При освещении этих разделов не следует ограничиваться изложением данных литературы, а необходимо выявить возможные этиологические и патогенетические факторы у данного больного (по данным анамнеза и наблюдения в больнице). По возможности, нужно выяснить, какой фактор (факторы) мог явиться причиной заболевания, какие условия способствовали его возникновению, какие патогенетические факторы могли подключиться в дальнейшем.
Всестороннее освещение вопросов этиологии и патогенеза с учетом индивидуальных особенностей их проявлений у данного больного имеет решающее значение для обоснования рационального лечения больного и построения плана вторичных профилактических мероприятий.
ЛЕЧЕНИЕ
Дается подробная характеристика лечебного комплекса, назначенного данному больному; режим, диета (номер лечебного стола и его характеристика); лекарственные средства в виде рецептов с обоснованием их применения с точки зрения механизма действия и обоснования необходимости из назначения данному больному (сначала - этиотропные, затем - патогенетические, и наконец, - симптоматические); физиотерапия; лечебная физкультура; санаторно-курортное лечение; оперативное лечение; диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение. Во всех случаях необходимо решить, какие методы психотерапии (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, внушение в гипнозе) необходимо использовать у данного больного.
При освещении лечения студент должен помнить, что он пишет не реферат, а историю болезни конкретного больного. Поэтому необходимо написать не лечение данного заболевания вообще, а лечение его у конкретного больного с учетом особенностей клинического течения, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. Здесь уместно напомнить, что проведение «индивидуального» лечения, как и постановка «индивидуального диагноза» являются важнейшими элементами воспитания у студента клинического мышления.
ДНЕВНИК
В дневнике отражают динамику течения болезни. Ежедневно отмечают самочувствие больного, жалобы за истекшие сутки, сон, аппетит, физиологические отправления. Из объективных данных отмечают частоту пульса и дыхания, динамику основных объективных изменений со стороны внутренних органов. Наибольшее внимание уделяют описанию состояния тех органов и систем, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе. Если динамических изменений со стороны внутренних органов нет, то последовательно, по дням, описывают состояние легких, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.
В дневнике отражают подготовку больного к различным исследованиям (ультразвуковому исследованию брюшной полости, колоноскопии и т.д.), переносимость лекарственного лечения, физиотерапевтических процедур и диагностических манипуляций. Дается оценка результатам проведенных лабораторно-инструментальных исследований и заключений консультантов, обосновывается необходимость дальнейших специальных исследований, изменений в диагнозе и лечении.
ПРОГНОЗ
Указывается прогноз:
а) для здоровья, т.е. для полного выздоровления. Он основывается на сведениях об исходах при данном заболевании из литературы, а также на степени выраженности наступивших необратимых анатомических изменений у данного больного, степени нарушения функции жизненно важных органов и систем, эффективности проведенного лечения;
б) для жизни на ближайшее и отдаленное будущее (основывается на тех же сведениях). Оценки прогноза для выздоровления и для жизни могут не совпадать. Например, при хроническом холецистите прогноз для выздоровления (без операций) неблагоприятный, в то же время прогноз для жизни на ближайшее и отдаленное будущее, особенно в условиях диспансерного наблюдения, благоприятный;
в) для трудоспособности: указываются предполагаемая длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда и наличие показаний для определения стойкой утраты трудоспособности и направления на МСЭК.
ЭПИКРИЗ
Выписной эпикриз – краткое содержание истории болезни. Он должен отражать все основные сведения о больном. В эпикризе указываются фамилия, инициалы и возраст больного, время пребывания его в клинике, основные жалобы и данные анамнеза, объективные клинические и лабораторно-инструментальные данные, на основании которых поставлен диагноз. Отмечается диагноз основного заболевания и его осложнений, сопутствующих заболеваний. Указывают изменения в диагнозе, если таковые имели место, и осложнения, которые наблюдались во время пребывания в стационаре; проведенное лечение с указанием дозировки важнейших лекарственных препаратов, переносимость лечебных и диагностических манипуляций, эффект от лечения, состояние больного при выписке, восстановление или утрата (временная, постоянная) трудоспособности.
В заключение даются рекомендации больному по режиму труда и быта, диете, трудоустройству, продолжению лечения лекарственными и физическими средствами, санаторно-курортному и оперативному лечению. Указывается на необходимость проведения мероприятий по предупреждению прогрессирования болезни: отказ от курения, злоупотребления алкогольными напитками, ликвидация очаговой инфекции, если она не ликвидирована в условиях стационара, необходимость диспансерного наблюдения с проведением профилактических курсов лечения.
В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше сведений, указывается непосредственная причина смерти больного.
При оформлении посмертного эпикриза иногда возникает необходимость выделить так называемые «конкурирующие», «сочетанные» и «фоновые» заболевания.
«Конкурирующими» называют два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, не связанных между собой по этиологии и патогенезу, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Другими словами, каждое из этих двух заболеваний в равной степени соответствует критериям основного заболевания. Например, рак желудка, осложненный массивным желудочным кровотечением, и инфаркт миокарда.
Под «сочетанными» понимают такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, они приводят к летальному исходу вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, а также из-за невозможности применения эффективных методов лечения, противопоказанных при одном из этих заболеваний или ввиду неблагоприятного влияния лечения одного заболевания на течение другого (например, инфаркт миокарда с наличием тромбоэмболических осложнений и цирроз печени с выраженным нарушением функции печени и варикозно расширенными венами желудка и пищевода, когда применение антикоагулянтов противопоказано).
«Фоновым» называют такое заболевание, которое сыграло важную роль в патогенезе основного заболевания и (или) обусловило особую его тяжесть, а также способствовало возникновению и неблагоприятному течению осложнений (например, сахарный диабет при инфаркте миокарда).
Список использованной литературы
Указать фамилию, инициалы автора, название книги или статьи, место издания (название города), наименование издательства, год издания.
Подпись студента
Заключение и оценка ассистента (доцента), ведущего группу, и его подпись.
