Еще в начале века выдающийся психотерапевт, создатель психологического способа лечения Г.Д.Неткачев выделил заикание как особый психоневроз и вел работу в двух направлениях: речь и личность.
В настоящее время практически все методики лечения заикания предусматривают необходимость коррекции не только речи, но и личности. Вообще говоря, это означает, что вместе с логопедом должны проводить работу психотерапевт и психолог. Некоторые авторы полагают, что в случаях невротического заикания занятия с логопедом могут даже ухудшить результат лечения (35). Вероятно, здесь идет речь о тех случаях, когда логопеды предлагают приёмы, фиксирующие внимание на акте речи (например, вдох перед началом каждой синтагмы). Но как показывает опыт, психотерапевты не достигают значительных успехов, если лечат заикание как обычный невроз.
На каком этапе к лечению должен подключаться логопед, психотерапевт и психолог, как они должны взаимодействовать, - этим вопросам до сих пор уделялось недостаточно внимания. Чтобы ответить на них, обратимся вновь к этиологии данного заболевания. Заикание возникает как у детей без невротических проявлений, так и у имеющих невротические реакции. Кроме того, оно может наблюдаться у детей с неврозом развития, психопатией или в отдельных случаях при тяжелом эндогенном заболевании. При определении стратегии действий логопеда и психотерапевта важно отличить невроз как реакцию на заикание, от заикания, протекающего на фоне невроза развития.
В нашей практике обычно работа начинается с медико-педагогического обследования, которое проводится логопедом и (при наличии диагноза психиатра) и помогает наметить план лечения. Без этого возможны тяжелые ошибки, поскольку заикание иногда маскирует эндогенное заболевание.
Во время медико-педагогического обследования выявляются случаи, когда вмешательство психотерапевта необходимо до начала курса лечения в логопедической группе. При этом следует предупредить пациента, что идет только подготовительная работа к лечению заикания. С остальной группой во время основного курса заниматься должен только логопед, которому следует хорошо знать приемы психотерапии заикания: справляться со страхом речи, навязчивыми мыслями, уловками и т.д. Он должен корригировать поведение, если оно нарушено в связи с заиканием. Безусловно, мы не отрицаем необходимости консультативной помощи психотерапевта во время основного курса лечения, а ставим под сомнение лишь целесообразность лечения заикающихся в психотерапевтической группе параллельно с логопедическими занятиями. Подобная организация работы менее эффективна, так как пациенты ограждают себя от решения своих личностных проблем самим фактом заикания. М.Н.Кроль и Е.П.Михайлова пишут: «Предъявляемая заикающимся проблема настолько остра и очевидна, что самые первые шаги психотерапевта, обычные при ведении невротика: сравнение жалоб и проблем отдельных больных, предоставление им полной самостоятельности в общении, превышение напряжения за счет специально создаваемой неопределенности ситуации и т.д. - оказываются блокированными. Требование работы по нормализации речевого общения для заикающихся естественно, они обращаются за помощью именно для того, чтобы избавиться от трудностей в этой сфере» (72).
Следует отметить, что работа логопеда по нормализации речи открывает значительные возможности коррекции личности. Логопед выполняет по сути работу реставратора, который постепенно как бы расчищает картину от позднейших наслоений и проявляет истинное лицо человека. Изменения личности, связанные с заиканием, обычно уходят вместе с его излечением. Встречается и другое. Например, в случаях, когда заикание сочетается с неврозом развития, через несколько месяцев выясняется, что у заикающегося есть личностные проблемы, которые он сам не способен решить. Их, как правило, не может и не должен решать с ним логопед. Здесь нужен психотерапевт, который призван лечить не заикание-невроз, а невроз у заикающегося человека. Это сразу ставит всё на свои места, определяя обязанности каждого во время лечения.
Крайне важен, на наш взгляд, вопрос семейной психотерапии. Если существует невроз-реакция у заикающегося, то, безусловно может существовать невроз-реакция на заикание и у членов семьи. Этим должен заниматься психотерапевт во время работы логопеда с группой.
Таким образом, представляется целесообразной следующая организация совместной работы логопеда и психотерапевта:
1. углублённое обследование больного психотерапевтом, а по возможности и психологом, перед началом лечения;
2. совместная выработка стратегии лечения;
3. семейная психотерапия во время основного курса логопедических занятий;
4. отдельные консультации заикающихся у психотерапевта по просьбе логопеда;
5. специальные занятия в группе с теми заикающимися, которым после основного логопедического курса нужна психотерапевтическая помощь.
Осуществляя нормализацию речи, логопед одновременно проводит работу по коррекции личности заикающегося, устраняя вторичные психологические наслоения (страх речи, навязчивые мысли и т. д.). Одна из первых задач в этой области -подвести пациентов к пониманию того, что никто не может пройти за них путь к выздоровлению. При всей нашей вере в полное излечение заикания, мы не способны передать ее пациентам в готовом виде. Она приобретается только с личным опытом.
Сказанное определяет наши взгляды на использование методов прямого внушения в процессе коррекции речи. Полагаем, что в данном случае оно может оказывать лишь кратковременное действие. Наивно было бы надеяться, что даже повторным внушением можно разрушить устойчивую систему отношений, изменить искажённые представления, которые формировались в течение всей жизни.
Наличие дефекта уже с первых лет ставит заикающегося в особые условия. Нередко семья, школа, окружение способствуют этому. Часто родители не могут скрыть своего беспокойства за здоровье ребенка и тем усиливают его тревожность. И вместо того, чтобы стремиться к расширению круга интересов детей, сужают его до пределов заикания. Нам приходилось сталкиваться и с такими рекомендациями логопедов, когда, например, ребенку запрещается заниматься любимым видом спорта, участвовать в соревнованиях. Подобные меры в конечном итоге не улучшают речь, но заметно фиксируют пациента на дефекте. Мы считаем их неоправданными. Наблюдения показывают, что при любой тяжести моторных проявлений заикания они корригируются значительно легче, если ребенок в социальном плане защищен и в связи с этим менее невротизирован.
В особенно сложном положении заикающиеся дети оказываются в школе, где педагоги, даже не желая этого, выделяют их из коллектива (редко вызывают или предлагают ответить письменно, снижают или завышают оценки и т.п.). В таких условиях одни начинают спекулировать заиканием, у других снижается интерес к занятиям. Некоторые дети испытывают обиду или враждебность, чаще это целая гамма отрицательных переживаний. Но самостоятельно изменить ситуацию они не в силах. Так человек остается один на один со своим страданием, перестает верить в возможность жить как равный среди равных. Нередко формируется система оправданий типа: «Если бы я мог сказать, я бы вам доказал...». Возникает чувство, что окружающие не способны понять его. Он становится «не таким, как все», «хуже других», а на деле - замкнутым, мнительным, подозрительным. Чувствуя боль родителей, дети стремятся своеобразно защитить их, прекращая рассказывать о своих переживаниях. И вот постепенно нарушаются взаимоотношения с самыми близкими для них людьми. А поскольку каждому человеку необходимо общение, многие из заикающихся готовы принять на себя любую роль, ведущую хотя бы к псевдообщению. В результате фиксируется страх речи, а главное - формируется более общий страх, страх перед жизнью. Взамен реального опыта личностного общения вырабатываются приемы психологи ческой защиты, что ведет к неадекватному (заниженному или завышенному) представлению о своих возможностях.
Следует отметить, что многие родители впервые по-настоящему узнают внутренний мир своих детей, когда знакомятся с их дневниками. Они бывают потрясены, увидев, что совсем не представляли, что происходит в душе их ребенка.
Здесь мы не ставим перед собой задачи сколько-нибудь полно рассказать о внутреннем мире заикающегося человека, его личности. Наш краткий анализ нужен для того, чтобы стало понятно: сам факт заикания неизбежно вызывает затянувшееся реактивное состояние и коррекция личности может происходить только вместе и в связи с нормализацией речи.
Для того чтобы пациенты начали постигать, как заикание «строило» их личность, уже в первой беседе мы предлагаем им описать свою жизнь. Богатое воображение пациентов позволяет воскресить картины прошлых страданий и понять, что заикание действительно руководило многими их поступками. В процессе анализа этого опыта появляется возможность раскрыть сущность «древа заикания», увидеть, как мощно оно разрослось. Мы говорим, что, сколько бы ни обрезалась его крона, впоследствии оно может стать еще более жизнеспособным. Необходимо уничтожить корни. Это требует сознательных шагов самого пациента, понимания предстоящей работы и необходимости значительных усилий.
Заикающийся должен фактически стать «логопедом для самого себя», уметь различить болезнь и здоровье, анализировать положительный и отрицательный опыт, приобрести навыки руководителя группы, во всех ситуациях общения тренируя и воспитывая внутреннее состояние нормально говорящего человека.
Для анализа собственного состояния мы предлагаем пациентам в устной и письменной форме (в виде кратких ответов на вопросы) рассказать о своем самочувствии, затруднениях при общении дома, в школе, на работе, в магазинах и т.д. Обсуждая ответы, члены всей группы все лучше осознают основные составляющие устойчивого патологического состояния, приходят к выводу, что заикание сковывает тело и душу, истощает, мешает свободно и спокойно мыслить. По сути, заикающиеся смотрят на жизнь через «окно страха», поэтому им трудно оценить истинные чувства и отношения к ним людей. На всех уровнях - мышечном, эмоциональном, интеллектуальном - заикание искажает восприятие окружающего мира и мешает гармоническому развитию личности.
Отметим вместе с тем, что лечение заикания вызывает известную дезадаптацию, поломку устоявшихся стереотипов. Заикающиеся считают свой дефект причиной всех бед. От излечения ждут «счастья и свободы», не сознавая, что речевое здоровье не может решить всех жизненных проблем. Лечащиеся должны понять, что заикание не только мешало, но и чем-то помогало становлению их личности, отдельные положительные стороны которой сложились в связи с существованием этого дефекта. Нужно не проклинать его, а формировать новые моде ли поведения, постепенно вытесняя те, которые уже не нужны.
Нарушенная речь связана с патологическим изменением ФС. Оно включает в себя определенные мышечные ощущения, измененные характеристики дыхания, пульса и пр. Это состояние характеризуется беспокойством, внутренней тревогой во время акта речи (коммуникации). Напротив, нормальное функциональное состояние - такое, когда по поводу акта речи не испытывается ни положительных, ни отрицательных эмоций,- человек как бы «безразличен» к нему.
Степень тяжести моторных проявлений находится в прямой зависимости от нарушений ФС. Поэтому работу по коррекции личности целесообразно начинать именно с нормализации функционального состояния пациента во время акта речи (18).
Формирование нового функционального состояния проводится сразу в трех направлениях (соответственно «триаде за икания»): во-первых, устранение речевых судорог (упражнение с рукой); во-вторых, преодоление желания скрыть дефект (функциональные тренировки); в-третьих, блокирование внутренней тревоги во время акта речи (воспитание «рефлекса спокойствия»). Тем самым, собственно, мы получаем возможность ликвидировать всю симптоматику заикания.
Приемы работы по устранению речевых судорог подробно изложены в главе 3. Заметим только, что они устраняются с первых дней занятий практически у всех заикающихся, что помогает, в частности, заметно снизить уровень своеобразного психологического барьера у тех пациентов, которые идут на очередное лечение с неосознанной целью доказать себе и другим, что они обречены на заикание и оттого несчастны.
Функциональные тренировки (ФТ) давно используются в логопедической практике. В традиционных методиках они обычно начинаются после нескольких недель занятий. Беседы с посторонними, вопросы и ответы проводятся под наблюдением и контролем логопеда. В нашей методике члены группы уже с первых занятий вступают в активный контакт с окружающими, обращаясь к ним с различными вопросами, причем это делается пациентами совершенно самостоятельно в отсутствие логопеда и касается всех эмоционально значимых для них ситуаций.
Проводя ФТ, мы сознательно идем на усложнение условий: в первый день лечения вопросы задаются прохожим на улице, на второй день - в магазинах, общественных местах; на третий, четвертый, пятый дни предусматриваются беседы в бюро по трудоустройству, школах, институтах (с учащимися, преподавателями, директором), выступления перед аудиторией. Таким образом, каждый день заикающиеся должны решать новые, волнующие их задачи. В первой половине курса лечения используется крайне замедленная равнометричная речь («темп подвига»), затем по мере овладения новым речедвигательным навыком - речь с рукой. Вначале это дается с большим трудом: страшно нарушать общепринятые законы, речевые нормы. Но мы объясняем, что страх речи держится на стремлении «быть как все» при невозможности этого. Есть два выхода: остаться и впредь заикающимся или решиться временно стать «не как все». Заикающиеся привыкли оберегать себя от отрицательных эмоций. теперь же перед нами стоит задача - выдержать любую реакцию прохожих на необычную речь. Приобретая чувство не зависимости, пациент получает возможность сразу выйти из роли заикающегося, как бы сообщить во всеуслышание, что он стал на путь излечения. Уже начало лечения - день дестабилизации изменяет отношение лечащегося к себе и к дефекту. Появляется первое, своим трудом добытое: «Я могу». После чего он с удивлением обнаруживает в себе способность выдержать самую трудную ситуацию. Мы объясняем своим пациентам, что для них крайне важны как реакция прохожих на необычную речь, так и собственные эмоции по этому поводу, поскольку на эмоциональном фоне быстро формируются и фиксируются долгосрочной памятью положительные выводы типа: «Я могу сказать». Причем эти выводы возникают спонтанно вне связи с воспитательными беседами, когда приходится обращаться к сознанию пациента, а оно со своей стороны может наложить на восприятие ряд ограничений и блокировок.
Функциональные тренировки позволяют избавиться от страха речи. Вместе с ним уходят навязчивые мысли и уловки. Появляется уверенность, раскованность, осознание того, что в конечном счете каждый только сам может помочь себе. Такой вывод раньше был недоступен заикающемуся, который так же как невротик был постоянно зависим и ждал помощи от других.
Иногда у пациентов срабатывает система психологической защиты, которая выражается в поиске самооправдания, как то: «У меня не такое тяжелое заикание, как у других, поэтому мне не нужен «темп подвига», я смогу говорить и на чуть замедленном темпе»; «Я не хочу пугать бедных прохожих, им очень неприятно слушать мою речь». В этих случаях мы не настаиваем на своем, а даем возможность высказаться, написать о своих сомнениях. Например, даем задание: доказать, что можно обойтись и без замедления речи или замедлить её немного. Последующее обсуждение наглядно демонстрирует несостоятельность выдвигаемых доводов, и это лучше всяких уговоров убеждает в необходимости выполнения такой работы.
С точки зрения методики важно, чтобы количество вопросов на «темпе подвига» было значительным - не менее 40 в день. Только при этом условии наши пациенты могут адаптироваться к положению пусть не совсем обычных, но не заикающихся людей. Новое состояние становится все более привлекательным, появляется желание беречь и укреплять его. Медленный темп речи не воспринимается уже как насилие, а является внешним проявлением нарождающегося спокойствия. И, наконец, когда уменьшается эмоциональное напряжение, уходит страх речи, пациенты неожиданно замечают, что, несмотря на прежний темп, к ним меняется отношение людей. И тут приходит первое прозрение: «Я связан с миром. Отношение людей ко мне зависит от меня самого, от моего состояния и поведения».
Мы убеждены, что длительные беседы и наставления не могли бы дать столько, сколько дает этот трудный собственный опыт.
Последующие занятия направлены на то, чтобы вести пациентов от одного успеха к другому. Г.Д.Неткачев говорил: «Все решают речевые победы». Но теперь мы стали понимать, как можно их реально организовать. Нужно иметь в виду, что после первых мощных функциональных тренировок страх речи настолько ослабевает, что может показаться: его больше нет. Но чаще всего страхи просто притаились, так что, например, «освоив» улицы одного города, заикающиеся могут вновь испытывать страх, переехав в другой город. Не опасаясь вопросов в магазине, они вдруг приходят в волнение, выступая перед школьной аудиторией, и т.д. Поэтому необходимо своевременно объяснить коварство страха и призвать лечащихся к наступательному поведению. Не ждать вопросов, а постоянно задавать их, по мере сил расширять круг общения -вот единственная возможность уйти от страха речи.
Регулярные функциональные тренировки позволяют записывать в долговременную память бессудорожную речь во всем эмоциональном диапазоне, начиная от состояния погружения в АТ до аффективного состояния, возникающего при работе с вопросами на «темпе подвига». Таким образом, решается проблема связи нового речедвигательного навыка с изменяющимся фоновым состоянием. Продолжением этой работы является адаптация нового стереотипа ко всем значимым ситуациям.
Тревога, сопровождающая процесс речи, закрепленная эмоциональной памятью заикающихся, становится настолько привычной, что здесь, по сути, можно говорить о «рефлексе тревоги». Ему необходимо противопоставить «рефлекс спокойствия». Устранение судорог, навязчивых мыслей, речевых страхов в результате первых функциональных тренировок уже существенно изменяет внутреннее состояние пациента. Следующая задача - быстро и прочно эти изменения зафиксировать, вырабатывая в противовес прежнему такое состояние, когда включение в речь и сам речевой процесс становятся источником спокойствия.
Обозначим основные моменты этой работы.
После разъясняющих бесед, которые помогают заикающимся осознать целесообразность предлагаемых упражнений, подводим их к желанию отказа от «состояния заикания», моделируя его в гротескной форме.
Далее переходим к формированию «рефлекса спокойствия». Нужно иметь в виду, что просьбы и уговоры здесь ничего дать не могут, так как пациенты никогда ранее не испытывали спокойствия в процессе общения, а кроме того, подобное состояние неподконтрольно сознанию. Поэтому мы обращаемся к под сознанию, используя заложенные в человеке универсальные программы.
Так, у всех людей спокойствие связано с мышечным расслаблением, легким удлиненным выдохом (как во сне). Использование этой физиологической особенности позволяет автоматически вызвать у заикающихся чувство спокойствия. Но вначале нужно помочь пациентам ощутить это чувство вне акта речи, так как слово является для них эмоциогенным фактором.
Личного опыта заикающихся недостаточно для того, чтобы получить доступ к свободе движений, расслаблению, особенно мышц артикуляторного аппарата, к успокаивающему дыханию, непринужденному звукоизвлечению. Все эти навыки вырабатываются с помощью специальных приемов релаксации, техники аутогенной тренировки и т.п. Проводя такую работу, мы формируем не просто моторный, а перцептуально-моторный навык. Все изменения достигаются и фиксируются на уровне сенсорных ощущений.
Каждый элемент воспитываемого нового навыка нужно доводить до уровня автоматизма, постоянно выходя на обратную связь с пациентом, проверяя полученный результат и только после этого делая следующий шаг.
Во время тренировок необходимо добиваться большой концентрации внимания, нужна «вся территория мозга» (по терминологии Н.П.Бехтеревой). С этой целью проводятся специальные тренировки по концентрации и переключению внимания, поскольку оно было патологически перераспределено и сосредоточено в основном на акте речи и переживаниях, связанных с ним. Мы говорим, что владеть вниманием, значит фактически владеть собой.
Когда удается достигнуть нового внутреннего ощущения - расслабления и спокойствия, следует закрепить это состояние и связать с неким нейтральным сигналом -символом («заякорить»).
В дальнейшем с помощью такого сигнала можно при необходимости вызывать комплекс указанных ощущений. Таким сигналом может быть, например, слово «пять».
Следующий шаг - включение непринужденного, легкого голосоизвлечения на фоне обретённого спокойствия (см. главу 4). В ходе соответствующих тренировок при слове «пять» произносятся вначале отдельные звуки, затем слоги, слова, синтагмы. Такие упражнения помогают нам объединить звукоизвлечение с состоянием спокойствия. Затем остается решить главную задачу - ввести это состояние в спонтанную речь, «пропитать» ее спокойствием, сформировать рефлекс спокойствия взамен рефлекса тревоги. Для этого снова нужен «якорь». В качестве его используются пальцы ведущей руки (см. главу 3). Командой, заменяющей слово «пять», в начале синтагмы становится движение первого пальца руки, а в конце синтагмы - расслабление всей кисти. Эти движения тщательно отрабатываются при формировании нового речедвигательного навыка. Сначала специальными упражнениями мы обучаем руку, а затем движения руки не только диктуют ритмико-интонационный рисунок фразы, но и вызывают состояние спокойствия.
Большая часть работы по коррекции речи и нормализации ФС проводится на фоне мышечной релаксации. Только снятие характерных для заикающихся мышечных зажимов позволяет достигнуть положительного результата. Один из психотерапевтов метко определял хроническое мышечное напряжение как «мышечную броню» и утверждал, что, когда напрягаются мышцы, притупляются чувства. Тот, кто сможет сломать броню, сумеет изменить структуру характера.
Повысить самооценку, вывести на общение помогает коррекция просодической стороны речи. Занятия танцем, пантомимой, голосом освобождают движения, раскрепощают. Новое звучание голоса с использованием опоры, грудного и головного резонаторов, выражая волю и уверенность, безусловно оказывает влияние на становление личности. Другой голос - это другой человек.
По ежедневным самоотчётам можно проследить изменение внутреннего состояния пациентов, когда тревога, страхи все более вытесняются спокойствием, уравновешенностью, верой в себя при разных ситуациях речевого общения. В моторно-поведенческих реакциях исчезают тремор рук, избыточное мускульное напряжение, амимичность и пр. Оказываясь после лечения в эмоционально значимых ситуациях (экзамен, выступление перед аудиторией и т.п.), они, как правило, отмечают улучшение концентрации внимания, памяти. Более адекватно воспринимается поступающая извне информация. Вместе с изменением ФС изменяются и характеристики речевой деятельности, в частности, темпа артикулирования (что очень наглядно проявляется у лиц возбудимого типа). При нормализации ФС увеличивается латентный период реакции на реплику собеседника. В устных высказываниях почти не отмечается ошибок синтаксического согласования языковых единиц и парафазий, которые прежде, в состоянии заикания, часто не осознавались и не корригировались. Исчезает однообразие окраски речи, становится более отчетливым ее психологический подтекст.
Таким образом, за довольно короткий срок основного курса удается решить один из главных вопросов лечения заикания - в корне изменить отношение пациента к речевому процессу. Он освобождается от эмоциональной напряженности, вызываемой желанием скрыть дефект, мыслью «как сказать». Исчезает тревожность во время речи, сам речевой акт связывается с расслаблением и спокойствием. Появляется возможность видеть, слышать, думать как нормально говорящий человек. Происходит действительный «отрыв» от заикания, создаются условия для изменения системы отношений личности с окружающими, появляется реальная основа устойчивой нормализации речи и полноценного общения.
