шкалам Биверса и циркумплексной модели, 85% семей по шкале клинической оценки Мак-Мастера).

Каждая шкала клинической оценки отличалась своими недостатками. Параметр центростремительность/центробежность модели Биверса не по­влиял существенным образом на способность шкалы проводить различия между семьями трех типов. Более эффективным показателем семейного функционирования был параметр компетентности. Шкала МакМастера лучше всего идентифицировала семьи с клиническим диагнозом, но не­сколько хуже по сравнению с другими двумя шкалами классифицировала семьи со здоровыми детьми. И наконец, шкала клинической оценки цир­кумплексной модели успешно идентифицировала семьи со здоровыми деть­ми, но была менее эффективной при классификации семей, воспитываю- _ щих детей с эмоциональными нарушениями или детей со смешанными эмо­циональными и поведенческими расстройствами.

Драмм и его коллеги (Drumm, Carr& Fitzgerald, 2000) пришли к выводу, что все шкалы полезны для использования в клинической практике. При комбинированном использовании шкалы можно рассматривать в качестве надежного диагностического инструмента. Кроме того, шкалы позволяют оценить результаты терапии и измерить терапевтический прогресс.

Рекомендации по оценке

Хотя читатель, возможно, пожелает использовать в своей практике одну из перечисленных моделей, следующие разделы этой главы посвящены воп­росу интеграции трех моделей и обсуждению принципов проведения оцен­ки, которые будут полезны начинающим семейным психотерапевтам (табл. 4.1 в конце главы).

ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНЫЕ ГРАНИЦЫ

Семьи состоят из отдельных индивидов, которые связаны семейными уза­ми. Каждая семья, устанавливая интерперсональные границы, определяет для себя с точки зрения динамического напряжения между удовлетворени­ем личных потребностей и семейных нужд, что это значит — быть членом семьи.

Центростремительные, глубоко смешанные ставят потребности семьи выше индивидуальных. В кризисные периоды члены семьи обращаются за поддержкой друг к другу. Лояльности требуют или принуждают к ней через чувство вины. Интерперсональные границы размыты. Например, родители могут переживать достижения своих детей как свои собственные. Индиви­дуальные потребности приносятся в жертву семейной группе, так же как на - принятие личных решений всегда оказывают влияние семейные экспекта-ции. И наконец, хотя семья удовлетворяет потребность в принадлежности к группе и зависимости, каждый ее член лишен права на независимость, по­скольку проявление индивидуальности в этих семьях представляет угрозу.

Разобщенные семьи центробежного типа ставят индивидуальные потреб­ности выше семейных. Каждый член семьи стремится удовлетворить свои потребности и нужды за пределами семьи. Близкие отношения чаще всего устанавливаются с людьми, не принадлежащими к семье. Интерперсональ­ные границы непроницаемы. Близость вызывает в этих семьях страх, по­скольку история отношений переполнена отвержением и тревогой. Семья избегает проводить время вместе и даже когда все члены семьи дома, они чаще всего не общаются друг с другом. Семья только называется семьей. И наконец, хотя непроницаемость межличностных границ способствует по­явлению чувства независимости, каждый член семьи почти не испытывает ощущения принадлежности к группе.

Ко времени обращения к психотерапевту семья Мартинов относилась к центробежному, разобщенному типу. Синди не хотела быть частью «друж­ной семейки». Она активно сопротивлялась попыткам привлечь ее к семей­ным делам и стремилась удовлетворить потребности за пределами семьи. Хотя Роберт пытался защитить свою мать, он не хотел принимать участие в семейных ссорах. Для 17-летнего юноши было интересней проводить вре­мя с друзьями, чем в семье. Отношения мистера и миссис Мартин станови­лись все менее нежными и заботливыми, и конфронтация между ними нарастала. Они начали избегать друг друга, опасаясь, что общение может за­кончиться конфликтом.

СТАБИЛЬНОСТЬ И ИЗМЕНЕНИЕ

Семьи — это живой организм, который приспосабливается к окружающе­му миру. Хотя системы стремятся к гомеостазу, изменения — неизбежная часть жизни. Иногда семья вынуждена меняться. Например, болезнь может вынудить семью поменять структуру. Если один из родителей заболевает и не может выполнять свои обязанности, другие члены семьи должны взять на себя выполнение некоторых или большинства обязанностей болеющего. Аналогичным образом, развод радикально меняет структуру семьи; ее чле­ны вынуждены создать новую структуру, чтобы семья могла выжить.

Иногда семью вынуждают измениться внешние стрессоры. Смена мес­та жительства разрывает привычные связи с окружением и побуждает со­здать новую структуру поддержки в новых условиях. Безработица и финан­совые затруднения также заставляют семью меняться. Ограниченность в деньгах не позволяет вести прежний образ жизни, и семья вынуждена по-другому расставлять приоритеты.

По мере того как дети и родители становятся старше, все семьи сталки­ваются с трудностями, сопровождающими стадии развития. С момента по­ступления в детский сад и на протяжении обучения в школе родители долж­ны постепенно предоставлять детям все больше свободы, чтобы те могли найти свое место в окружающем мире. Некоторые семьи отрицают или иг­норируют возрастные изменения детей. Дети всегда остаются детьми, вне зависимости от того, сколько им лет — 5, 10, 15, 20 или 25. Другие семьи испытывают перенапряжение в связи с необходимостью меняться. Родите­ли настолько непоследовательны в методах воспитания, что выпускают из рук бразды правления, и всем заправляют дети. В этих семьях ребенок лю­бого возраста вскоре понимает, что если устроить скандал, то можно насто­ять на своем.

Поддержание стабильности и в то же время приспособление к измене­ниям становится постоянным испытанием для семьи. Семьи с высокой ком­петентностью и гибкостью успешно поддерживают целостность системы, и в то же время вносят необходимые изменения в структуру для того, чтобы соответствовать внутренним и внешним требованиям. В этих семьях роди­тельская субсистема отличается стабильностью и эффективно управляет процессом принятия решений. Хотя родители считают себя властными фи­гурами, они выслушивают и уважают каждого члена семьи. Более того, се­мья с готовностью обращается к семейным отношениям и при необходимо­сти меняет их.

Существует два типа «несгибаемых» семей с низкой компетентностью: ригидные семьи с низкой компетентностью и хаотичные семьи с низкой компетентностью. Ригидные семьи с низкой компетентностью отрицают не­обходимость меняться или сопротивляются ей. Они решают возникающие проблемы старыми методами с низкой эффективностью. Например, хотя наказания возымели незначительное влияние на бунтарское поведение под­ростка, родители в этих семьях, вместо того чтобы задуматься над тем, что необходимо для изменений, делают наказания еще более строгими. В ситу­аций усугубляющегося конфликта родители налагают все больше ограни­чений, а подросток все более выходит из-под контроля. Хаотичные семьи с низкой компетентностью перегружены постоянными изменениями. При отсутствии стабильности родители не могут быть последовательны в своих методах воспитания. Неэффективные навыки принятия решений приводят к одному кризису за другим.

Вместо того чтобы попытаться изменить семейные паттерны, ригид­ные или хаотичные семьи с низким уровнем компетентности обвиняют в конфликтах одного или нескольких своих членов. Со временем обвинения приводят к появлению паттерна «козла отпущения». Эти семьи стараются убедить психотерапевта, что все было бы хорошо, если бы «козел отпуще­ния» изменился. Они надеются, что психотерапевт будет придерживаться такого же мнения и работать с проблемным членом семьи.

Мартины только начали строить фундамент новой комбинированной семьи, когда обрушился ураган по имени Синди. Ко времени обращения к психотерапевту в семье Мартинов отсутствовало ощущение стабильности. Миссис Мартин старалась приблизить к себе детей и воспитывать их так, как она привыкла. Мистер Мартин не знал, как воспитывать Синди. К со­жалению, общение мистера Мартина с женой начало сводиться к тому, что миссис Мартин стала советовать мужу, что он должен делать. Мистер Мар­тин боялся спорить с женой, но в душе не соглашался с ее подходом к вос­питанию детей, который считал авторитарным. Паттерн «козла отпущения» был результатом невысказанного страха мистера и миссис Мартин, связан­ного с тем, что их брак оказался ужасной ошибкой. Супругам было легче обвинять Синди — хотя, по правде говоря, она прекрасно вооружила их против себя, — чем обратиться к вопросу о различиях между собой.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ НАСТРОЙ

На первом интервью специалист начинает чувствовать эмоциональный на­строй семьи. Сдерживают ли себя члены семьи, когда говорят? Смотрят ли они друг на друга перед тем, как что-либо сказать, или чаще обращаются к психотерапевту и не смотрят на других? Какое настроение у семьи — весе­лое или убийственно серьезное? Охвачена ли семья горем? Эмоциональный настрой семьи лучше всего оценивать по двум параметрам: оптимизм-пес­симизм и выражение тепла и заботы на одном полюсе и выражение гнева и негативных эмоций— на другом.

Оптимистично настроенные семьи хотя и говорят о своих проблемах, сообщают о них бодрым тоном. Члены семьи проявляют активность во вза­имодействии с психотерапевтом и могут свободно высказываться. В резуль­тате оптимистичного настроя общение с такими семьями на первом интер­вью не вызывает трудностей. Несмотря на то что эти семьи обращаются к психотерапевту, так как не могут самостоятельно справиться с проблемой, они не потеряли веры в свою способность преодолеть возникшие трудно­сти. Они открыто выражают беспокойство друг о друге и стремятся сделать семейную жизнь лучше.

Пессимистично настроенные семьи переполнены такими чувствами, как обида, гнев и депрессия. Неразрешенные конфликты, тянущиеся годами, истощили способность семьи справляться со стрессом. Создается впечат­ление, что каждый конфликт подрывает силы семьи и делает ее беспомощ­ной при столкновении со следующей проблемой. Первое интервью с таки­ми семьями, кажется, длится вечно. Иногда высказывается только один член семьи — ее представитель, который, как правило, бывает инициатором об­ращения к психотерапевту. К сожалению, он обычно начинает интервью с перечисления проблем, которые появились в семье по вине одного из ее членов. Пока представитель перечисляет проблемы, другие ее члены молча слушают, не желая привлекать к себе внимание. Даже когда психотерапевт настаивает на том, чтобы и остальные высказались, они реагируют одно­сложно: «да», «нет», «может быть» или «я не знаю».

На первом интервью или в течение первых нескольких сессий прояв­ляется характерный для семьи спектр эмоций. Относятся ли члены семьи друг к другу сердечно или в их интеракциях присутствует холодная сдер­жанность? Могут ли члены семьи игриво относиться друг к другу или все они убийственно серьезны? Легко ли вызвать улыбку и смех у членов семьи или они продолжают сидеть с каменным выражением на лицах? Проявле­ние душевного тепла и способность смеяться указывает на силу и гибкость семьи. Неспособность смеяться и проявлять заботу друг о друге может быть вершиной айсберга, в основании которого лежит гнев и негодование.

Сердечность, забота и способность смеяться находятся на одном по­люсе континуума эмоциональной экспрессии. На другом пребывает спо­собность семьи выражать негативные эмоции, такие как гнев. Одно из ос­новных положений этой книги заключается в том, что в семейной жизни индивидуальные предпочтения соотносятся с потребностями семьи. Поэто­му неизбежно появление конфликта, который сам по себе не является чем-то плохим или хорошим. В действительности большое значение имеет спо­собность семьи справляться с конфликтом, в особенности с гневными эмо­циями.

Например, одна семья легко выражает сердечность, но вытесняет гнев. Родители, подавляющие гнев в своих отношениях, быстро обучают детей, что гнев —*• это табуированное чувство. Поскольку проявление гнева запре­щено в этих семьях, ее члены учатся проглатывать свои чувства или даже не понимать, что сердятся. Поскольку конфликт может высвободить гневные чувства, его избегают любой ценой. В результате при отсутствии открытых конфликтов решение проблемы невозможно.

Другой семье трудно выражать сердечность, но ей слишком хорошо зна­ком гнев. В такой семье гнев без труда выражается, но никто не заботится о смягчении его последствий. Однако сам факт возможности выразить гнев не означает, что семья хорошо справляется с этим чувством. Иногда конф­ликт возжигает настоящий гневный фейерверк. Буря гнева может разразить­ся между двумя или несколькими членами семьи и продолжаться до тех пор, пока все участники конфликта не устанут и не разойдутся по разным углам зализывать раны. К сожалению, эффективное устранение причины гнев­ных вспышек невозможно в этих семьях, поскольку эмоциональная не­устойчивость негативно влияет на навыки решения проблем.

Что касается семьи Мартинов, то отсутствие истории длительных от­ношений между мистером Мартином и Синди, с одной стороны, и миссис Мартин, Карен, Роберт и Синди, с другой стороны, ограничило проявле­ние теплых чувств и способствовало созданию напряженной атмосферы. Теплые отношения и умение реагировать с юмором формируются постепен­но, сочетая элементы заботы, принятия и чувства того, что хотя даже в дан­ный момент мы испытываем гнев, все же мы любим друг друга. Когда в от­ношениях присутствует любовь, ситуации затяжного конфликта отмечают­ся редко. Если двое людей, отношения которых наполнены любовью, причиняют друг другу боль, то после того как спадет напряжение, они нахо­дят способы принести извинения и загладить вину. Семья Мартинов была слишком молодой, чтобы ее членов начали связывать узы любви. Мистер и миссис Мартин действительно любили друг друга, но это была любовь, ко­торая до появления Синди не ведала испытаний.

ЛИДЕРСТВО

Распределение власти в семье зависит от способности родителей руково­дить. Дети должны участвовать в обсуждении правил, но в итоге именно родители следят за их выполнением. Родителям же принадлежит оконча­тельное решение относительно того, какие нормы поведения будут приня­ты. Хотя иногда возможны исключения из правил, в целом дети знают, где проходит допустимая граница. Поскольку родители четко сообщают о сво­их экспектациях, дети и подростки в этих семьях редко нарушают установ­ленные правила и осознают последствия нарушений родительских требо­ваний.

Лидерство можно представить простирающимся от авторитарного до попустительского. Авторитарное лидерство не допускает возражений и же­стко навязывает правила. К сожалению, правила устанавливаются в одно­стороннем порядке (обычно самым влиятельным членом семьи), без учета индивидуальных потребностей или возрастных изменений. В семьях с ав­торитарным стилем руководства дети не слушаются взрослых или отлича­ются хулиганским поведением. Например, в своих поступках по отноше­нию к одноклассникам дети могут копировать авторитарного отца. В под­ростковом возрасте авторитарный стиль руководства способствует формированию пассивно-агрессивного или бунтарского поведения. Под­ростки выражают протест против гнета тирании.

Семьи с попустительским стилем лидерства не способны установить правила поведения и обеспечить их выполнение. Дети и подростки в этих семьях знают, что для получения желаемого нужно просто продолжать спо­рить. Даже если родители что-либо запрещают, можно делать то, что хочет­ся, поскольку это останется безнаказанным. В худшем случае родители сде­лают выговор, и этим все ограничится.

Попустительский стиль руководства может быть следствием дисфунк­циональной родительской субсистемы. Скрытый конфликт между родите­лями снижает их способность к эффективному управлению. Вместо того чтобы оказывать поддержку, каждый из родителей явно или косвенно под­рывает авторитет другого. Дети вскоре начинают понимать, что даже если один родитель говорит «нет», Другой скажет «да». Попустительский стиль руководства порой является следствием желания родителей быть друзьями со своими детьми или сделать их счастливыми. В обоих случаях родители отказываются быть лидерами, и их решения в большей степени обусловле­ны настроением и реакциями детей, а не тем, что разумно и полезно.

Попустительский стиль руководства может быть характерен для роди­тельской субсистемы, которая перегружена стрессами. Серьезное заболева­ние одного из членов семьи препятствует установлению эффективного ли­дерства. Родители меньше внимания уделяют семье, поскольку материаль­ные затраты заставляют их больше работать или совмещать несколько работ, чтобы удовлетворить насущные потребности. И наконец, родителя-одиноч­ку изматывает одно лишь старание сохранять порядок и управляться со всем.

Попустительский стиль руководства мистера Мартина вступал в про­тиворечие с авторитарным стилем миссис Мартин, что приводило к семей­ному конфликту. Как мистер Мартин, так и миссис Мартин считали свой стиль руководства наиболее эффективным для семьи и активно пытались убедить психотерапевта в правильности своего подхода. Психотерапевту нужно быть осторожным и не стоит одобрять или осуждать тот или иной стиль. Для того чтобы семья выжила, родителям придется выбрать общий, компромиссный стиль руководства, который включал бы самые лучшие сто­роны обоих подходов.

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ И ПРЕОДОЛЕНИЕ КОНФЛИКТА

Процесс эффективного решения проблем включает способность семьи иден­тифицировать проблему, предложить способы выхода из затруднительного положения и осуществить изменения. В этом процессе участвуют все чле­ны семьи, поскольку должно учитываться мнение каждого. Проблемы счи­таются неизбежным следствием семейной жизни, и их появление не угро­жает структуре семьи. Хотя обсуждение проблем носит открытый характер, в конечном счете направление действий определяется родителями.

В семье могут существовать неразрешимые проблемы. Например, чле­ны семьи могут смириться с разногласиями по важным вопросам. Так, жена, не испытывая симпатии к родителям супруга, принимает участие в вече­ринках, которые устраивает расширенная семья, поскольку знает, насколь­ко это важно для мужа. Хотя муж хотел бы, чтобы его жена была в более близких отношениях с его родительской семьей, он не настаивает на этом и не обвиняет супругу.

Процесс преодоления конфликта отличается от решения проблемы тем, что содержит эмоциональный компонент. Некоторые семьи без труда ре­шают повседневные,проблемы, такие как распределение обязанностей по дому. Эти семьи ведут мирное сосуществование до тех пор, пока не возник­нут сильные негативные эмоции — гнев, ревность, боль или обида. Подоб­ные эмоции проверяют семью на прочность. В некоторых семьях негатив­ные эмоции выходят из-под контроля, тогда как в других гнев вытесняется любой ценой.

В процессе преодоления конфликта семьи вынуждены признать нали­чие негативных чувств. Признавая этот факт, семьи выражают негативные чувства в открытом и честном диалоге. В этих семьях конфликт считается не угрозой, а сигналом о том, что что-то или кто-то нуждается во внимании.

То, как родители решают трудности в отношениях друг с другом, часто служит моделью для всей семьи. Если родители решают трудности конст­руктивно, они подают пример эффективного способа преодоления конф­ликтов. Если они подавляют конфликт, то тем самым сообщают о том, что негативные эмоции нужно держать при себе. В любом случае дети перени­мают стиль преодоления конфликтов, принятый в семье.

Мистер и миссис Мартин не ожидали появления проблем в комбини­рованной семье. Они не обладали необходимыми навыками идентифика­ции проблем, не говоря уже об их решении. Появление Синди выявило не­умение супругов решать проблемы. Ко времени обращения к психотерапевту в семье сформировался паттерн «козла отпущения» и взаимных обвинений. К сожалению, комбинированная семья не успела сформировать отношения взаимной заботы и уважения и оказалась втянутой в водоворот негативных эмоций, которые представляли серьезную угрозу.

КОММУНИКАЦИЯ

Коммуникации — это клей, который скрепляет семью и позволяет адапти­роваться к внутренним и внешним стрессорам. При недостаточном разви­тии основных навыков коммуникации, таких как выслушивание, саморас­крытие и прозрачность, очень трудно установить правила поведения, ува­жать индивидуальное мнение, поддерживать беседы, эффективно решать проблемы и преодолевать конфликты.

Семьи, испытывающие трудности, обычно отличаются низким разви­тием коммуникативных навыков. Члены семьи не обращаются друг к другу напрямую, а в разговоре постоянно перебивают собеседника и не дослуши­вают его до конца. В этих семьях один человек говорит за другого или счи­тает себя в курсе того, что собираются сказать другие, еще до того, как они это произнесут. Семьи могут хорошо справляться с решением повседнев­ных проблем, но испытывать трудности с выражением позитивных и нега­тивных чувств.

Из^за непродолжительности общения члены семьи Мартинов не име­ли возможности сформировать эффективные паттерны коммуникации. На самом деле семья могла бы со временем сформировать эти паттерны, но добавление Синди вызвало дополнительное напряжение. В условиях вза­имных обвинений члены семьи не были способны выслушивать друг друга. В то же самое время непродолжительность истории общения предоставля­ла возможность психотерапевту помочь членам семьи сформировать необ­ходимые навыки. Это оказалось непростой задачей, ведь психотерапевту не­обходимо было занять активную позицию по моделированию эффективных коммуникаций. Но позитивная сторона этой задачи заключалась в том, что психотерапевту не пришлось преодолевать годами устоявшиеся дисфунк­циональные паттерны коммуникаций.

Резюме

Циркумплексная модель, модель Биверса и подход МакМастера позволяют организовать процесс сбора данных и наблюдений, сформулировать рабочие гипотезы о семейном функционировании, спланировать вмешательство и оценить результаты психотерапии. Каждая модель выступает в качестве пособия по семейной динамике, но, с другой стороны, ставит семью в огра­ниченные рамки. Например, циркумплексная модель сосредоточивается на трех ключевых измерениях: сплоченности, гибкости и коммуникации. Когда психотерапевт использует данную модель, он рассматривает семью сквозь призму этих измерений. Соответственно и поведение членов семьи ограни­чивается их рамками. Таким образом, наряду с тем, что использование мо­дели приносит пользу, например позволяет оценить структуру семьи, тем не менее что-то может оставаться незамеченным, например уникальная се­мейная история.

Хотя модели выступают в качестве формальной структуры для прове­дения обследования, психотерапевт должен более тщательно исследовать уникальные семейные паттерны. Пятая глава посвящена следующему эта­пу оценки, то есть процессу идентификации специфических, уникальных семейных паттернов. Оценка экспрессивного стиля и гибкости семьи, по­строение генограммы, понимание и уважение семейной парадигмы позво­ляют психотерапевту осуществить терапевтическое вмешательство, которое будет соответствовать потребностям конкретной семьи.

Глоссарий

Руководство по диагностике и статистике (DSM) — диагностическая, классификационная система Американской Психиатрической Ас­социации, основанная на медицинской модели индивидуальной патологии.

Циркумплексная модель семейных систем (Circumplex Model of Family Systems) — модель оценки семейного функционирования, обосно­ванная данными исследований и клинической практикой. Включа­ет в себя оценку семьи по следующим параметрам:

• сплоченность (cohesion) — параметр, который оценивает степень эмо­циональной привязанности членов семьи друг к другу;

• коммуникация (communication) — параметр, который оценивает ком­муникативные навыки семьи;

• гибкость (flexibility) — параметр, который оценивает способность се­мьи поддерживать стабильность и в то же время адаптироваться к из­менениям.

Носитель семейного симптома (family symptom carrier) — член семьи, сим­птомы которого отражают наличие дисфункциональных семейных паттернов.

Семейный подход МакМастера (McMaster Approach to Families) — модель оценки и лечения семейного функционирования, обоснованная дан­ными исследований и клинической практикой. Модель позволяет оценить семьи по ряду параметров и предназначена для проведения обследования и вмешательства.

Системная модель семейного функционирования по Биверсу (Beavers Systems Model of Family Functioning) — модель оценки функциониро­вания семьи, обоснованная данными исследований и клинической практикой. Включает оценку семьи по следующим параметрам:

• компетентность семьи (family competence) — способность семьи ме­нять свою структуру для того, чтобы удовлетворять внутренние и внешние потребности;

• семейный стиль (family style) — параметр, оценивающий качество се­мейных интеракций. Стиль коммуникаций варьирует в диапазоне от центростремительных до центробежных.

Центробежный стиль (centrifugal) — описание семьи, члены которой в стрессовых ситуациях сосредоточиваются на общении с окружаю­щими людьми. Отношения с людьми вне семьи важнее семейных отношений.

Центростремительный стиль (centripetal) — описание семьи, члены ко­торой в стрессовых ситуациях сосредоточиваются на общении друг с другом. Семейные отношения важнее отношений за пределами семьи.

ТАБЛИЦА 4.1

РУКОВОДСТВО ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Интерперсональные границы

1.Центростремительные, смешанные границы. Потребности семьи стоят выше индивидуальных потребностей. Члены семьи обладают слабым чувством независимости, поскольку проявление индивидуальности представляет уг­розу.

2.Центробежные, разобщенные границы. Базовые потребности удовлетворя­ются за пределами семьи. Границы позволяют членам семьи держаться на дистанции и избегать близких отношений.

Стабильность и изменения

1.Высокая компетентность, гибкость. Семья способна сохранять целостность своей структуры и в то же время вносить необходимые изменения для того, чтобы соответствовать внутренним или внешним требованиям.

2.Паттерны малой компетентности:

А. Низкая компетентность, ригидные паттерны. Когда необходимо внести изменения, семья сопротивляется им или реагирует отказом. Обычно для решения новых проблем используются старые методы, что не приводит к желаемому результату.

Б. Низкая компетентность, хаотичность. Семья измучена постоянными из­менениями и находится в состоянии непрерывного кризиса. Эффективное лидерство отсутствует.