Арутюнян Л.З. Как лечить заикание: Методика устойчивой нормализации речи
Оглавление
ПРЕДИСЛОВИЕ
1. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ
2. ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ УСТОЙЧИВОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
3. СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ЗАИКАНИЯ НА ОСНОВЕ СИНХРОНИЗАЦИИ РЕЧИ С ДВИЖЕНИЯМИ ПАЛЬЦЕВ ВЕДУЩЕЙ РУКИ
4. ОСОБЕННОСТИ ПРОСОДИЧЕСКОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ ЗАИКАЮЩИХСЯ И СПОСОБЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
5. КОРРЕКЦИЯ ЛИЧНОСТИ И НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ В ПРОЦЕССЕ РАБОТЫ НАД РЕЧЬЮ
6. КОРРЕКЦИОННО - ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ БЕСЕДЫ И ОПОРНЫЕ СИГНАЛЫ
7. ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВОВ И КРИТЕРИИ ЗДОРОВЬЯ
8. ОБЩИЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ МИКРОКУРСЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
До сих пор заикание считается трудно излечимым, постоянно рецидивирующим недугом. Есть отдельные специалисты, получающие высокие результаты, но их работа буквально на грани искусства. Методики же устойчивой нормализации речи, доступной широкому кругу логопедов, фактически не существовало.
Между тем, в результате длительного поиска появилась уверенность, что такая методика реально может быть создана, сейчас уже отчётливо обозначились её общая структура и многие элементы. Появились первые обнадёживающие результаты её практического применения. Однако есть и тревожные сигналы, свидетельствующие о том, что отдельные элементы методики распространяются среди логопедов, но используются изолированно, в отрыве от целого и со значительными искажениями.
Всё сказанное определило настоятельную потребность написания этой работы.
Желание сделать методику открытой для усвоения логопедами практиками заставило остановиться на выборе данной формы изложения лекции и беседы, с тем чтобы каждый приём был осмыслен не только с позиции «что делать», но и «как делать» и «для чего». Не может заикающийся активно действовать, а логопед ему в этом успешно помогать, не понимая смысла и назначения каждого отдельного приёма, входящего в комплекс.
Теперь немного истории. 1960 год. Я логопед поликлиники и среди прочих дефектов речи должна корригировать заикание. Но, несмотря на все старания, помочь таким пациентам не могла. Помню ощущение стыда и бессилия, тяжёлую, безрадостную работу логопеда и заикающихся. Моментом, изменившим всё, была газетная публикация: в Харькове психотерапевт К.М.Дубровский ведёт сеансы императивного внушения по снятию заикания. Через полгода стала слушателем курсов, организованных К.М.Дубровским. Первый же проведенный им сеанс полностью изменил моё отношение к этому дефекту: люди, которые до того не могли произнести почти ни одного слова, свободно говорили. С этого времени во мне возникла и осталась убеждённость в том, что заикающихся можно излечить. К.М.Дубровский стал моим учителем, он зажёг огонёк творчества, поддерживал, с ним я обсуждала свои первые результаты.
Началась практическая работа. Непосредственные результаты были хорошими. Не верилось, что заикание когда-нибудь может вернуться. Однако, у многих пациентов впоследствии в разной мере речь ухудшалась. Стало ясно, что метод императивного внушения даёт значительный первичный эффект, но не гарантирует от рецидивов. Поиски были продолжены.
Через несколько лет к методу императивного внушения мною была добавлена равнометричная послоговая речь. Использование послоговой речи стало важным элементом предложенной нами комплексной системы лечения заикания, сложившейся к 1965 году.
В рамках этой методики был опробован целый набор других приёмов коррекции заикания. Многие из них были существенно переработаны, некоторые предложены заново: звукоусиление (85), аппараты АИР (86,2), электронные метрономы, фонофотостимуляция (6, 7)).
Казалось, всё продумано. Есть возможность убрать судороги, предложен полный стиль произношения, позволяющий безболезненно перейти от слога к обычной речи. Предусмотрен и комплекс приёмов работы над личностью, диспансерное наблюдение для закрепления достигнутых результатов. Положительные результаты действительно были (60 процентов нормализованной речи сразу после прохождения курса и 40 процентов отдалённые). И всё же эти результаты нас не удовлетворяли. Методика постоянно усложнялась, в неё вводились новые, всё более эффективные приёмы. Вначале они помогали, но потом становилось ясно, что кратковременное улучшение достигалось не благодаря их обоснованности, а главным образом за счёт психотерапевтического влияния, за счет веры логопеда и пациента в новый прием. Становилось ясно, что нужно радикально менять методику. Продолжался поиск новых приемов и осмысление допущенных ошибок. Рассмотрим некоторые из них, возможно, наш отрицательный опыт будет полезен другим логопедам.
Одна из крупных ошибок: «родительская» позиция по отношению к заикающимся, чрезмерная опека, лишающая их столь необходимой инициативы и самостоятельности. Это назидательные беседы, попытки дать пациентам готовые рецепты поведения и находить за них выход из всякого трудного положения. Такая позиция логопеда исключала возможность перестройки личности с помощью собственных усилий и лишала пациентов ответственности за положительные или отрицательные результаты.
2. Ошибочным было и отношение к страхам речи. Обычно работа по преодолению логофобии начиналась с того, что мы убеждали пациента в его способности справиться с этим страхом. Проводились беседы, в которых шел разговор о сильных людях, сумевших преодолеть страдания. Такие беседы, играя активизирующую роль, часто приводили к отрицательным последствиям, к ненужному «геройству». Без настоящей готовности к речи заикающиеся не могли долго удерживаться на подобном подъеме, неминуемо наступал спад со сниженным настроением, страхами, поколебленной верой в успех и мыслями о собственной неполноценности:
«Я должен не бояться многие это могут; я не могу, следовательно, я хуже других». Призыв к бесстрашию зачастую только растил страх и бессилие.
Сейчас в борьбе со страхом выбирается иной путь: «Ваш страх - страх разумного человека за себя. Он основан на стремлении скрыть дефект. Как только вы открыто заявите о своем желании излечиться и начнете говорить без речевых судорог, не останется реальных оснований для страха и он исчезнет». И они убеждались в справедливости этих слов на собственном опыте.
Часто заикающиеся не решались причинить себе душевную боль, которая неизбежна при лечении этого недуга, и мы порой из сочувствия соглашались с ними. Нам представлялось гуманным «войти в положение», «пожалеть». Но тем самым мы вселяли в них ложную надежду, что путь к выздоровлению можно пройти легко, без боли. Сейчас нам понятно, что нужно быть предельно требовательным. Каждый лечащийся должен понять логику метода, сделать сознательный выбор и пройти свой путь до конца. Ряд ошибок вызывался тем, что с самого начала не были четко определены критерии здоровья. Каждый небольшой шаг к нему воспринимался как полная победа, Теперь мы представляем себе основной курс как бы работой на тренажере, подготовкой к ответственной самостоятельной работе в домашних условиях. Ведь заикание нарушение коммуникации, а действительное восстановление функции общения возможно лишь в реальной жизни.
В течение долгих лет параллельно с практической работой проводилось исследование теоретических проблем заикания.
В основу методики была положена концепция Н.П.Бехтеревой об устойчивом патологическом состоянии. Это в корне изменило подход к лечению данного заболевания, поставило его на твёрдые теоретические рельсы.
Новое распределение ролей между логопедом и пациентом заставило отказаться от сеанса императивного внушения, ибо на первый план выступили активизация сил самого заикающегося, раскрытие его внутренних возможностей и формирование страстного желания излечиться.
Краеугольным камнем новой методики стал предложенный нами способ лечения заикания, основанный на синхронизации речи с движениями пальцев ведущей руки, диктующей ритмико-интонационный рисунок фразы. Будучи универсальным, этот способ позволяет решать одновременно несколько важных задач, связанных как с исправлением просодической стороны речи, так и с коррекцией личности заикающихся.
Важным явилось осознание того, что у заикающихся в процессе коммуникации патологически изменено функциональное состояние. Возникло представление о «древе заикания», были выделены его основные корни (триада заикания), определены направления коррекционно-воспитательной работы, необходимой для «отрыва» от заикания. В методику вошли приёмы постановки голоса, формирования интонации, опорные сигналы и пр. Так она приобрела необходимую завершённость, целостность и единство. Повысилась и эффективность работы. Непосредственные результаты достигли 90100 процентов полностью нормализованной речи, отдалённые не менее 70 процентов. У ряда логопедов уже появляются группы, в которых нет ни одного случая ухудшения речи через год после лечения. Есть положительный опыт работы по этой методике с переводчиком при лечении иноязычных пациентов. Это служит ещё одним доказательством того, что в данном случае «работает» методика, а не личность логопеда. С самого начала формирования новой методики большое внимание уделялось адаптации её для работы с детьми. Мы рассчитываем посвятить этому вопросу отдельную книгу, а сейчас можно отметить только, что методика адаптирована и успешно применяется в ряде дошкольных учреждений для коррекции заикания у детей 56 лет.
Хотелось бы остановиться на бытующем среди логопедов мнении, что «большое число заикающихся не поддаётся терапии и нарушение у них персистирует на продолжении всей жизни» (97). Это мнение получило широкое распространение на Западе, где существуют даже общества заикающихся, целью которых является их адаптация к окружающему миру, а девизом фраза: «Для нас нет выбора заикаться или не заикаться, но мы можем выбирать, как заикаться». Это мнение разделяется и частью отечественных специалистов, выделяющих особые формы заикания, для которых «можно прогнозировать отсутствие выраженных эффектов терапии» (52).
Со всей определённостью мы должны подчеркнуть, что в нашей практике не встречались формы не излечиваемого заикания. Более того, иной раз тяжёлые формы этого недуга излечивались легче и надёжнее, чем лёгкие. Видимо, успех в этом случае объяснялся более мощным волевым посылом, большей «потребностью» в излечении.
Предлагаемая вниманию специалистов методика ориентирована на широкое использование в логопедической практике. Однако её успешное применение требует довольно высокой подготовки в сочетании с талантом сопереживания, интуиции, тактом и умением находить индивидуальный подход каждому пациенту. Считаю приятным долгом выразить благодарность за помощь в работе над книгой М.А.Арутюняну, Е.З.Лейбову, Н.Е.Рабкиной, а также своим коллегам с кафедры логопедии Самарского педагогического института, из Речевого центра в Самаре и из ряда дошкольных учреждений Самары и Москвы за ценные советы и участие в практической апробации методики.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ
В настоящее время, благодаря многочисленным исследованиям, сложились определенные взгляды на природу речевых нарушений и источники возникновения заикания. Однако, несмотря на существование разнообразных гипотез, до сих пор еще нет целостного представления о данном дефекте и законченной теории, которая могла бы объяснить его причины и центральные механизмы.
Касаясь функции речи, еще академик А.Ухтомский указывал, что «нормальная речь человека представляет собой результат работы многих пространственно разграниченных образований мозга. При сложной функциональной структуре этого центрального механизма особое значение имеет согласованная работа всех компонентов системы по временному фактору» (103). А.Лурия также подчеркивал значение такой временной согласованности, нарушение которой может привести к различным дефектам речи (68,69).
Н. Жинкин, отмечал, что при заикании нарушается саморегулировка системы речи (55,56). Аналогичные взгляды высказывались и другими учеными (36,46,87,4,3)
В русле этих представлений мы выдвинули гипотезу, что основой возникновения речевых неплавностей при заикании является нарушение внутренней синхронизации естественного речевого цикла, которое может быть вызвано искажениями в передаче или обработке сигналов обратной связи.
В пользу предлагаемой гипотезы свидетельствуют также многочисленные случаи улучшения речи людей, страдающих заиканием, при использовании внешней синхронизации (звуковые или тактильные метрономы, сопряженная речь и т.д. (71,95)
Примечательно, что обеззвученная, «губная» речь у самых тяжелых заикающихся также свободна от судорог.
Приведенные данные дают основание считать, что возникновение речевых судорог на детальном (физиологическом) уровне обусловлено нарушениями в слуховом канале обратной связи. Однако это положение нельзя воспринимать слишком прямолинейно. Существуют ситуации, когда у заикающихся не возникают спазматические задержки; многие из них практически не заикаются, когда говорят в одиночестве, вне акта коммуникации. Можно предположить, что нарушения в слуховом канале обратной связи происходят на фоне определенного эмоционального состояния. Тем не менее, сам факт выделения подобного «дефектного» канала является принципиальным, так как заставляет нас при коррекции заикания обращаться к другим - «сохранным» анализаторам и каналам обратной связи. В частности, нами предложен и апробирован на практике метод коррекции заикания, основанный на синхронизации речи с движениями пальцев ведущей руки, диктующими ритмико-интонационный рисунок фразы. Этот способ позволяет получить естественную, интонационно окрашенную речь практически у всех заикающихся.
Принципиально важно понять механизм фиксации дефекта. Раньше мы связывали его преимущественно с формированием памяти о первом речевом спазме, зафиксированном одномоментно на фоне сильного эмоционального стресса, или постепенно, на фоне отстающего речевого онтогенеза (7).
Однако если исходить из такого предположения, то трудно найти ответ на целый ряд вопросов. Почему многие заикающиеся говорят плавно, когда остаются одни? Почему при проведении сеанса гипноза речь нормализуется не у всех? С чем связаны столь значительные изменения тяжести моторных проявлений в зависимости от ситуации?
Можно предположить, что в долговременную память записывается фоновая активность центральной нервной системы функциональное состояние (ФС), соответствующее эмоциональной напряженности или стрессу в момент возникновения речевой неплавности. Именно ФС, будучи извлеченным из долговременной памяти при коммуникации, вызывает нарушение саморегулировки системы речи и, как следствие, новую речевую неплавность.
Степень системного нарушения работы мозга, с одной стороны, и уровень изменения ФС с другой, определяют тяжесть моторных проявлений заикания в момент его возникновения. В дальнейшем на изменение ФС могут влиять различные экзогенные и эндогенные факторы (болен, торопится, возникли волнующие обстоятельства и т.д.), от чего в значительной степени зависит выраженность заикания в каждый момент для данного индивидуума.
Когда возникает фиксация на дефекте, эмоциогенным становится сам акт речи. Уже одна мысль о необходимости говорить изменяет ФС, а с ним и саму речь. Со временем у каждого заикающегося складывается своя иерархия коммуникативных трудностей и в конечном счете он как бы сам конструирует конкретные проявления своего дефекта.
Уместно в этой связи вспомнить слова П.К.Анохина: «Извлечение прошлого опыта из памяти происходит по той же нейрохимической трассе, по которой этот опыт был зафиксирован в момент его приобретения»(20).
Сказанное позволяет понять многие парадоксальные черты заикания, лишает его ореола «загадочной болезни». Становится ясным, например, почему школьник, свободно говорящий на перемене, тяжело заикается на уроке, а человек, только что не испытывавший затруднений при разговоре с приятелем, не может сказать без запинок двух слов в ответ прохожему. И напротив, почему заикание, возникшее, скажем, на выходе из безречья, слабо зависит от внешних обстоятельств, хотя и усугубляется при появлении эмоционального напряжения.
Обсудим теперь, важное для нас понятие «функционального состояния». Мы уже говорили, что любая деятельность человека, в том числе речевая, проходит на фоне функционального состояния (ФС), отражающего фоновую активность центральной нервной системы.
Известно, что эмоциональное напряжение, возникающее в связи с теми или иными обстоятельствами, изменяет ФС и тем самым оказывает влияние на деятельность человека.
Э.Л.Носенко (80) выделяет три группы реакций, характерных для состояния эмоциональной напряженности:
возникновение тревожности (беспокойства, подавленности, страха, отчаяния); изменение моторноповеденческих реакций (появление тремора рук, мускульного напряжения и т.п.); изменение в характере протекания мыслительных процессов и в организации интеллектуальной деятельности (ухудшение памяти, снижение пластичности мышления, работоспособности, рост количества ошибок).
В наибольшей степени страдают сложные действия: проявляется неспособность к воспроизведению слабо тренированных навыков и, наоборот, склонность переходить к закрепленным в прежней практике стереотипам. Характерно отсутствие гибкости поведения.
При состоянии эмоциональной напряженности имеет место изменение биоэлектрической активности мозга и физиологических показателей организма (частоты сердечных сокращений, частоты и глубины дыхательных движений, АД и т.д.) (92).
Приведем еще наблюдения Э.Л.Носенко (80) о влиянии эмоциональной напряженности на речь нормально говорящих людей. Замечено, что она приобретает аффектированную окраску, независимо от степени значимости темы для говорящих. Такая речь отличается отсутствием соотнесённости семиотических процессов (мыслей и чувств), своеобразным рассогласованием плана выражения и плана информативно-смыслового содержания высказывания. В силу типичных затруднений в формировании мыслей и выборе слов сравнительно короткие отрезки речи чередуются с длинными паузами, снижается общий темп речи. Латентный период реакции на реплику собеседника заметно сокращается у лиц возбудимого типа и возрастает у лиц тормозного типа. Резко увеличивается количество слов паразитов, заменителей молчания, появляется множество ошибок синтаксического согласования языковых единиц парафазий. Неустойчивость возникающего намерения ведет к большому числу логически не завершенных фраз. Усиливается смазанность произношения и учащаются ошибки антиципационного происхождения. Нарушается речевая плавность на самом низком, актуально не осознаваемом уровне моторной реализации высказываний. На уровне слога появляются повторы типа заикания в среднем 815 на каждые 100 слов.
Многие из перечисленных нарушений постоянно имеют место у заикающихся, усугубляясь тем, что у них любой акт коммуникации вызывает эмоциональное напряжение. Значимость речевого акта при этом нередко бывает более высокой, чем значимость ситуации. Постепенно состояние эмоциональной напряженности (и соответствующее ему ФС) в процессе общения приобретает хронический, а следовательно, патологический характер.
На основании сказанного можно считать, что у заикающихся при коммуникации патологически изменяется функциональное состояние и что само заикание во многом есть затянувшийся дистресс.
Таким образом, заикание это не только речевые судороги, а гораздо более глубокое явление, захватывающее ряд функциональных систем организма и существенно искажающее их работу. Речевые судороги служат лишь исходным моментом этого дефекта. Постепенно заикание обрастает невротическими комплексами, которые, в свою очередь, утяжеляют речевые нарушения, образуя порочный круг. Оно не сводится к простой арифметической сумме речевых (моторных) и психических (личностных) нарушений, а представляет собой качественно новый феномен. В соответствии с концепцией Н.П. Бехтеревой, его можно охарактеризовать как устойчивое патологическое состояние (УПС).
Вне зависимости от того, как мы объясняем себе центральный механизм появления речевых судорог с момента фиксации дефекта, заикание живёт уже своей собственной жизнью: «Приспособление индивидуума к существованию с его изменившимися внутренними условиями происходит не путем восполнения поражённых звеньев из резерва мозга, а за счет формирования нового гомеостаза, нового устойчивого состояния, обеспечивающего оптимально возможную в условиях болезни адаптацию к среде. Оно формируется при перестройке активности очень многих систем и структур мозга, в том числе исходно не пораженных» (24).
Представление о заикании как устойчивом патологическом состоянии изменило наше отношение к методам лечения, к рецидивам заикания и его прогнозу. Как отмечает Н.П.Бехтерева, «условнокомпенсаторные реакции мобилизуются соответствующей матрицей долговременной памяти при любой попытке изменить это состояние» (24). Отсюда и сложность преодоления УПС.
Со временем происходит «включение дополнительных систем и структур формирование вторичного устойчивого патологического состояния, еще более далекого от нормы» (24). Можно предположить, что вторичное УПС складывается в результате постоянного гиперактивного подключения лимбических структур к акту вербальной коммуникации. Именно поэтому сами заикающиеся воспринимают свой дефект в основном не как судорожные проявления, а как состояние постоянной тревоги во время речи (тяжесть произнесения слов, стеснение в груди и т.п.). Возможно, по той же причине они чаще всего используют во время общения верхний голосовой регистр. По нашему мнению, с момента активного подключения лимбических структур к речи заикание становится трудно обратимым.
Речевые судороги и обусловленные ими психологические изменения у заикающихся, сформированные в течение долгих лет жизни, ведут себя как целостная система, которая стремится к самоподдержанию и самовосстановлению.
В 1913 г. Г.Д.Неткачев в своей книге «Новый психологический способ лечения заикания» представлял этот дефект в виде дерева, корни которого страхи и навязчивые мысли, а судороги это как бы ствол. Образное представление заикания в виде дерева кажется нам удачным. Однако само по себе дерево мы видим несколько иначе с более развитыми корнями, многими ветвями и обширной кроной.
Ростки заикания, на наш взгляд, первые речевые судороги. Они могут появляться сразу и мощно в случаях, когда их причина психотравма, или постепенно подкрадываться, если они развиваются на фоне отстающего речевого онтогенеза и неблагоприятных условий микросоциальной среды. Такое заикание еще легко обратимо.
Мы это неоднократно наблюдали в своей практической работе, это же подтверждает ряд авторов (21,22,42). Отмечается, в частности, что на ранней стадии развития дефект более чем в 50% случаев проходит спонтанно.
Впоследствии речевые судороги становятся одним из мощных корней заикания. Второй корень появляется когда судороги начинают объединяться с чувством беспокойства, которое возникает вместе с актом речи. Такое состояние детьми долго не осознается и проявляется в виде возрастающих капризов, беспокойного сна, плохого настроения. Это момент фиксации дефекта. Осознание факта заикания происходит в разном возрасте, иногда очень рано. Вместе с осознанием недуга появляется его третий корень желание скрыть дефект. Корни заикания рождают ствол страх речи, который, правда, не всегда коррелирует с тяжестью моторных проявлений.
Постепенно «страх как система образов боязливого самочувствия начинает составлять основу личности больного» (78).
Однако вернемся к корням. Повторяясь в течение длительного времени, спазматические задержки продолжают свою разрушительную работу. Они ломают темп и ритм речи. Нарушается психологическое и синтагматическое паузирование. Как всегда при устойчивом патологическом состоянии, многие системы организма начинают работать на болезнь. Обездвиженность заикающихся, внутренняя закрепощенность ломают интонацию, из речи исчезает подтекст. Меняются поза, взгляд, возникает состояние физического напряжения во время речи. В течение многих лет заикания формируются своеобразные мышечные ощущения. Мышцы помнят и хранят тревогу, которая постоянно во время речи сопровождает заикающихся, хотя часто они сами ее не осознают. Эти внутренние ощущения убыстряют темп речи, рождают суетливость. Появившиеся уловки могут исказить грамматический строй речи. Речь разрушается настолько, что затрагивается даже ее минимальная единица синтез слога (55). Все это ростки основного корня и боковые побеги дерева заикания. Плоды его патологическая личность со значительными вторичными психологическими наслоениями, ведущими к социальной и трудовой декомпенсации и мешающими ее гармоническому развитию (см. приложение 6, рис. 2).
Переходя к вопросам лечения, остановимся на некоторых общих принципах, которые должны быть учтены в методике коррекции заикания.
1. Прежде всего необходимость комплексного подхода к лечению заикания. Под комплексностью мы понимаем не просто сочетание терапевтических, логопедических и психотерапевтических приемов, а одновременное воздействие на весь спектр нарушений, образующих в совокупности целостную структуру, стремящуюся к самоподдержанию и самовосстановлению. Нужно уничтожить все «дерево заикания», не оставив ни одной «ветки», ни одного «корешка» – отрубить, выражаясь словами Г.Д. Ухтомского, все «хвосты доминанты».
2. Отправляясь от концепции заикания как УПС, мы считаем, следуя рекомендациям Н.П. Бехтеревой, что в начале лечения необходим этап дестабилизации УПС.
3. Вместе с дестабилизацией должна вестись работа по формированию нового речевого стереотипа, необходим мощный отрыв от заикания. Здесь нужно найти правильную точку приложения сил. Такой точкой, по существу, центральным звеном в цепочке речевых и личностных нарушений представляется триада, которую образуют: а) речевые судороги; б) желание скрыть их, рождающее страх речи; в) чувство постоянной тревоги в связи с актом речи. Отрыв от заикания только тогда протекает успешно, когда мы действуем сразу по всем трем направлениям.
4. Полностью восстановить у заикающихся нарушенную коммуникативную функцию речи можно только в процессе нормального естественного общения. Из этого следует несколько неожиданный вывод, что главный этап лечения заикания начинается, когда больной после окончания интенсивного двухнедельного курса терапии уходит из логопедического кабинета (где он как бы работал на тренажере) в реальную жизнь. Наша же роль в данном случае сводится к тому, чтобы, опираясь на профессиональные знания, указать заикающимся дорогу, следуя которой можно надеяться на успех.
После отрыва от заикания, который продолжается несколько месяцев, мы сосредотачиваем усилия на укреплении нового устойчивого состояния, постоянной шлифовке речи, расширении функциональных тренировок, дальнейшей отработке элементов общения.
И только тогда, когда, новый речедвигательный навык автоматизирован а отношения с окружающими нормализованы, появляется новое устойчивое состояние, нормальное или близкое к норме, и можно считать, что заикание ушло навсегда.
ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ УСТОЙЧИВОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
Как мы выяснили в предыдущей главе, этиология заикания связана с возникновением устойчивого патологического состояния (УПС), Из опыта школы академика Н.П.Бехтеревой по использованию нейрофизиологических методов борьбы с устойчивым патологическим состоянием следует вывод о необходимости дестабилизации, разрушения этого патологического состояния путём стирания соответствующей матрицы в долговременной памяти и последующего создания новых связей, приводящих нарушенные процессы к норме.
Н.П.Бехтерева указывает два основных пути преодоления устойчивого патологического состояния. При первом «лечение направлено на снижение общего уровня функционирования мозга или его отдельных систем». (Примером такого подхода может служить медикаментозное лечение). Однако в этом случае происходит только частичное стирание матрицы УПС в долгосрочной памяти, что может провоцировать рецидивы заболевания.
Второй путь предполагает активизацию возможностей мозга и последующую адаптивную перестройку за счет включения его неиспользованных резервов для достижения нового устойчивого состояния, более близкого к норме. На начальном этапе лечение должно быть направлено на разрушение патологических связей в мозгу важнейшего компонента УПС.
Одним из наиболее эффективных методов, использующих подобное воздействие для лечения заикания, является групповой сеанс эмоционально-стрессовой психотерапии с элементами императивного внушения по К.М.Дубровскому (48).
На наш взгляд, эффективность сеанса эмоционально-стрессовой психотерапии с использованием императивного внушения в бодрствующем состоянии определяется местом сеанса в рамках целого курса, Само по себе проведение такого сеанса не может гарантировать устойчивого излечения заикания. Этот факт общепризнанный. Проблема, как известно, заключается в том, как закрепить и развить благоприятные личностные изменения и на их фоне выработать у заикающихся речевой навык, действительно устойчивый к стрессовым воздействиям. Возможности сеанса эмоционально-стрессовой психотерапии велики и далеко не исчерпаны. Однако проведение его требует высокого профессионального мастерства и недоступно широкому кругу специалистов логопедов, непосредственно занятых коррекцией заикания. В силу этого, а также руководствуясь принципиальными соображениями о роли личности заикающегося в лечебном процессе, мы искали для новой методики иные способы дестабилизации УПС, которые позволяли бы вызвать у пациентов состояние эмоционального шока без обращения к средствам суггестии.
Анализируя собственный многолетний опыт проведения таких сеансов, мы пришли к пониманию того, что чаще всего заикающиеся идут на сеанс, как на священнодействие, ожидая от логопсихотерапевта едва ли не чуда. Многие из них надеются при этом, на силу личности специалиста, на помощь со стороны. Психотерапевт становится в этом случае «дающим», «богом», возвышаясь над пациентами, а они остаются ведомыми, принимающими желанный, но непознанный дар. Роль ведомого, как правило, не дает заикающимся возможности до конца осознать, каким образом во время сеанса им становится доступной незаикливая речь. Они не властны над тем, чтобы самостоятельно вызвать подобное психическое состояние, лишая пациентов подлинной независимости, мы в известной степени объективно обесцениваем и их первую победу над заиканием.
Более продуктивный нам кажется другая стратегия отношения с заикающимися, когда с самого начала лечения мы относимся к как к полноценной личности, как людям, способным, сознательно преодолевая страдания, изменить себя, научиться самостоятельно решать свои проблемы. Заикающиеся в этом случае становятся активными, равноправными участниками коррекционной работы, которая превращается в продуктивное сотворчество. «Мы строим дом по Вашим чертежам», - говорят они.
Эти соображения заставили нас отказаться от сеанса императивного внушения и привели к новой методике дестабилизации УПС на начальном этапе лечения заикания, которая активизирует внутренние резервы самих заикающихся. Мы стремимся, активизируя внутренние резервы самих заикающихся. В нашем случае качественный перелом в лечении достигается путем быстрого и неуклонного наращивания эмоционального напряжения при полном и глубоком осмыслении заикающимися всего происходящего. Начальный период дестабилизации УПС длится три дня. Из них первые два совмещаются с подготовительным этапом, во время которого производится педагогическое обследование заикающихся. (Медицинское заключение они получают предварительно). Кроме того, в эти дни логопед проводит индивидуальную установочную беседу с каждым пациентом. Одна из главных целей такой беседы формирование у заикающихся «установки на выздоровление». Усилия логопеда должны быть направлены на то, чтобы с самого начала превратить больного в своего союзника в борьбе с недугом. Пациент должен твёрдо знать, что-либо он со всей энергией включается в лечение, либо становится тормозом для себя самого и для группы.
Положительный эффект установочной беседы во многом связан с тем, что уже в первый день лечения мы стремимся устранить у пациентов дефицит информации о заикании и связанные с ним отрицательные эмоции. Мы достаточно подробно, в доходчивой форме знакомим их с нашими представлениями о центральных механизмах заикания и причинах возникновения речевых судорог. В общих чертах рассказываем об используемом нами способе лечения, основанном на синхронизации речи с движениями пальцев ведущей руки.
Следующий шаг беседы формирование у пациентов представления о заикании как устойчивом патологическом состоянии.
Наша задача уже в первый день лечения сообщить заикающимся пусть не детальную, но целостную и понятную картину их недуга его схему, рабочую модель, знакомство с которой призвано лишить феномен заикания покрова непознанности, пугающей неизвестности, фатальности в глазах пациентов.
Во время индивидуальной беседы, воспроизводя вместе с заикающимися эмоционально значимые ситуации их жизни, воспоминания, связанные с речевыми неудачами, трудностями общения, мы помогаем увидеть их под новым углом зрения в свете новых сведений о дефекте, полученных пациентами.
Форма проведения первой беседы не носит раз навсегда определённого характера. Здесь противопоказаны всякие штампы. Каждый раз, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, мы по-новому выстраиваем диалог. В то же время разговор проходит через ряд принципиально важных этапов,
В том случае, если пациент уже лечился раньше, мы анализируем вместе с ним причины прежних неудач, снова возвращая внимание пациентов к понятию УПС.
Мы не скрываем от заикающихся предстоящих трудностей, честно отвечаем на все вопросы, считая, что нужен «прямой разговор» с пациентами, к которому призывал еще Г.Д.Неткачев, уделяя большое внимание созданию благоприятной, доверительной атмосферы разговора. Мы практически не ограничиваем беседу во времени. Пациент видит, что идет неформальный диалог, что нам интересен он сам, как личность, а не факты биографии «одного из заикающихся». В установочной беседе нельзя призывать к лечению. Лечащиеся должны сами оценив все минусы (и плюсы!) заикания и предстоящего лечения, сделать самостоятельный выбор.
Объективная информация о дефекте помогает заикающимся сделать сознательный выбор в пользу лечения, Фактически уже начинается процесс дестабилизации УПС.
После первой беседы заикающиеся получают домашнее задание: живо и ярко ретроспективно вспомнить все ощущения, связанные с заиканием, отдельные запечатленные памятью картины (метод «опрокидывания в прошлое»). Пройдя таким образом путь от сегодняшнего дня к детству и отметив на этом пути страхи, навязчивые мысли, уловки, заикающийся должен подробно описать все это на страницах дневника. Самостоятельная работа с дневником занимает практически весь второй день. Эта работа также, по существу, находится в русле работ по дестабилизации УПС.
Следующее занятие мы условно называем «днем дестабилизации».
Первое групповое занятие с заикающимися в какой-то мере напоминает работу в психотерапевтической группе. Члены группы не предупреждаются заранее о ходе предстоящего занятия. В помещении, где оно проводится, желательно присутствие лиц, ранее прошедших лечение, родителей или друзей больных. Это усиливает эмоциональные реакции пациентов.
Заикающиеся содятся в общий круг так, чтобы видеть друг друга. Их речь будет записывается на видеокамеру. Мы просим всех членов группы во время записи смотреть на говорящего, обращая внимание на позу, взгляд, манеру поведения, и запомнить свои впечатления. Каждый сообщают свои автобиографические данные, читает, пересказывает несложные отрывки художественных текстов.
В этой обстановке заикающиеся, которым приходится говорить перед камерой, испытывают характерные затруднения и прибегают к привычным уловкам, желая скрыть свой недостаток. После конца записи, мы просим участников группы поделиться впечатлениями - нарисовать «коллективный портрет» заикания. В «коллективном портрете», как в зеркале, каждый увидит самого себя таким, каков он есть на самом деле, каким он всегда видится другими, несмотря на уловки.
Каждый понимает, что всё происходящее относится к нему лично. Опираясь на суждения членов группы, мы вместе приходим к общему выводу: скрыть заикание невозможно, оно всегда проявит себя внешне не только в виде запинок и судорог, но и во взгляде, мимике, позе, манере поведения человека.
К следующему этапу мы приступаем без всяких предварительных пояснений. Это – показ группе видеозаписи, где каждый увидит себя на экране. Чаще всего заикающиеся никогда не слышали себя со стороны, тем более не видели, как они выглядят в момент речи. Следя за демонстрацией речи товарищей, каждый тешил себя иллюзией, что лично он выглядит по иному, производит хоть сколько-нибудь менее тягостное впечатление. Ведь заикающиеся, привыкли воспринимать свой дефект в основном как ощущение тяжести произнесения слов. Увидев себя на экране, они открывают для себя заикание с неожиданной стороны. Это новое, безрадостное открытие переживается остро, глубоко эмоционально. Растет критическое отношение пациентов к дефекту, исчезает неведение, ограждающее их от суровой правды.
Подсознание никак не хочет принять себя в таком плачевном виде. «Может быть, давно стоило мне себя показать. Теперь все точки над «и» поставлены», так пишет в дневнике заикающаяся Т.К. 26 лет.
Мы проводим пациентов через душевную боль сознательно, чтобы выработать у них новое отношение к заиканию, а главное усилить эмоциональное напряжение в группе. Во время проведения такой работы сколько-нибудь развернутые комментарии нецелесообразны. Любая попытка подчеркнуть значимость происходящего может неожиданно снизить эмоциональное напряжение, на котором основан процесс дестабилизации УПС
Далее, используя дневниковые записи заикающихся, их первый опыт реального осмысления своего состояния, мы продолжаем, погружаясь в проблему, усиливать эмоциональное напряжение в группе. Кроме того, дневники позволяют увидеть основание всего «здания» заикания «внутреннее заикание».
Перед тем как приступить к чтению дневников, мы спрашиваем на это разрешение пациентов. В атмосфере, рожденной началом дестабилизации, редкий заикающийся запрещает огласить свои записи, в которых заключен его собственный опыт. Психотерапевтический эффект, вызываемый чтением дневников, усиливается в связи с тем, что заикающиеся не знают заранее об этом виде работы в группе.
В первые дни лечения трудно ожидать доверительности, искренности от каждого заикающегося. И все же, как правило, в группе всегда найдётся достаточно людей, чьи откровенные, честные, глубоко прочувствованные мысли и наблюдения позволяют повести разговор о заикании как о «болезни души». Доверившись группе, авторы дневников оказываются вовлеченными в ситуацию живого общения. В процессе чтения словно обнажается их страдающая душа. Как правило, даже родители, присутствующие на занятии, бывают буквально потрясены, услышав откровения своих детей. Чаще всего даже они не подозревают, насколько ранимыих дети, насколько болезненно относятся они к своему состоянию.
Организуя работу с дневниками, мы используем прием «психотерапевтического зеркала» (66), что позволяет автору дневника оставаться неузнанным. Использование этого приема уменьшает потребность психологической защиты заикающихся, оставляя им большую степень свободы. По ходу чтения мы смотрим поочередно на участников группы, давая понять, что размышления автора дневника адресованы как бы лично к каждому из них.
Благодаря узнаванию «себя в других», приходит осознание необходимости общего пути и растет сплоченность группы.
Заикание - тяжелое душевное страдание, которое каждый заикающийся прячет от чужого взора. «Их душа есть открытая рана, чувствительная не только к прикосновениям чужой руки, но и болезненно ноющая лишь при одной мысли об этом» (Г.Д.Неткачёв (77)). Мы разделяем мнение великого психотерапевта. Однако нельзя излечить заикающегося, не сказав ему горькой правды о его положении, не научив уже на первых порах превозмогать страдание.
Обсуждая с пациентами вопрос о заикании как о «болезни души», нужно быть очень тактичным. Прямой разговор это вовсе не разговор «в лоб», который позволяет относиться к заикающемуся как к здоровому человеку, способному выдержать всё. Логопед не может касаться тех сторон душевной жизни, которые прямо не связаны с речью. Следует помнить, что, заводя разговор о «внутреннем заикании», он волей-неволей оказывается на границе, за которой начинаются владения профессионального психотерапевта.
После чтения дневниковых записей мы переходим к завершающему этапу создания «коллективного портрета» заикания. Но его нельзя считать завершенным до тех пор, пока пациенты по-новому не увидят и не оценят того, как окружающие реагируют на их речь. Мы просим пациентов малыми группами выйти на улицу (лучше всего по два человека) и задавать вопросы посторонним своей обычной заикливой речью. И если задающий вопрос не всегда видит реакцию собеседника (в связи с привычной уловкой не смотреть в глаза), то его товарищ имеет возможность реально оценить ситуацию, а затем, задавая вопросы, ясно представить себе впечатление, производимое его собственной речью.
Вернувшись в кабинет, заикающиеся рассказывают о своих наблюдениях. В результате группа приходит к выводу: речь заикающихся вызывает совершенно однозначную реакцию собеседников, а именно, плохо скрываемое сочувствие или унижающую жалость.
Все перечисленные приемы не только помогают усилить эмоциональное напряжение в группе, но еще раз наглядно показывают, что примирение с дефектом невозможно.
Достигнутое эмоциональное напряжение, близкое к аффекту, могло бы привести заикающихся лишь к тоскливому осознанию своей ущербности, к фрустрации, если бы не установочная беседа, в результате которой пациент знает, что выход из тупика существует. Теперь же на столкновении этих противоположных установок и соответствующих эмоций рождается активное желание принять лечебную информацию и изменить, наконец, свое положение.
В это время проводится ещё одна беседа с группой о том, что «внешнее заикание» тесно связано с «заиканием внутренним» патологически изменённой личностью.
Изменения же личности происходят главным образом из стремления заикающегося адаптироваться к дефекту и скрыть его. Именно желание скрыть дефект становится фундаментом личностных нарушений, что приводит заикающегося
к многочисленным страхам, навязчивым мыслям, уловкам, приводит к мнительности, подозрительности, импульсивности поведения.
Чтобы справиться с этим заикающийся должен отказаться от своей старой роли, открыто заявить о желании излечиться. Как говорил И.И.Тартаковский (101), «Такой больной уже на пятьдесят процентов исцелен».
Однако нужны не просто слова нужны первые реальные победы. Такой победой являются первые функциональные тренировкии.
Мы просим заикающихся снова выйти на улицу и задать посторонним не менее десяти вопросов, используя крайне замедленную равнометричную послоговую речь, лишенную всякой интонационной окраски. Подобный темп речи, при котором практически исключена возможность возникновения речевых судорог, психологически представляется заикающимся чрезвычайно трудным.
Совершенно инвалидизированая речь не оставляет заикающимся никаких иллюзий относительно впечатления, которое они производят на окружающих. На «темпе подвига» невозможно прибегнуть к уловкам, человек весь как на ладони, безоружен перед фактом своей речевой неполноценности. К этому добавляется дискомфорт, который заикающиеся испытывают обычно в связи со всяким замедлением речи. Таким образом, страх, который преодолевает пациент, заговоривший на «темпе подвига», оказывается на порядок выше, чем страх привычной заикливой речи.
То, что нам действительно удается провести заикающихся через «вершину», «пик» страхов, подтверждают и дневниковые записи пациентов.
Во время вопросов на «темпе подвига» происходит частичное ослабление патологических связей в мозгу: дестабилизация УПС средствами эмоционально-стрессовой психотерапии приводит к временной амнезии заболевания.
Положительный эффект «дня дестабилизации» будет тем значительнее, чем лучше поймут заикающиеся необходимость и важность такого испытания. Практически весь день мы подготавливали пациентов к первому решительному шагу, и если в результате этой подготовки все без исключения пациенты выходят на испытание и, как правило, возвращаются победителями.
Это испытание становится кульминационным пунктом «дня дестабилизации» УПС. После выполнения задания в кабинет возвращаются другие люди. Им нет надобности внушать, что «они могут», они сами сумели подняться над заиканием, сделали первый шаг к излечению, на который «истинно заикающиеся» не способны.
Завершающим этапом «дня дестабилизации» становится демонстрация заикающимся способности к естественной, бессудорожной речи. Это становится возможным в результате всего хода дестабилизации, как следствие значительных личностных изменений, непосредственно связанных с речевыми победами. По нашей просьбе они по одному встают лицом к аудитории и читают несложные отрывки прозаических текстов, рассказывают о себе, отвечают на вопросы. Сперва они по инерции читают послоговой речью, затем, незаметно побуждаемые логопедом, переходят к естественной речи. С первыми же легко сказанными словами у человека, который лишь недавно в этом же кабинете тяжело заикался, рождается свободно льющаяся речь.
Чудо обретения новой речи, которое мы наблюдали ранее на сеансах эмоционально-стрессовой психотерапии, где пациенты получали речь как дар из рук логопсихотерапевта, происходит здесь без посторонней помощи. Оно подвластно самим заикающимся, многие из которых давно уже ничего от самих себя не ждали. Мы акцентируем внимание пациентов на том факте, что всего они достигли практически самостоятельно. В этот день у них происходит глубокая переоценка своей роли в лечении.
То, что в день дестабилизации действительно происходит перелом, качественный скачок в лечении, подтверждают и дневниковые записи пациентов.
После прослушивания членов группы мы коротко обсуждаем достигнутые результаты. В заключение просим их описать в дневниках день дестабилизации, новые ощущения, мысли и т.д.
После «дня дестабилизации» пациенты переходят на режим молчания.
В течение всего курса лечения пациенты продолжают задавать вопросы на «темпе подвига» с постепенным усложнением условий; эта форма работы позволяет успешно бороться с напластованиями страхов, с уловками заикающихся.
На занятиях объязательно присутствует кто-то из близких каждого заикающегося. Они контролируют «темп подвига» на улице.
