- амиодарон 300 мг в течении 20-30 мин в виде инфузии с последующим продолжением;
- при отсутствии амиодарона – лидокаин 1-1,5 мг/кг (80-100 мг = 4-5 мл 2% р-ра) в/венно с последующей инфузией 20-50 мкг/кг/мин (в среднем 2 мг/мин = 1200 мг на 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия – 16 кап/мин = 50 мл/час) до общей дозы 3 мг/кг в течении первого часа;
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар с ЭКГ-мониторингом.
Нерегулярная тахиаритмия с широким QRS и стабильной гемодинамикой
- при подозрении на мерцательную аритмию – амиодарон 300 мг в течении 20-60 мин в/венно с последующим продолжением (приступ менее 48 час);
- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 2 г магния сульфата (8 мл 25% р-ра) в течении 10 мин.;
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
При тахиаритмии с узким QRS и стабильной гемодинамикой
- прием Вальсальвы;
- при отсутствии эффекта – в/венно верапамил 2,5-5 мг (0,25% р-р 1-2 мл) в теч 2 мин или АТФ 1% р-р 1 мл без разведения болюсно;
- при отсутствии эффекта – повторно каждые 15-30 мин в/венно верапамил до общей дозы не более 20 мг или повторно АТФ 10 мг через 2 мин (до 2-х повторов);
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
Нерегулярная тахиаритмия с узким QRS и стабильной гемодинамикой
- при отсутствии признаков сердечной недостаточности – верапамил в/венно 2,5-5 мг с возможным повтором каждые 15-30 мин до общей дозы не более 20 мг.;
- или β-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин) 10 мг под язык, эсмолол 0,5 мг/кг в/венно в теч 1 мин с последующей инфузией 0,05-0,2 мг/кг/мин.;
- или амиодарон 300 мг в/венно в течении 20-60 мин; с последующей инфузией 30 мг/час (амиодарон при длительности пароксизма не более 48 час);
- при наличии признаков застойной сердечной недостаточности – дигоксин 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025% р-ра на 20 мл изотогического р-ра) в/венно в теч 10-20 мин;
- при появлении признаков нестабильности гемодинамики – дефибриляция на фоне анестезиологического обеспечения;
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
Брадиаритмия с нестабильной гемодинамикой
- атропин 0,5 мг в/венно;
- при сохранении брадикардии – повторно атропин по 0,5 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг.;
- при сохранении брадикардии – адреналин 2-10 мкг/мин (2 мг адреналина и 500 мл изотонического р-ра = 16 кап/мин = 50 мл/час = 3,3 мг/мин) или допамин 2-10 мкг/кг/мин (200 мг допамина и 500 мл изотонического р-ра = 16 кап/мин = 50 мл/час = 5 мкг/кг/мин);
- госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
При наличии признаков угрозы асистолии и неэффективности первого болюса атропина
- фоновая инфузия 0,1% раствора адреналина 2-10 мг/мин;
- «кулачный ритм» ударами в область левого края нижней трети грудины с частотой 50-70 в мин.;
- экстренная госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
При развитии асистолии
- алгоритм СЛЦР.
10. При пароксизмальной желудочковой тахикардии объем и тактика ЭМП определяются наличием или отсутствием пульса на магистральных артериях:
- эффективной считается гемодинамика при систолическом АД выше 90 мм рт.ст., отсутствии кардиалгий, одышки и изменений психического статуса; гемодинамика является эффективной и стабильной чаще всего при ЧСС 140-170 ударов в 1 мин;
- при стабильной гемодинамике показана антиаритмическая терапия следующими лекарственными препаратами:
- кордарон вводится в дозе 5 мг/кг в/в в течение 10 мин;
- лидокаин вводится внутривенно за 2-3 минуты в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела с 15-20 мл изотонического раствора натрия хлорида; при неэффективности - повторно в дозе 0,5-0,75 мг/кг через каждые 5 минут до появления эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг; при появлении синусового ритма - в/в капельно со скоростью 1-4 мг/мин;
- новокаинамид применяется в случае неэффективности лидокаина, вводится в/в в течение 10-15 мин в дозе 1000 мг на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, максимальная доза 17 мг/кг;
- магния сульфат в дозе 2-2,5 г в/в медленно, затем капельно со скоростью 5-20 м г/минуту;
- дифенин применяется при тахиаритмиях вследствие интоксикации сердечными гликозидами в дозе 250 мг в/в за 3-5 мин в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости можно повторить через 5-10 мин; наряду с дифенином в данных случаях используется лидокаин, пропранолол, калия хлорид;
- при неэффективности медикаментозной терапии устойчивой желудочковой тахикардии проводится экстренная или плановая кардиоверсия, последняя - при анестезиологическом обеспечении; электроимпульсная терапия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами.
11. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии объем и тактика ЭМП определяются состоянием гемодинамики:
- в случае неэффективной гемодинамики производится экстренная дефибрилляция, при успехе которой затем проводится антиаритмическая терапия;
- при сохраненной и стабильной гемодинамике медицинская помощь начинается с вагусных проб.
При неэффективности вагусных проб показаны:
- амиодарон (кордарон) в дозе 150-300 мг внутривенно капельно или струйно медленно (!!!);
- или новокаинамид 5 мл 10% раствора в/в со скоростью 2-3 мл/минуту, лучше в комбинации с 0,1 мл 0,2% норадреналина или 0,5 мл 1% раствора мезатона в разведении на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;
- или верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин) применяется при неэффективности предыдущих препаратов, вводится внутривенно в дозе 5-10 мг без разведения в течение 30-40 с, при необходимости можно повторять введение по 5-10 мг через 5-10 мин до общей дозы 60 мг;
- β-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин) 20-40 мг, метапролол 25-50 мг или другие β-адреноблокаторы
- сердечные гликозиды - 0,5 мл 0,025% раствора строфантина, или 2 мл 0,025% раствора дигоксина в разведении на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно;
- панангин (аспаркам) 10-20 мл в/венно струйно
12. Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной формой аритмий:
- при нормальном или повышенном АД показано введение 10 мг верапамил и 10 мл панангина внутривенно, при отсутствии повышенного АД оправдано в/в введение до 1 мл 0,025% раствора дигоксина с 10 мл панангина (при отсутствии выскакивающих желудочковых импульсов);
- при отсутствии эффекта - 5-10 мл 10% раствора новокаинамида; при артериальной гипотензии - с 0,2-0,4 мл 1% мезатона в одном шприце; при отсутствии эффекта - 2 мл 2,5% гилуритмала (ритмилена) на изотоническом растворе натрия хлорида;
- при наличии выскакивающих желудочковых сокращений особенно показан кордарон в дозе до 300 мг внутривенно.
13. При развитии синдрома МАС, после проведения комплекса реанимационных мероприятий, если он сопровождается синкопальной клиникой и нарастающей сердечной недостаточностью, необходимо проведение электрокардиостимуляции (предпочтительно чреспищеводной).
14. При брадиаритмиях с нарастающими гемодинамическими нарушениями показано
- внутривенное введение 0,5-1 мг атропина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при отсутствии эффекта - повторное введение через 3-5 минут, максимальная доза 0,04 мг/кг;
- при отсутствии эффекта - экстренная эндокардиальная ЭКС, на догоспитальном этапе методами выбора окажутся чреспищеводная или чрескожная ЭКС;
- при отсутствии эффекта или невозможности ЭКС - допамин 100 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5-10 мг/кг в 1 минуту;
- при выраженной брадикардии и артериальной гипотензии - адреналин 1 мг в 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 2 мкг/минуту, скорость инфузии регулируется по частоте сокращения желудочков и уровню АД;
- при отсутствии эффекта - изопротеренол 1 мг в 200 мл изотонического раствора глюкозы со скоростью 1-5 мг/минуту, скорость регулируется по ЧСС и АД;
- при угрожающих жизни брадиаритмиях показано струйное медленное внутривенное введение 240-480 мг эуфиллина, особенно в случаях отсутствия эффекта от атропина.
15. При суправентрикулярной экстрасистолии - все β-блокаторы, кордарон, верапамил, дигоксин, антиаритмики 1А и 1С групп.
16. При желудочковой экстрасистолии - все препараты I, II и III классов, препараты калия и магния.
17. При суправентрикулярной тахикардии - верапамил, АТФ, кордарон, β-блокаторы, новокаинамид, аймалин, этацизин, дигоксин.
18. При желудочковой тахикардии - кордарон, новокаинамид, аймалин, этацизин, бретилий, лидокаин.
19. При прогрессирующей фибрилляции предсердий - аймалин, новокаинамид, кордарон, этацизин, бета-блокаторы, верапамил, калий, хинидин, дигоксин.
20. При пароксизмальном трепетании предсердий –бета-блокаторы, верапамил, кордарон, калий, дигоксин, хинидин.
21. Госпитализация по показаниям в специализированное отделение.
Анамнез заболевания
1. Встановити точний час, місце та обставини травми зі слів хворого, свідків.
2. Визначити механізм травми- ДТП, падіння з висоти тощо.
3. Встановити епізод втрата свідомості.
4. З’ясувати факт надання домедичної та першої медичної допомоги сторонніми особами.
5. Визначити чи вживав хворий алкогольні напої або наркотичні засоби.
Збір анамнезу життя:
1. Виявити в анамнезі супутні захворювання.
2. Зібрати загальний алергологічний анамнез.
3. Які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.
4. З’ясувати чи хворів постраждалий на ВІЛ, туберкульоз, гепатити.
Проведення огляду та фізичного обстеження
1. Оцінка стану: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.
2.Усунути порушення функцій дихання, кровообігу.
Оглянути травмованого з голови до п’ятки:
1. Зовнішні ознаки травми.
2. Рухова активність суглобів.
3. Деформація скелету.
4. Підшкірна емфізема та крепітація.
5. Колір шкірних покривів, вологість.
6. Рани кінцівок.
7. Деформація кінцівок.
8. Зовнішня чи внутрішня кровотеча з кінцівки.
1. Пульс, його характеристика, АТ.
2. ЧД, його характеристика.
3. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.
4. Перкусія ділянки серця: наявність зміщення границь серцевої тупості.
5. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.
6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів.
7.Аускультація легень: наявність легеневого дихання, хрипів, тимпаніту.
1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.
2. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).
Лікувальна тактика
1. Положення потерпілого лежачи.Обмежити самостійне пересування.
2. Оксигенотерапія - зі зниженням сатурації менше 95% зі швидкістю 3-5 л/хв.
3. Ввести 0,9% розчин натрію хлориду-20 мл/кг та 10% розчин ГЕК.
4. Транспортна іммобілізація шинами, з фіксацією двох або трьох суміжних суглобів у випадках переломів та вивихів кісток, при ранах на суглобах, пошкодженнях судин.
5. При пошкоджень двох і більше сегментів кінцівок імобілізація проводиться на щиті.
Усунення болю:
- введення ненаркотичних та наркотичних анальгетиків (морфіну - вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання).
- Для підвищення АТ в/в допамін - 2-10 мкг/кг/хв. під контролем ЧСС та АТ.
- Для зниження АТ застосовуються b-адреноблокатори і/або нітрати.
ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE
А - прохідність дихальних шляхів (Airway)
1. Симптоми непрохідності дихальних шляхів:парадоксальне дихання та участі додаткових м'язів; центральний ціаноз; порушення свідомості -западання язика, м'якого піднебіння.
2. Кисень (> 10 л/хв).
В - дихання (Breathing)
Лікувати стани - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс.
1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.
2. Визначте ЧД - в нормі це 12-20 вдихів за хв.
3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте чи рухи грудної клітки симетричні.
4. Надмірне наповнення шийних вен (при важкій астмі або напруженому пневмотораксі).
5.Проведіть аускультацію та перкусію легень.
6. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс.
С - кровообіг (Circulation)
1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.
3. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек.
4. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
5.Визначить ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
6.Виміряйте артеріальний тиск.
7.Вислухайте тони серця.
8.Симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості.
D - порушення стану свідомості (Disability)
Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків,
1.Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники).
3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію..
Е - додаткова інформація (Exposure)
1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.
Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, які лікарські засоби він приймає.
Запрещается исправлять деформацию конечности - риск развития шока!
Основные правила наложения шин на конечности:
- шина накладывается поверх одежды, обуви при закрытых травмах; при открытых - одежду разрезают для наложения асептической повязки;
- шина должна захватывать два сустава, три- повреждение бедра, плеча;
- шина моделируется по здоровой конечности;
- придать среднефизиологическое положение;
- шина прибинтовывается от периферии к центру;
- кончики пальцев кисти и стопы должны оставаться открытыми для контроля за кровообращением;
- во время перекладывания пострадавшего конечность удерживают.
При переломе бедра наружную шину накладывают на протяжении от стопы до подмышечной области, внутреннюю – до паха, по задней поверхности бедра и подошве стопы.
При переломе костей голени шину накладывают от пальцев до верхней трети бедра, укрепляют боковыми шинами, при травме стопы – до верхней трети голени.
При открытом переломе рану, ее края обрабатывают антисептиком и вначале накладывают асептическую повязку, а затем шину.
При необходимости наложения повязки на рану не следует раздевать раненого. Рекомендуется вырезать участок одежды, непосредственно прилегающей к ране и над ней в виде клапана и наложить повязку. После этого накладывают шину.Если показано применение кровоостанавливающего жгута последний накладывают на конечность до осуществления иммобилизации и таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая иммобилизации. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой, располагая над ним туры бинта. Замок жгута должен быть расположен спереди.
