Особенности лечения стенокардии

Лечение данного заболевания включает в себя:

1. Немедикаментозный метод лечения.

2. Лекарственная терапия.

3. Хирургическое вмешательство.

Немедикаментозный метод лечения

1. Больному стенокардией предписывается прием препаратов растительного происхождения. Эти препараты помогают снять симптомы стенокардии.

2. Также обязателен прием витаминов и минералов. Благодаря им, улучшается течение обменных процессов в организме.

3. Рациональное питание: снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо соблюдать баланс между энергозатратами организма и потреблением энергии. Желательно принимать пищу не реже 3-4 раз в день, причем последний – не позже чем за 2-3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов.

4.Небольшие физические нагрузки показаны при стенокардии, при условии, что они не будут приводить к приступам стенокардии. Полезна утренняя гимнастика, комплексы лечебной физкультуры, дозированная ходьба. Тренировки лучше проводить не менее 3 раз в неделю, примерно по 30 мин в день.

5.Снижение уровня психосоциального стресса. Подобная рекомендация сложна для выполнения, многое зависит от мировосприятия больного, его взаимоотношений с родственниками, коллегами. В некоторых случаях незаменима помощь психотерапевта.

Лекарственная терапия

Как правило, всем пациентам выписываются следующие препараты для лечения стенокардии:

1.Бета-блокаторы.

2.Статины.

3.Нитраты.

4. Антагонисты кальция.

5. Ингибиторы АПФ.

6. Антиагреганты.

7.Антикоагулянты.

1. Бета блокаторы. При стенокардии прописываются такие бета-блокаторы, как метопролол и атенолол. Механизм действия: Механизм действия селективных бета-блокаторов заключается в блокировке бета-1-адренорецепторов через установку защиты мышцам сердца от воздействия активизирующих гормонов; неселективные же блокируют бета-2-адренорецепторы,что приводит к развитию побочных эффектов. Снижение частоты сердечных сокращений и снижение систолического давления после приема бета-блокаторов обеспечивает уменьшение энергетических затрат сердца, особенно при физической нагрузке, сокращая потребность сердечной мышцы в кислороде. Кроме того, за счет удлинения диастолы сердечной мышцы увеличивается время поступления крови в коронарные артерии, что положительно влияет на обеспечение кровью миокарда.

Противопоказания:

Абсолютные противопоказания к назначению адреноблокаторов:

· острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок);

· застойная сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка и рефрактерная к стандартной медикаментозной терапии (диуретики, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ);

· бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточности;

· синдром слабости синусового узла (если не имплантирован искусственный водитель ритма);

· атриовентрикулярная блокада II—III степени (если не имплантирован искусственный водитель ритма);

· артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и ниже);

· синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 мин;

· лабильный инсулинзависимый сахарный диабет — такая форма сахарного диабета, которая характеризуется частыми и быстрыми переходами от гипергликемии и кетоацидоза, с одной стороны, к гипогликемии, с другой, несмотря на постоянное количество углеводов в диете и постоянную дозу инсулина в течение суток.

Относительными противопоказаниями к назначению блокаторов являются перемежающаяся хромота и синдром Рейно.

Rp: Tab. Metoprololi 0.1 № 20

DS: по 2 таблетки 2 раза в день

2. Статины. Такими лекарственными средствами являются симвастатин и аторвастатин. Механизм действия статинов связан с подавлением фермента, катализирующего синтез холестерина в клетках печени, а также с рефлекторным увеличением рецепторов к ЛПНП в печени. Таким образом, количество ЛПНП в плазме крови уменьшается. Статины также угнетают всасывание экзогенного холестерина (поступающего с пищей) в кишечнике. Кроме гиполипидемического действия статины оказывают прямое влияние на сосудистую стенку, что проявляется в улучшении функционального состояния эндотелия, уменьшения выраженности воспаления и замедления процессов образования тромбов.

Противопоказания:

· К противопоказаниям относятся нарушения функции печени (гепатит, цирроз) в активной стадии,

· аллергические реакции при предыдущем приеме препаратов.

· Статины нельзя принимать беременным и кормящим женщинам

Rp: Tab. Simvastatini 0.001 № 10

DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером

3. Нитраты. К ним относятся: нитроглицерин, нитронг-форте. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счете, приводит к расслаблению гладкой мышцы. Действие нитратов связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Способствуют перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда.

Противопоказания:

· абсолютные противопоказания: артериальная гипотония (АД менее 90/60 мм рт.ст.), гиповолемия, шок, тампонада сердца, инфаркт миокарда правого желудочка, левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения, гиперчувствительность к нитратам;

· относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, митральный стеноз, склонность к ортостатической артериальной гипотонии, закрытоугольная глаукома;

RP: TAB NITROGLYCERINI 0,0005 № 10

D.S. ПО 1 ТАБЛ. ПРИ БОЛЯХ В СЕРДЦЕ ПОД ЯЗЫК

4. Антагонисты кальция. К препаратам данной группы относятся: верапамил, нифедипин, дилтиазем. Механизм действия: Блокируют кальциевые каналы, тормозят трансмембранное поступление ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры артериальных сосудов и кардиомиоцитов. Расширяют периферические, в основном артериальные, сосуды, в т.ч. коронарные, понижают АД, уменьшают ОПСС и постнагрузку на сердце. Увеличивают коронарный кровоток, уменьшают силу сердечных сокращений, работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Угнетают агрегацию тромбоцитов, обладают антиатерогенными свойствами (особенно при длительном применении), улучшают постстенотическую циркуляцию при атеросклерозе. Увеличивают выведение натрия и воды.

Противопоказания:

— выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);

— коллапс;

— кардиогенный шок;

— нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала);

— выраженный аортальный стеноз;

— непереносимость лактозы, дефицит лактазы или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы;

— беременность;

— период лактации;

Rp: Tab. Verapamili 0.04 № 10

DS: По 1 таблетке 3 раза в день

5. Ингибиторы АПФ - Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих ПГ. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ является:

1. беременность (тератогенный эффект),

2. кормление грудью,

3. митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии),

4. чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД),

5. выраженные нарушения функций почек,

6. азотемия,

7. стеноз почечной артерии единственной почки,

8. гиперкалиемия,

9. бронхообструктивные заболевания

Rp: Tab. Enalaprili 0.01 № 20

DS: По 1 таблетке 2 раза в день.

6.Антиагреганты.

Механизм действия:

Ацетилсалициловая кислота

Это вещество подавляет активность циклооксигеназы – фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана. Последний является значимым фактором агрегации (склеивания) тромбоцитов.

Дипиридамол подавляет синтез тромбоксана А2, увеличивает содержание в тромбоцитах циклического аденозинмонофосфата, обладающего антиагрегантным эффектом. Одновременно он расширяет коронарные сосуды.

Тиклопидин, в отличие от ацетилсалициловой кислоты, не влияет на активность циклооксигеназы. Он блокирует активность тромбоцитарных рецепторов, отвечающих за связывание тромбоцитов с фибриногеном и фибрином, в результате чего значительно уменьшается интенсивность тромбообразования. Антиагрегантный эффект наступает позднее, чем после приема ацетилсалициловой кислоты, но он более выражен.

Противопоказания

Антиагреганты противопоказаны женщинам во время беременности и в лактационном периоде; лицам, не достигшим 18 лет; а также страдающим следующими заболеваниями:

1. Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ,

2. Дисфункция печени и почек,

3. Гематурия,

4. Активное кровотечение,

5. Бронхоспазм,

6. «Аспириновая триада»,

7. Тромбоцитопения,

8. С- и К-витаминная недостаточности,

9. Анемия.

RP: TAB. ASPIRINI 0,5

D.S. по 1\4. 1 раз в день на ночь.

7.Антикоагулянты

Механизм действия: Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты) ус­траняют активирующее влияние жирорастворимого витамина К на факторы свертывания крови.

Противопоказания

— острое кровотечение;

— тяжелые заболевания печени;

— тяжелые заболевания почек;

— почечная недостаточность;

— тяжелая артериальная гипертензия;

— острый ДВС-синдром;

— дефицит белков С и S;

— геморрагический диатез;

— тромбоцитопения;

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

— кровоизлияние в головной мозг;

— алкоголизм;

— беременность;

Rp.: Tab. Varfarini 0,005

DS. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Хирургическое лечение:

Реваскуляризация миокарда–широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды коронарной ангиопластики (ТКА). Среди методов ТКА наиболее известна и распространена баллонная ангиопластика, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждения рестеноза.

Индивидуальное лечение:

Rp: Aer.Salbutamoli 0,02

DS: по 2 вдоха из ингалятора 2 раза в день.

Rp: Aer.Beclametazoni 0.00025

DS: по 2 вдоха 2 раза в день.

Rp: Aspirini 0.000125

DS: по 1 таблетке 1 раз в день на ночь

Rp:Amlodipini 0.002

DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером

Rp: Verapamili 0.04

DS: по 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Atorvastatini 0.04

DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером

Rp: Diuveri 0.0005

DS: по 1 таблетке 1 раз в день утром

Rp: Aerosolum ”Foradili combi”

DS: Один вдох из аэролайзера 2 раза в день.

Дневник Б.А.И

Дневник наблюдений

Назначения

21.09.2016 Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное, сознание ясное. Поведение больного адекватное. В разговоре сосредоточен, охотно отвечает на вопросы. Телосложение правильное. Жалобы на одышку при физических нагрузках, боли за грудиной давящего характера, слабость, утомляемость. Объективно: дыхание носовое, ритмичное, преимущественно брюшное. При сравнительной перкуссии – перкуторный звук ясный легочной. При аускультации по парным точкам выслушивается везикулярное дыхание и свистящие хрипы в нижних отделах легких. При аускультации в основных и добавочных точках, тоны приглушены, выслушиваются систолические шумы во VI м/р по средне- ключичной линии слева. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, быстрый, твердый, полный, большой, равномерный, одинаковый. При поверхностной пальпации температура на симметричных участках одинаковая, локальная болезненность и напряжение брюшных мышц отсутствует. Поясничная область при поколачивании безболезненна, припухлости нет. Стул и диурез в норме. ЧД=18 в мин; ЧСС= 74 уд в мин; АД= 130/90 мм. рт. Ст. PS=74 уд в мин; Т=36,6 С. 22.09.2016 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли за грудиной давящего характера, одышку при физических нагрузках, слабость, утомляемость. Положение в постели активное, сознание ясное. Объективно: дыхание носовое, ритмичное преимущественно брюшное. Грудная клетка нормостеническая. Межреберные промежутки безболезненны. При аускультации по парным точкам выслушивается везикулярное дыхание и свистящие хрипы в нижних отделах легких, тоны сердца слегка приглушены, выслушиваются систолические шумы в VI м/р по средне- ключичной линии слева. При поверхностной пальпации температура на симметричных участках одинаковая, локальная болезненность и напряжение брюшных мышц отсутствует. Поясничная область при поколачивании болезненна, припухлости нет. Стул и диурез в норме. ЧД= 19 в мин. ЧСС=70 уд в мин. АД= 130/80 мм. рт.ст. PS=70уд в мин; Т=36,7 С. 23.09.2016 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли за грудиной давящего характера, одышку при физических нагрузках, слабость, утомляемость. Положение в постели активное, сознание ясное. Объективно: дыхание носовое, ритмичное преимущественно брюшное. Грудная клетка нормостеническая. Межреберные промежутки безболезненны. При аускультации по парным точкам выслушивается везикулярное дыхание и свистящие хрипы в нижних отделах легких, тоны сердца слегка приглушены, выслушиваются систолические шумы в VI м/р по средне- ключичной линии слева. При поверхностной пальпации температура на симметричных участках одинаковая, локальная болезненность и напряжение брюшных мышц отсутствует. Поясничная область при поколачивании болезненна, припухлости нет. Стул и диурез в норме. ЧД= 18 в мин. ЧСС=68 уд в мин. АД= 120/80 мм. рт.ст. PS=68 уд в мин; Т=36,6 С. 26.09.2016 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку при быстрой ходьбе. Положение в постели активное, сознание ясное. Объективно: дыхание носовое, ритмичное преимущественно брюшное. Грудная клетка нормостеническая. Межреберные промежутки безболезненны. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Систолические шумы в VI м/р по средне- ключичной линии слева. При поверхностной пальпации температура на симметричных участках одинаковая, локальная болезненность и напряжение брюшных мышц отсутствует. Поясничная область при поколачивании болезненна, припухлости нет. Стул и диурез в норме. ЧД= 18 в мин. ЧСС=70 уд в мин. АД= 120/80 мм. рт.ст. PS=70 уд в мин; Т=36,6 С. 27.09.2016 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку при быстрой ходьбе. Положение в постели активное, сознание ясное. Объективно: дыхание носовое, ритмичное преимущественно брюшное. Грудная клетка нормостеническая. Межреберные промежутки безболезненны. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены Систолические шумы в VI м/р по средне- ключичной линии слева. При поверхностной пальпации температура на симметричных участках одинаковая, локальная болезненность и н.апряжение брюшных мышц отсутствует. Поясничная область при поколачивании болезненна, припухлости нет. Стул и диурез в норме. ЧД= 17 в мин. ЧСС=65 уд в мин. АД= 120/80 мм. рт.ст. PS=65 уд в мин; Т=36,6 С. 28.09.2016 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Положение в постели активное, сознание ясное. Объективно: дыхание носовое, ритмичное преимущественно брюшное. Грудная клетка нормостеническая. Межреберные промежутки безболезненны. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Систолические шумы в VI м/р по средне- ключичной линии слева. При поверхностной пальпации температура на симметричных участках одинаковая, локальная болезненность и напряжение брюшных мышц отсутствует. Поясничная область при поколачивании болезненна, припухлости нет. Стул и диурез в норме. ЧД= 16 в мин. ЧСС=70 уд в мин. АД= 120/80 мм. рт.ст. PS=70 уд в мин; Т=36,6 С.

Rp: Aer.Salbutamoli 0,02 DS: по 2 вдоха из ингалятора 2 раза в день. Rp: Aer.Beclametazoni 0.00025 DS: по 2 вдоха 2 раза в день. Rp: Aspirini 0.000125 DS: по 1 таблетке 1 раз в день на ночь Rp:Amlodipini 0.002 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Verapamili 0.04 DS: по 1 таблетке 3 раза в день Rp: Atorvastatini 0.04 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Diuveri 0.0005 DS: по 1 таблетке 1 раз в день утром Rp: Aer.Salbutamoli 0,02 DS: по 2 вдоха из ингалятора 2 раза в день. Rp: Aer.Beclametazoni 0.00025 DS: по 2 вдоха 2 раза в день. Rp: Aspirini 0.000125 DS: по 1 таблетке 1 раз в день на ночь Rp:Amlodipini 0.002 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Verapamili 0.04 DS: по 1 таблетке 3 раза в день Rp: Atorvastatini 0.04 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Diuveri 0.0005 DS: по 1 таблетке 1 раз в день утром Ночью был приступ бронхиальной астмы, было проведено лечение: Rp: Sol.Sibasoni 0.5%- 2.0 в/м № 1 Rp: Aer.Salbutamoli 0,02 DS: по 2 вдоха из ингалятора 2 раза в день. Rp: Aer.Beclametazoni 0.00025 DS: по 2 вдоха 2 раза в ден Rp: Aspirini 0.000125 DS: по 1 таблетке 1 раз в день на ночь Rp:Amlodipini 0.002 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Verapamili 0.04 DS: по 1 таблетке 3 раза в день Rp: Atorvastatini 0.04 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Diuveri 0.0005 DS: по 1 таблетке 1 раз в день утром Rр: Aеrosoli “Berotec” 25 ml D.S: Для ингаляций 1-2 вдоха при удушье Rp: Aerosolum ”Foradili combi” DS: Один вдох из аэролайзера 2 раза в день. Rp: Aer.Salbutamoli 0,02 DS: по 2 вдоха из ингалятора 2 раза в день. Rp: Aer.Beclametazoni 0.00025 DS: по 2 вдоха 2 раза в день. Rp: Aspirini 0.000125 DS: по 1 таблетке 1 раз в день на ночь Rp:Amlodipini 0.002 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Verapamili 0.04 DS: по 1 таблетке 3 раза в день Rp: Atorvastatini 0.04 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Diuveri 0.0005 DS: по 1 таблетке 1 раз в день утром Rр: Aеrosoli “Berotec” 25 ml D.S: Для ингаляций 1-2 вдоха при удушье Rp: Sol.Sibasoni 0.5%- 2.0 в/м № 1 Rp: Aerosolum ”Foradili combi” DS: Один вдох из аэролайзера 2 раза в день. Rp: Aer.Salbutamoli 0,02 DS: по 2 вдоха из ингалятора 2 раза в день. Rp: Aer.Beclametazoni 0.00025 DS: по 2 вдоха 2 раза в день. Rp: Aspirini 0.000125 DS: по 1 таблетке 1 раз в день на ночь Rp:Amlodipini 0.002 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Verapamili 0.04 DS: по 1 таблетке 3 раза в день Rp: Atorvastatini 0.04 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Diuveri 0.0005 DS: по 1 таблетке 1 раз в день утром Rp: Aerosolum ”Foradili combi” DS: Один вдох из аэролайзера 2 раза в день. Rp: Aer.Salbutamoli 0,02 DS: по 2 вдоха из ингалятора 2 раза в день. Rp: Aer.Beclametazoni 0.00025 DS: по 2 вдоха 2 раза в день. Rp: Aspirini 0.000125 DS: по 1 таблетке 1 раз в день на ночь Rp:Amlodipini 0.002 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Verapamili 0.04 DS: по 1 таблетке 3 раза в день Rp: Atorvastatini 0.04 DS: по 1 таблетке 1 раз в день вечером Rp: Diuveri 0.0005 DS: по 1 таблетке 1 раз в день утром Rp: Aerosolum ”Foradili combi” DS: Один вдох из аэролайзера 2 раза в день.

ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

Б.А.И

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (2003г.), отрыв хорд ЗСМК, ПМК 2ст., умеренно выраженная митральная недостаточность, ХСН 1 стадии II ФК, гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4.

t	ЧД	Ps	АД
			190
			180
			170
			160
			150
	28	130	140
	26	120	130
	24	110	120
40	22	100	110
39	20	90	100
38	18	80	90
37	16	70	80
36	14	60	70
35	12	50	60
34	10	40	50
Дата	21.09	22.09	23.09	26.09	27.09	28.09
Жалобы
Боли за грудиной	+	+	+
Одышка при нагрузке	+	+	+	+	+
Слабость	+	+	+
Утомляемость	+	+	+
Лечение
Aer.Salbutamoli 0,02/2 р. в день	+	+	+	+	+	+
Aer.Beclametazoni 0.00025/2 р. в день	+	+	+	+	+	+
Aspirini 0.000125/1 р. в день на ночь	+	+	+	+	+	+
Amlodipini 0.002/1 р. В день вечером	+	+	+	+	+	+
Verapamili 0.04/ 3 р. в день	+	+	+	+	+	+
Atorvastatini 0.04/1 р. В день вечером	+	+	+	+	+	+
Diuveri 0.0005/1р. в день утром	+	+	+	+	+	+
Aerosolum ”Foradili combi”/2 р. в день	+	+	+	+	+	+

 

Заключительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (2003г.), отрыв хорд ЗСМК, ПМК 2ст., умеренно выраженная митральная недостаточность, ХСН 1 стадии II ФК, гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4.

Прогноз: Для жизни прогноз благоприятный. При соблюдении регулярного медикаментозного лечения, соответствующей диеты и здорового образа жизни и кардиохирургического лечения прогноз благоприятный, потому что наступает замедление прогрессирования недостаточности, ИБС при этом возможно облегчение состояния. Для выздоровления неблагоприятный, т.к. имеются изменения в сердце-гипертрофия ЛЖ, рубец на миокарде от перенесенного ИМ, отрыв хорд ЗСМК.

При несоблюдении соответствующего лечения, диеты и режима возможен переход стенокардии в IV ФК, ГБ в IV стадию, повторный ИМ, возможен инсульт, тромбоэмболия легочных артерий, внезапная сердечная смерть.

Для трудоспособности прогноз неблагоприятный, т.к. уже имеется инвалидность 2 степени с 2006 г. по состоянию здоровья, перенесенный ИМ, ХСН

 

Выписной эпикриз:

Больной, 64 года, находился на стационарном лечении в отделение кардиологии с 20.09.2016 г. по 02.10.2016 г. Поступил в АККБ 20.09.2016 со следующими жалобами на: Приступообразные, давящие, кратковременные боли за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, появляющиеся при ходьбе на 500 метров и более, при подъеме на 2 этаж, при психоэмоциональном стрессе. Купируются покоем и уменьшением стресса.

Одышку в покое, усиливающуюся при быстрой ходьбе более чем на 500 метров и подъеме на 2 этаж, купируется отдыхом; на заложенность носа, слабость, утомляемость, апатию.

Пациент считает себя больным в течении последних 13 лет, после перенесенного ИМ и впервые выделенных симптомов гипертонии и стенокардии.

Объективно было выявлено:

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково (отставания в акте дыхания нет). Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. При аускультации дыхание везикулярное, патологические хрипы и шумы не выслушиваются.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Грудная клетка резистентна. Болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует. Голосовое дрожание в 9 парных точках одинаково. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не определяется. Патологической пульсации крупных сосудов не наблюдается. При перкуссии сердца отмечается смещение границ относительной тупости сердца влево и вверх. При аускультации сердца прослушивается ослабление тонов сердца, систолический шум на верхушке и на точках проекции митрального клапана. Патологического раздвоения и добавления тонов не выслушивается ни в одной точке аускультации. Сосудистые шумы (над крупными сосудами) отсутствуют.

АД на руках: правая- 140/80 мм. рт. ст., левая- 140/80 мм. рт. ст.

Был поставлен предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (2003г.), отрыв хорд ЗСМК, ПМК 2ст., умеренно выраженная митральная недостаточность, ХСН 1 стадии II ФК, гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4.

При обследовании:

Рентгенограмма органов грудной полости от 14.09.2016

Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок не изменен(сохранен). Корни структурные. Синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Справа подчеркнута, уплотнена горизонтальная плевра. Тень средостения обычной конфигурации, увеличена за счет левых отделов сердца. Дуга аорты частично склерозирована, расширена. Со стороны видимой костной системы патологические изменения не наблюдаются.

Заключение: Имеются патологические изменения в органах грудной клетки: Увеличение средостения за счет левых отделов сердца (свидетельствует о гипертрофии левых отделов).