БОЛЬНОГО (ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС)
Наружное обследование
Общий осмотр больного. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома). Возможность контакта с больным. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое конкретно). Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное, «митральное», «почечное», лицо Гиппократа, лицо Корвизора и т.д. Телосложение (конституционный тип телосложения по М.В. Черноруцкому): правильное (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое), неправильное (указать какое именно). Питание: удовлетворительное, хорошее, чрезмерное, пониженное, кахексия (указать рост и массу тела), характер развития подкожной клетчатки: равномерный, неравномерный (указать области с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки). Осанка, походка.
Кожные покровы и видимые слизистые: цвет – физиологический, бледный, цианотичный (указать места наиболее выраженного цианоза), красный, землистый, бронзовый, бледно-розовый, желтушный (с красноватым или темно-зеленым оттенком). Тургор (сохранен, понижен, повышен) и влажность кожи (нормальная, сухая, влажная, степень местной и общей потливости). Наличие на коже сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь), кровоизлияний (петехии, экхимозы и др.), чешуек, струпа, эрозий, трещин, трофических язв, расчесов, рубцов, участков патологической пигментации или депигментации (витилиго) - с указанием локализации; телеангиоэктазий («сосудистые звездочки»), пальмарной эритемы, симптома «красных капелек», «симптома бабочки» на лице, наружных опухолей (папилломы, атеромы, ангиомы, липомы, ксантомы и др.).
Тип оволосения: мужской, женский, развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Ломкость и выпадение волос, поседение, чрезмерное оволосение (у женщин - гирсутизм). Форма ногтей: обычная, в виде «часовых стекол», ложкообразная; ломкость и исчерченность ногтей.
Наличие отеков или пастозности: общие отеки с указанием преимущественной локализации или местные (лицо, веки, поясница, живот, нижние конечности); консистенция отеков (рыхлая, тестоватая, плотная), цвет кожных покровов над отечными тканями (бледные, синюшные) и местная температура над ними (холодные, теплые). Наличие слизистых отеков при микседеме, которые не оставляют ямки после надавливания.
Периферические лимфоузлы. Исследуют все группы лимфоузлов: околоушные, подчелюстные, шейные, затылочные; над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные. Отмечают их величину, форму, консистенцию (мягкие, тестоватые, твердые), характер поверхности (гладкие, бугристые), подвижность лимфоузлов, их спаянность между собой (конгломераты), с кожей и окружающими тканями; болезненность, цвет кожи над увеличенными лимфоузлами; наличие изъязвлений, свищей, рубцов.
Состояние мышц: степень развития мускулатуры (хорошая, умеренная, слабая, атрофия, чрезмерная – отметить какие мышцы атрофированы или гипертрофированы), тонус мышц (сохранен, понижен, повышен, ригидность – где именно), болезненность при пальпации, мышечная сила (динамометрия), наличие судорог, дрожания (тремор).
Состояние костной системы. Пропорциональность развития скелета, наличие деформаций, утолщений, размягчений и искривлений, в частности со стороны позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), болезненности при поколачивании костей (грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника). Форма головы и ее размеры (микро- и макроцефалия, «башенный череп» и т.д.), форма носа («седловидный» нос, дефекты и западения).
Суставы: конфигурация (нормальная, наличие припухлости, утолщения, деформации); объем активных и пассивных движений (указать угол), появление при этом боли и хруста; наличие флюктуации, контрактур и анкилозов; периметр измененных суставов (в см); состояние кожных покровов над суставами; наличие узелков.
Органов дыхания
Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос: свободное, затрудненное (проверить отдельно проходимость через правую и левую ноздрю). Выделения из носа и их характер (серозные, слизистые, гнойные, кровянистые и др.). Участие крыльев носа в акте дыхания. Определение болезненности при перкуссии в области гайморовых и фронтальных придаточных пазух носа. Гортань: охриплость голоса, осмотр и ощупывание гортани
Форма грудной клетки: нормальная или измененная (цилиндрическая, эмфизематозная – бочкообразная – рахитическая, воронкообразная, ладьевидная); симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность их движений в акте дыхания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Указать сторону и место, где наблюдается отставание при движении грудной клетки. Эпигастральный угол – прямой, острый, тупой; положение ключиц и лопаток. Выбухание надключичных пространств (ямок).
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный; частота, глубина и ритм дыхания (ритмичное, аритмичное - Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота).
Одышка: степень выраженности, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Изменение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе на уровне IV ребра спереди и углов лопатки (в норме окружность грудной клетки на вдохе на 8-12 см больше, чем на выдохе).
Пальпация грудной клетки: ригидность, болезненность, отечность в различных участках грудной клетки, определение на ощупь трения плевры, определение голосового дрожания (неизмененное, усиленное, ослабленное, отсутствует с указанием локализации).
Перкуссия легких: сравнительная и топографическая. Сравнительную перкуссию проводят по окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задне-подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Характер перкуторного звука: ясный легочный, притупленный или тупой, коробочный, тимпанический и их сочетания, например притуплено-тимпанический; при этом точно указывают границы участка с измененным перкуторным звуком. При топографической перкуссии определяют высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига (в см), нижнюю границу правого и левого легкого по всем топографическим линиям, (не надо! Указывать только при выпоте) подвижность нижнего края легких (в см) по средне-подмышечной и лопаточной линиям, ширину основания и высоту пространства Траубе.
Аускультация легких. Определяют силу и характер основных дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легкого: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное дыхание и его вариант - амфорическое дыхание, отсутствие основных дыхательных шумов. Побочные дыхательные звуки: сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые) хрипы, крепитация, шум трения плевры. Бронхофония (нормальная, усиленная, ослабленная, отсутствует).
Осмотр мокроты в случае ее отделения: консистенция (жидкая, вязкая, густая), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, стекловидная, кровянистая), цвет, запах, наличие видимых на глаз примесей (слепки фибрина, слизистые спирали, так называемые диттриховские пробки, частицы тканей, загрязнение пищевыми массами).
