Ориентация на гибкий, развивающийся кон­такт с пациентом. 7 страница

Серьезным аргументом в этом психологическом выколачивании признаний и самообвинений слу­жит то, что «совершенных людей не бывает». Мысль вообще-то верная, но смотря в каком контексте и для каких целей она применяется. Если вы видите себя в целом хорошим человеком, то у вас «комп­лекс Бога», вы, стало быть, претендуете на божень­ку походить. Это претенциозно! А вы в свое знако­мое окунитесь, в «человеческое, слишком челове­ческое». Признайтесь, что место ваше, как говорят в тюрьме, «у параши».

Стремясь быть справедливой, я хочу отметить, что действительно существует немало людей, кото­рые идеализируют себя (что типично для невротиз­ма) или скрывают тяжелое раздражение под вуа­лью любви и заботы. Но даже им их внутренняя двойственность не должна подаваться в прямоли­нейно-обвинительной форме. Дело ведь вовсе не в том, чтобы выкрутить пациенту руки и вырвать у него фактическое отрицание ценности его собствен­ного «Я» (а отрицание своих позитивных свойств — это самоперечеркивание). Суть состоит в другом: как смягчить позицию человека, вольно или невольно вызывающего конфликты вокруг себя и страдаю­щего от этих конфликтов? Как помочь ему, не раз­рушая ядра собственной личности, без лишних по­терь перестроить свои отношения с окружающими, пересмотрев собственный взгляд на вещи? Жесткое самообвинительство, разочарование в себе никогда и никому еще не помогло. Оно только порождает чувство вины, бороться с которым очень трудно.

Однако следственный пыл нашего лихого пси­хотерапевта заводит его порой совсем далеко. Он начинает видеть «чернуху» и требовать признаний даже там, где никаких негативных моментов и во­все не было. Начинается простое приписывание. Как только кто-то сообщает, что у него проблема, ему советуют заглянуть себе в душу и убедиться, что вся грязь именно там: все плохие, а ты что, лучше? Ишь какой...

Это похоже на другой «терапевтический трюк», когда человеку, который возмущен чьим-то поведе­нием, говорят: «То, что не нравится тебе в других, это твой собственный порок. Твое недовольство дру­гим — зеркало, отражающее твои собственные недо­статки»; или, пользуясь психоаналитическим жар­гоном: «Ты проецируешь свою Тень на других». Что же выходит? Если кому-то не нравится чужая нео­прятность, то это потому, что он сам — грязнуля? А если нет? Жизненные наблюдения показывают, что нерях не любят именно чистоплотные люди.

Конечно, случается, что другие служат отраже­нием наших недостатков, но так бывает далеко не всегда. Подобный подход нельзя делать правилом, безапелляционно распространять на всех, бездумно применять в любых случаях. Порой мы проециру­ем на другого «свою Тень», но чаще просто возму­щаемся реальными чужими недостатками или по­роками. Если у нас вызывает гнев убийца, это вов­се не означает, что каждый втайне лелеет мечту зарезать соседа в ночи.

Но «следователь-садист» действует по принципу: «Заставь дурака Богу молиться, он и лоб расшибет». Он в любом случае применяет свои схемы и получа­ет от это огромное удовольствие. Говоря языком Э. Берна, он играет с пациентами в игру «Пятно». Как бы бедняга-пациент ни крутился, он все равно оказывается запятнан, а психотерапевт самодоволь­но получает свой психологический выигрыш — чув­ство превосходства. Психотерапевт умело манипу­лирует чужим настроением с весьма неблагородной целью личного самоутверждения.

Упоминание о жесткой схематике приводит нас последовательно к еще одному «демоническому ле­карю душ»: к психотерапевту-догматику. Он, быть может, не так уж коварен и садистичен, но, увы, дубоват. Ум его негибок, он хорошо выучил некий целительский канон и соответствующий ему спе­циальный язык, но дальше этого ничего не спосо­бен увидеть. Такой психотерапевт изъясняется с па­циентом на вполне эзотерическом терапевтическом наречии, которого нормальный человек понять не в силах, и пытается любую ситуацию уложить в про­крустово ложе единственно известных ему представ­лений.

— Доктор, у меня по ночам бессонница... и страх высоты.

— Это у вас, батенька, Эдипов комплекс...

— А у меня, доктор, представьте, навязчивое же­лание писать стихи.

— Сублимируетесь, милейший, сублимируетесь...

— А мне три дня сардельки с горчицей снятся.

— Вам, уважаемая, срочно нужен мужчина.

— Доктор, а почему с горчицей?...

Психотерапевт-догматик искренне считает, что все психотерапевтические понятия, которые он при­меняет при разговоре с людьми, это не что иное, как характеристики самой действительности, самого бытия. Говоря философским языком, они имеют для него онтологический статус. Поэтому ни в каких других терминах выражаться нельзя и никакие дру­гие подходы не имеют права на существование. Если у Фрейда сказано «Эдипов комплекс» — значит, это истина в последней инстанции, и сомневаться в его наличии — предательство науки. Комплекс имеется у всех и обладает универсальной объясни­тельной силой. Каждый, кто отрицает методику Фрейда, — шарлатан, а любые теоретические аль­янсы подрывают чистоту метода.

Догматик от психотерапии — не обязательно фрейдист. Это может быть и сторонник Ассаджиоли, и последователь Э. Берна, и адепт гештальттерапии и вообще кто угодно. Важно то, что догма­тик не только страстно отстаивает один-единственный способ видения. Он чаще всего чудовищно вульгаризирует сам этот способ, чем наносит мощ­нейший удар и по пациенту, и по авторитету при­нятого им метода.

Мы уже говорили об этом в предыдущем разде­ле, когда подчеркивали, что установка «Я никому ничего не должен», призванная извлечь индивида из психологического рабства перед окружающими, может при грубом упрощенном подходе превратить, в общем, нормального, хотя и несколько депрессив­ного человека в свирепого эгоцентрика. Можно при­вести и другие примеры.

Так, широко известна методика, представленная, в частности, в книгах М. Литвака и получившая у него название «психологическое айкидо». Суть ее состоит в том, что избегание конфликта происхо­дит за счет тактического отступления, мягкого со­гласия с прозвучавшим обвинением.

— Иван Иванович, вы дурак!

— Да вот, что поделаешь, дурак... (Вместо «Как вы смеете! Сам дурак!»)

«Агрессор» остается с открытым ртом, стычки не возникает.

Однако эта методика, как и другие, требует очень подробного разъяснения с указанием ее возможных пределов, ограничивающих факторов, конкретных ситуаций, даже с объяснением того, сколько раз это можно применить, а когда следует остановиться.

Если такую методику психотерапевт-догматик без всяких пояснений предлагает использовать в ка­честве панацеи, послушные пациенты могут зара­ботать неприятности.

Во-первых, постоянное повторение подобного приема скоро будет однозначно оценено противопо­ложной стороной как издевательство, и все равно вызовет новый всплеск агрессии, еще более мощ­ный, чем предыдущий. Во-вторых, если все время соглашаться, что ты дурак, скоро и сам поверишь в это, а это уже подрыв самоотношения.

Аналогичным образом обстоит дело и с другими полезными психологическими советами. Так, в од­ной переводной американской книге о том, как за­воевывать мужчин, я прочла следующее: «Если вы хотите ненавязчиво познакомиться с мужчиной, за­метьте ему, к примеру, какой у него необычный акцент». Для Соединенных Штатов такой совет, быть может, и хорош, но представьте подобную си­туацию у нас... Реакция мужчины может оказать­ся непредсказуемой.

Именно поэтому дело психотерапевта — быть максимально гибким и конкретным, уметь объяс­нять тонкие нюансы, чего, конечно, не может наш догматик.

Четвертый и последний тип, выделенный здесь нами, это психотерапевт-недоучка. О том, откуда берутся недоучки, мы уже говорили чуть выше. Пси­хотерапевт-недоучка просто-напросто не знает, что делать с пациентом. Поскольку тонкие диалоговые методики или телесные практики ему незнакомы или знакомы весьма смутно, он делает самое про­стое: пичкает пациента таблетками «какие покру­че». Успокоительное? Успокоительное! Антидепрессанты? Антидепрессанты! И побольше, пожалуйста. Пациент, у которого и так в голове полнейшая не­разбериха, от таблеток окончательно тупеет, созна­ние его мутится и спросить за это «с доктора» он оказывается просто не в состоянии.

Другой коронный номер психотерапевта-недоуч­ки — тщательное расковыривание чужого внутрен­него мира, после чего этот внутренний мир остав­ляют как есть — вскрытым и разворошенным. Как в старом анекдоте:

— Папа, я будильник сам разобрал!

— А почему обратно не собрал?

— А лишних деталек много осталось!

Некомпетентный психотерапевт оставляет множе­ство «лишних деталек»: он приводит пациента в смя­тение, вносит сомнения в его душевный мир, но не способен восстановить его целостность, указать пути к обретению бодрости и покоя — как раз того, ради чего люди обращаются к психотерапии. И он делает это не со зла, а по общей малограмотности, хотя внеш­него апломба может быть свыше всякой меры.

Но довольно о демонах от психотерапии! (Мо­жет быть, «демоны» здесь даже слишком пышно. Так, непрезентабельные бесы...) Стоит обратиться к тому, что являет и должен являть собой хороший психотерапевт, тот самый добрый ангел, кото­рый протягивает руку помощи и дает возможность преодолеть и трудности характера, и трудности судьбы.

Начнем с того, что талантливый психотерапевт — такая же ценность и редкость, как по-настоящему талантливый художник или поэт, как одаренный ученый-исследователь или выдающийся организа­тор. Знаменитые западные психотерапевты, такие как К. Юнг, В. Сатир, Э. Берн, К. Хорни, Ф. Перле, А. Лоуэн, М. Эриксон, несомненно, обладают поис­тине даром Божьим, тем особым свойством натуры, которое дает им возможность оказывать благотвор­ное действие уже самим своим присутствием. Это люди, с которыми просто хорошо находиться ря­дом, они вселяют в пациента спокойствие и настро­енность на лучшее. Методики, применяемые ода­ренными психотерапевтами, конечно, играют в их работе свою роль, но не составляют главного. Этим главным и определяющим является «магия личности», прямой контакт. Психотерапевты такого уров­ня могут менять, совершенствовать, упрощать свои методы работы, заимствовать чужие приемы, раз­виваться и меняться, но их благотворное воздей­ствие на чужое сознание неизменно остается мощным. Такое воздействие не может быть симпровизировано любым другим человеком, не может быть скопировано и механически заимствовано. Как всякий талант оно неотъемлемо от данной индивиду­альности, принадлежит ей как атрибут.

Однако у выдающихся, блистательных психоте­рапевтов можно учиться. Можно отслеживать фор­мы и способы их поведения, их систему самоконт­роля и самонастройки на работу, их отношение к пациентам. Чаще всего они возглавляют целые тео­ретические и практические направления, давая воз­можность своим ученикам, читателям и почитате­лям усвоить тот метод, который они выработали, и который ведет к успеху.

Важнейшим достижением в создании эффектив­ных методик, которые могут быть усвоены многи­ми психотерапевтами-специалистами, является вы­работка ряда гуманистических установок, характер­ных для второй половины XX века. Особенно ярко они выражены в таких психотерапевтических направлениях, как проблемно ориентированная пси­хотерапия и процессуальная психотерапия. Назовем некоторые из них.

Ориентация на пациента.

Хороший психотерапевт занят не собственным самоутверждением, а интересами человека, который пришел к нему со своей бедой, поэтому он не ис­пользует директивный стиль и авторитарное давле­ние. Грубость, ёрничество, язвительность, театраль­ный драматизм, так же, как и безразличие, оста­ются за дверями врачебного кабинета.

В то же время добрый психотерапевтический ан­гел при помощи различных психологических при­емов стремится уберечь пациента от избыточной привязанности к постоянной помощи. Он мягко на­поминает, что в результате работы пациент должен «ходить своими ногами», сам справляться с психо­логическими коллизиями, а не находиться в раб­ской зависимости от своего душевного наставника.

«Психотерапия направлена в первую очередь на улучшение способности пациента решать свои про­блемы. Это должно позволить ему стать в конце пси­хотерапии своим собственным психотерапевтом» (Блазер А., Хайм Э., Рингер X., Томмен Н. Проблемноориентированная психотерапия. Интегративный подход. М., 1998. С. 31.).

Еще в начале XX столетия К. Ясперс, психиатр и философ, отметил тот факт, что никакой чело­век, даже психически больной, не может быть про­сто объектом изучения. Классический психоанализ не был принят Ясперсом, который говорил, что Фрейд так же осваивает душу, как Эдисон — мерт­вую природу. При таком подходе остается в тени самое главное — личность пациента. Именно на личность врач наталкивается как на границу или стену. Экзистенция — ядро личности, обладающее свободой, — никогда не может получить объектив­ных, вещных форм. Поэтому психотерапевт спосо­бен лишь вступать в диалог с чужим «Я», не по­знавая в прямом смысле внутренний мир другого, но проясняя его для себя.

Такое прояснение требует исходного равенства, уважения и внимания к тому, кто обратился за по­мощью. У психотерапевта нет никакого заведомого превосходства перед пациентом, он не выступает ни в роли Бога, ни в роли всесильного мага. На его стороне лишь профессионализм, который он дол­жен пустить в ход, чтобы оказать востребованную помощь.

Но если диалог ведут не могучий Учитель и роб­кий Ученик, а партнеры, пациенту должна быть предоставлена инициатива. Он может не только жа­ловаться и повествовать о своих заботах, но и вы­двигать версии собственных проблем: как они воз­никли, каковы механизмы их развертывания, ка­ким образом можно пытаться с ними справиться. Сколь дилетантскими не были бы эти суждения, они позволяют уяснить логику мышления челове­ка и усмотреть ее ведущие моменты. Все это помо­гает психотерапевту предложить пациенту такую стратегию решения проблемы, которая не вызовет у него психологического отторжения и будет при­нята.

Ориентация на гибкий, развивающийся кон­такт с пациентом.

Исходные чувства психотерапевта, с которыми он вступает в лечебный контакт: 1) эмпатия — спо­собность понять чужие чувства и адекватно на них отозваться; 2) установка на сотрудничество.

Кроме того, целый ряд исследователей подчер­кивают, что в начале работы должны присутство­вать личная симпатия (неприятному человеку не хочется помогать), профессиональный интерес, а также чувство, что как профессионал психотерапевт может помочь больному. Если хотя бы один из этих факторов отсутствует, лучше передать пациента другому специалисту, который будет либо более бла­горасположен, либо более любопытен и компетен­тен, нежели вы.

Однако отношения психотерапевта и пациента, порой достаточно длительные, далеко не исчерпы­ваются переживаниями, сопровождающими первую встречу. Как любые человеческие отношения, они развиваются, меняются, наталкиваются на подвод­ные камни и рифы. Они отличаются от обычных «стихийных» отношений лишь тем, что один из об­щающихся — специалист в области психологии и психотерапии, и обладает навыками не только раз­мышления о другом, но и саморефлексии.

Хороший психотерапевт непрерывно отслежива­ет собственное состояние в общении с пациентом. Он должен уметь ювелирно точно корректировать характер складывающегося контакта, направляя его на решение поставленной проблемы. Здесь нужна тонкая интуиция, чуткость, так как следуя схемам, далеко не всегда возможно определить, где можно «отпустить себя» и быть достаточно естественным, следуя за своими эмоциями, а где следует усилить контроль над собой, чтобы ввести общение в нуж­ное русло.

Швейцарский психотерапевт Эми Минделл, пред­ставительница направления процессуальной психо­терапии, называет умение психотерапевта работать; с собственным внутренним миром метанавыками. «И все-таки, почему метанавыки? — пишет она. — Их можно назвать также умениями духа. Пристава ка «мета» подразумевает взгляд со стороны, с помощью которого можно увидеть переживания, чув­ства, овладевающие нами в данный момент. Поэтому термин «метанавыки» относится не столько к чувствам, возникающим во время работы, сколько к осознанию этих чувств. Метанавык предполага­ет, что мы, кроме осведомленности о чувственных позициях, изучаем их и собираем их энергию, при­меняя наши чувства и отношения на пользу клиен­ту. Другими словами, метанавык не просто отно­сится к чувствам и отношениям терапевта, но дела­ет акцент на сознательном использовании их в практике. Это требует от терапевта тщательного ис­следования своих чувств, чтобы заметить и научить­ся управлять различными чувственными качества­ми, возникающими в процессе работы. Теперь он мо­жет с пользой привносить эти чувственные качества в свои терапевтические взаимодействия и отмечать происходящие изменения и обратную связь» (Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. М., 1997. С.30.).

Овладение метанавыками — существеннейшая сторона работы хорошего психотерапевта.

Кроме того, там, где ведущей формой работы с пациентом является диалог, психотерапевт должен:

1. Уметь эмпатически слушать пациента. Это значит, что он сочувствует пациенту, но со­храняет при этом определенную дистанцию, не отож­дествляясь с ним. Психотерапевт весь являет собой внимание, реагируя репликами на рассказ. Перио­дически он перефразирует услышанное, чтобы про­верить, правильно ли он понял рассказчика.

2. Сохранять внутренний покой. Если терапевт будет слишком эмоционален, он не сможет правильно понять своего посетителя и тем более выработать верную тактику беседы. Па­циенты могут быть слезливы, сварливы, истерич­ны или, напротив, заторможены, они могут вести себя демонстративно и агрессивно. Внутренний по­кой позволяет терапевту объективно посмотреть на представленный ему случай, безоценочно описать его для себя, не впадая ни в обвинительный, ни в оправдательно-поощрительный тон.

3. Быть искренним.

Не фальшивить, не кривить душой. Хотя искрен­ность не равна тому, чтобы «резать правду-матку», говорить справедливые, но обидные или оскорби­тельные для пациента вещи. Искренность и прав­дивость терапевта должны соответствовать восточ­ному представлению о том, что правда только тогда является правдой, а не злым наветом, когда она подана в достаточно приятной, приемлемой для слу­шающего форме.

Искренность психотерапевта должна вызывать доверие пациента к нему.