Жалобы, анамнез (история настоящего заболевания).
Анамнез жизни.
Объективный статус (настоящее состояние).
6. Предварительный диагноз и его краткое обоснование.
План обследования.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
И консультации специалистов.
Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование.
(основной диагноз, его осложнения, конкурирующие, фоновые, сопутствующие)
Дифференциальный диагноз основного заболевания с возможными заболеваниями применительно к данному случаю
Лечение больного и его обоснование по группе препаратов, направленных для лечения основного заболевания.
Прогноз и рекомендации. (коротко)
Профилактика. (не обязательно)
Дневник курации. (не надо)
Температурный лист. (только у лихорадящих)
Эпикриз. (не обязательно)
Список литературы (если есть)
Справочный материал для ИБ - следует употреблять преимущественно те сведения, которые имеют отношение к д-зу или диф д-зу
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
Вначале отмечаются жалобы, которые указывает сам больной. Больному задаются вопросы: «Что Вас беспокоит?» или «Какие жалобы на здоровье у Вас имеются?». При этом надо дать больному возможность полностью высказаться. После этого следует подробно охарактеризовать каждую из них в том же порядке. Так, при наличии болей в области сердца необходимо выяснить их конкретную локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца и т.д.), характер (сжимающие, жгучие, колющие, тупые), продолжительность (постоянные, периодические – указать по сколько минут, часов, дней), интенсивность (умеренные, сильные, жестокие), иррадиацию, условия возникновения болей (связь с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, приемом и характером пищи, охлаждением, глубоким дыханием, кашлем, изменением положения тела). Необходимо также установить, чем сопровождаются боли (чувством страха смерти, холодным потом, одышкой, кашлем, двигательным беспокойством или, наоборот, – «скованностью тела», изжогой, рвотой и т.д.) и чем снимаются или облегчаются (приемом лекарств – каких; остановкой движения, определенным положением тела – каким и т.д.).
Дополнительный опрос больного
(активное выявление нарушений в субъективном состоянии)
Данный раздел называется также «Расспрос по органам и системам» или «Активное выявление жалоб больного на состояние здоровья». Необходимо задавать вопросы относительно только тех жалоб, которые не были изучены в предыдущем разделе.
Общее состояние. Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость, повышение температуры тела: длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.). Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок). Наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят.
Дыхательная система. Состояние верхних дыхательных путей. Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Выделения из носа: обильные, необильные, характер выделений, запах; носовые кровотечения. Ощущение царапанья и комка в горле, охриплость голоса; затруднение и боли в горле при глотании, иррадиация боли в ухо.
Кашель, его интенсивность, постоянный, периодический или приступообразный, время и условия появления кашля (утром, вечером или ночью, в связи с определенным положением тела, при глубоком вдохе, при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды и т.д.), сухой или с выделением мокроты.
Мокрота: ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), запах, количество ее за сутки. Консистенция мокроты: густая, вязкая, жидкая, желеобразная. Разделяется ли мокрота на слои: характеристика слоев. Как выделяется: равномерными порциями или сразу в большом количестве (полным ртом), в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отделения мокроты от положения тела. Имеется ли кровохарканье или легочное кровотечение (когда появилось, количество, цвет, вид (прожилки крови в мокроте или выделение чистой крови – алой или темной, «ржавой», в виде «малинового желе» или бурых сгустков)).
Одышка: постоянная или приступообразная, в покое или при нагрузке, зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов. Характер одышки – экспираторная, инспираторная, смешанная. После чего одышка уменьшается или проходит: прекращение нагрузки, переход из горизонтального положения в положение сидя, принятие лекарств. При наличии удушья описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье.
Боли в грудной клетке (тупые, острые, ноющие, колющие), их интенсивность, локализация, связь с дыханием, кашлем, изменением положения тела; иррадиация; усиление боли при надавливании на грудную клетку и паравертебральную область, что облегчает боль.
Сердечно-сосудистая система. Ощущение перебоев сердца и сердцебиений: постоянно или приступами, длительность, условия появления – при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении, после курения или приёма каких-либо лекарств; чем сопровождается сердцебиение – одышкой, болями в области сердца, отчего проходят.
Боли в области сердца: характеристика этих болей приведена в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику».
Одышка: характеристика одышки проводится по принципам, описанным в разделе «Дыхательная система».
Отеки: постоянные или периодические, преимущественная локализация – на ногах, на лице, на туловище, распространённые; выраженность отёков, время и условия их появления - к вечеру, по утрам, после длительной ходьбы или интенсивной физической работы, после приема соленой пищи и большого количества жидкости. Сопровождается ли развитие или усиление отёков уменьшением количества выделяемой мочи.
Ощущение пульсации: в каких частях тела, в связи с чем возникает и отчего проходит.
Признаки недостаточности периферического кровообращения: наличие болей в икроножных мышцах при ходьбе (синдром перемежающейся хромоты) и ощущения «мертвого пальца» - отчего возникают и отчего проходят.
Система пищеварения. Аппетит (хороший, пониженный, удовлетворительный, извращенный), наличие отвращения к какой-либо пище, чаще мясной. Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное ощущение голода. Наличие жажды (сколько выпивает жидкости за сутки) и сухости во рту. Отклонения жевательной функции (отсутствие зубов, наличие зубных протезов, неправильный прикус). Наличие неприятного вкуса во рту (горький, кислый, металлический, сладковатый, притупление или отсутствие вкусовых ощущений) и неприятного запаха изо рта.
Глотание, прохождение пищи по пищеводу: не нарушено, болезненное, затрудненное, какая пища – жидкая или твердая – хуже проходит, на каком уровне ощущается остановка пищевого комка.
Диспепсические проявления: тошнота (время появления, связь с приёмом пищи, лекарств и т.д., чем сопровождается), отрыжка (время появления, характер – воздушная (громкая?), съеденной пищей, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц и т.д.), изжога (локализация, связь с характером и временем приёма пищи, положением тела и т.д., отчего проходит или уменьшается), рвота. При характеристике рвоты отметить, возникает она самостоятельно или больной вызывает ее искусственно, время ее появления, возникает она натощак или после приема пищи (через какое время), связь с характером пищи; предшествует ли рвоте тошнота и боли в животе; облегчает ли рвота состояние больного. Характер рвотных масс: килой жидкостью натощак; съеденной пищей (принятой незадолго до рвоты или накануне), наличие в рвотных массах слизи, желчи, свежей крови, бурых сгустков крови или в виде кофейной гущи. Запах рвотных масс: кислый, гнилостный (тухлых яиц), каловый.
Боли в животе: их локализация (эпигастральная область, подреберье, подвздошная область и т.д.) и иррадиация (в спину, в плечо и надплечье, лопатку, в паховую область, крестец, ногу и т.д.), длительность (постоянная или приступообразная – продолжительность?) и характер боли (острая, тупая, ноющая, режущая; в виде нестерпимых жестоких приступов; напоминающая «удар кинжалом»; опоясывающая); ограниченная или разлитая; связь боли с приемом пищи (до еды, после еды – через какой срок?), характером пищи (острой, копченой, жареной, жирной, механически грубой, холодной, горячей, соленой, сладкой и т.д.), объемом пищи, приемом лекарств, физическим напряжением, сотрясением тела, задержкой стула, дефекацией; со временем суток (ночные боли) и временем года (сезонность - преимущественно весной и осенью). Выяснить, не сопровождается ли боль в животе рвотой (характер рвотных масс), общей слабостью, головокружением, потемнением мочи, обесцвеченным стулом, желтушностью склер и кожи. Каково положение больного во время болевого приступа (на спине, на животе, лежа на боку с согнутыми к туловищу ногами или в положении сидя с резко согнутым вперед туловищем). После чего уменьшаются боли: после приема пищи, после рвоты, приема медикаментов, применения тепла или холода, после стула или отхождения газов.
Вздутие живота: равномерное или в отдельных областях, связь по времени с приемом пищи, ее характером, задержкой стула. Что уменьшает вздутие живота.
Характер стула: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после лечебных мероприятий (применения слабительных клизм). Имеются ли запоры (по скольку дней) или понос (сколько раз в сутки, связь с характером пищи) и ложные позывы? Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, лентовидный, кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде рисового отвара, «овечий» кал. Цвет кала: коричневый, черный (дегтеобразный), с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними, появляющейся в начале или в конце акта дефекации), светлый (в виде белой глины), зеленый. Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов (их форма, размер количество) или их фрагментов. Имеются ли зуд в заднем проходе и болезненность при акте дефекации?
Система мочеотделения. Характер мочеиспусканий: частота, болезненность (в начале, во время или в конце мочеиспускания), нарушения мочеотделения (задержка или замедленное выделение мочи тонкой и прерывистой струей или, наоборот, наличие непроизвольного мочеиспускания), суточный объем мочи, в какое время суток наблюдается преимущественное выделение мочи.
Прозрачность и цвет мочи: соломенно-желтый, светлый, темный, цвет пива, цвет «мясных помоев», наличие в моче кровяных сгустков, образовании осадка при стоянии мочи.
Боли в пояснице: их интенсивность, характер (острые, тупые, приступообразные), иррадиация (в живот по ходу мочеточника, в пах и наружные половые органы, в ногу), появление во время болей позывов на мочеиспускание, зависимость болей от положения тела, ходьбы и сотрясения туловища, чем сопровождаются боли и отчего они облегчаются или полностью проходят. Нет ли болей над лобком, их характер.
Опорно-двигательный аппарат. Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях (рёбра, грудина); их постоянство или периодичность, летучесть (миграция болей с одних суставов на другие), интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток (ночные боли). Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов (тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности). Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы (в каких отделах?). Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног.
Эндокринная система. Нарушение роста и телосложения. Изменение массы тела (ожирение – равномерное, неравномерное, локальное – или похудание вплоть до кахексии). Появление изменений со стороны кожи: чрезмерная сухость кожи или чрезмерная потливость, огрубение кожи, обилие угрей, появление багровых полос растяжения, пигментации (распространённой, локальной). Изменения волосяного покрова: отсутствие волос на «привычных» местах, выпадение и ломкость волос, избыточное оволосение (в каких местах). Нарушение полового влечения и других половых функций, импотенция у мужчин; расстройства менструальной функции и бесплодие у женщин.
Нервная система. Выявляют наличие головной боли (чем она вызывается, время появления, ее характер, интенсивность, локализация, продолжительность, периодичность, чем сопровождается – рвотой, головокружением, нарушением ориентации в пространстве, что снимает головную боль), головокружения, обмороков, приливов крови к голове, ощущения внезапного жара (выяснить условия появления этих жалоб и сопутствующие проявления при них), нарушений походки, памяти (преимущественно на настоящее или прошлые события), внимания. Выясняют продолжительность и качество ночного сна: скорость засыпания, глубина сна, наличие сновидений, состояние больного при пробуждении. Настроение больного: спокойное, ровное или неустойчивое, возбужденное, подавленное, наличие повышенной раздражительности и вспыльчивости. Затем выясняют, нет ли жалоб со стороны органов зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания.
