Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного обследования пациента, данных лабораторного и инструментального обследования следует думать о диагнозе: стенокардия напряжения III ФК на основании жалоб на давящие сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, появляющиеся при ходьбе на 500 метров и более, при подъеме на 2 этаж. Одышку в покое, усиливающуюся при быстрой ходьбе более чем на 500 метров и подъеме на 2 этаж; по данным коронарографии выявлено- Ангиографические признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий. Левый тип коронарного кровотока. Стеноз устья ПНА 40-50%. Локальный (протяженность менее 2,0 мм) стеноз дистального отдела ПНА 80-90%(диаметр ПНА на данном участке составляет 1,0 мм). Гипоплазия ПКА, что свидетельствует о поражении коронарных артерий;

умеренно выраженная митральная недостаточность- на основании проведенной перкуссии сердца, при которой определили смещение границ сердца, и аускультации, при которой выслушали систолический шум на области проекции митрального клапана, также при проведении рентгенографии органов грудной клетки выявлено увеличение средостения за счет левых отделов сердца-свидетельствует о гипертрофии ЛЖ-следствии митральной недостаточности; ХСН 1 степени поставлена на основании жалоб больного на одышку при ходьбе и подъеме на 2 этаж, повышенную утомляемость, II ФК проявляется умеренным ограничением физической активности, то есть жалобы беспокоят пациента при выполнении обычных нагрузок(ходьба на не большие расстояния и подъем по лестнице); гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4- на основании данных анамнеза болезни-максимальные цифры АД достигали 175/90 мм.рт.ст.; анамнеза жизни и проведенных ранее анализов, ранее перенесенный инфаркт миокарда. Риск 4 на основании того, что митральная недостаточность, ХСН и ранее перенесенный инфаркт миокарда могут вызвать более тяжелые осложнения в виде тромбоэмболических осложнений (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий), внезапной сердечной смерти, острой сердечной недостаточности, отека легких.

Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (2003г.), отрыв хорд ЗСМК, ПМК 2ст., умеренно выраженная митральная недостаточность, ХСН 1 стадии II ФК, гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4

Дифференциальный диагноз.

Клинические проявления стенокардии в виде боли в груди и одышки наблюдаются при множестве заболеваний, различных по генезу, при которых в качестве одного из ведущих симптомов бывает боль в груди, схожесть стабильной стенокардии и нестабильной стенокардии, миокардита, следует их дифференцировке.