Билет № 27
1. Клініка та екстрена медична допомога при отруєні чадним газом.
2. Діагностика і надання екстреної медичної допомоги при порушеннях серцевого
ритму: атріовентрикулярній блокаді, брадикардії, екстрасистолії, миготливій аритмії.
3. Під час вибуху бомби бортом автомобіля, що перекинувся була придавлена ліва
гомілка в середньої третини. Витягнутий через 5 ч. Визначаються деформація і
патологічна рухливість гомілки на рівні здавлення. Тактильна і больова чутливість
нижче місця здавлення збережена. Можливі активні рухи стопи.
- Визначте невідкладний стан у пацієнта.
- Складіть алгоритм надання невідкладної допомоги та обгрунтуйте кожен етап.
1. Чадний газ. Токсична дія обумовлена тим, що вони, особливо СО, значно активніше за кисень поєднується з гемоглобіном, в результаті цієї реакції утворюються карбокси- та метгемоглобін які є значно стійкішими оксигемоглобіну, що призводить до розвитку тяжкої гіпоксії. Результатом гіпоксії є розвиток порушення гемодинаміки і мікроциркуляції, погіршення реологічних властивостей крові, наростання ацидозу, а в тяжких випадках розвиток коматозного стану, цитотоксичного набряку мозку, виникнення судом, розвиток аспіраційних ускладнень, смерть.
Збір анамнезу захворювання:
1. Дотримуватися «токсичної настороженості» (умови навколишнього середовища, в яких відбулося отруєння, можуть становити небезпеку для бригади швидкої допомоги);
2. З’ясувати обставини, що супроводжували отруєння (коли, чому, як, скільки, з якою метою), у хворого, якщо він знаходиться у свідомості, або у оточуючих осіб.
3. Зареєструвати симптоми, що спостерігалися у хворого до надання медичної допомоги.
4. Необхідно провести корекцію показників гемодинаміки та дихання.
Збір анамнезу життя:
1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.
3. З’ясувати наявність факторів ризику передозування ліків, виявити в анамнезі інші супутні захворювання: нервової системи, серцево-судинної, ендокринної, психічні розлади.
4. Зібрати загальний алергологічний анамнез.
Проведення огляду та фізичного обстеження:
1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу. Усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.
2. Візуальна оцінка:
- Колір шкірних покривів та слизових оболонок, вологість, наявність опіків, ознак тривалої позиційної компресії м’яких тканин.
- Оцінити наявність стороннього специфічного запаху в повітрі та від видиху пацієнта.
- Оцінити візуальні особливості, наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху від блювотних мас, при їх наявності.
- Оцінити розмір зіниць та фотореакцію.
Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:
1. Пульсу.
2. Дихання.
3. Серцевої діяльності.
4. Аускультація легень: наявність хрипів.
- Реєстрація ЕКГ у 6-ти відведеннях.
- Пульсоксиметрія.
- Оцінка рівню цукру крові.
- Забезпечити положення пацієнта на боці.
- Забезпечити адекватну вентиляцію легень.
- Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (аспірація з верхніх дихальних шляхів слизу, блювотних мас, видалення сторонніх предметів та ін.);
- Респіраторна терапія (оксигенотерапія, штучна вентиляція легень за показаннями).
- Підтримка ефективного рівня артеріального тиску для забезпечення адекватного кровообігу.
- Протисудомна терапія.
- Застосуванням антидотів; Ацизол по 1 капсулі 4 рази у першу добу та по 1 капсулі 2 рази на день протягом наступних 7 днів. Внутрішньо 1 мл (60мг), у подальшому вводять по 1 мл (60мг) 2-4 рази на добу в/м
- Застосування засобів фармакологічної корекції токсичних проявів;
Надання екстреної медичної допомоги ураженим СО надається за загальними принципами, як при лю бому невідкладному стані. В першу чергу необхідно впевнитись у особистій безпеці. При можливості, необхідно зупинити надходження СО та провітрити приміщення. Всіх уражених необхідно терміново евакуювати з приміщення або будівлі на свіже повітря. При вказівці на отриману травму голови або шиї, та у уражених без свідомості, проводять іммобілізацію шийного відділу хребта шийним комірцем. Якщо уражений у свідомості, його необхідно покласти на спину, забезпечити безперервний доступ свіжого повітря та якнайшвидше налагодити подачу кисню, забезпечити спокій, при необхідності звільнити від тісного одягу та не допускати переохолодження.
Якщо свідомість у ураженого відсутня але збережене самостійне дихання, йому необхідно придати стабільне положення на лівому боці з трохи приспущеною головою та якнайшвидше налагодити подачу кисню. При відсутності свідомості та дихання при збереженій пульсації центральних артерій – розпочинають проведення ШВЛ з підвищеним вмістом кисню. При відсутності ознак дихання та діяльності серця – терміново розпочинати проведення СЛР, при проведенні ШВЛ налагодити подачу кисню. Всім хворим, необхідно як можна раніше проводити антидотну терапію. Відразу після вилучення з зони ураження та початку інгаляції кисню необхідно в/м ввести ацизол 60 мг (1 мл), до загальної дози 240 мг на добу.
ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ У ДЕТЕЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Удалить пострадавшего из загазованной зоны.
2. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.
3. Ингаляция 100% кислорода с темпом 10-12 л/мин.
4. При резком угнетении дыхания или мозговой коме I-III ст.: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) - интубация трахеи и перевод на ИBЛ с подачей 100% кислорода.
5. Глюкокортикостероиды - преднизолон 1-3 мг/кг внутривенно.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния - сорбилакт 2,5-5 мл/кг, ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции - реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно капельно.
2. АРИТМИИ У ВЗРОСЛЫХ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).
Тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой
- кардиоверсия рязрядом 120-150 Дж для тахикардии с широким QRS или 70-120 Дж для тахикардии с узким QRS (в среднем 120 Дж)
- при сохранении тахикардии – разряд 200 Дж;
- при сохранении тахикардии – разряд 360 Дж;
- при сохранении тахикардии – в/венно 300 мг амиодарона (6 мл 5% р-ра) в течении 10-20 мин на 5% р-ре глюкозы, затем инфузия препарата 30 мг/час (300 мг амиодарона и 500 мл 5% глюкозы – 16 капель в мин = 50 мл/час);
- при необходимости – вазопрессорная поддержка (артериальная гипотензия);
- введение гепарина 5000 ЕД в/венно (при ишемии миокарда);
- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия и ИВЛ (потеря сознания, отек легких и др.);
- при сохранении тахиаритмии – повторные разряды 360 Дж после введения болюса амиодарона 300 мг; при резистентной тахикардии возможен повторный болюс препарата (150 мг) через 5 мин;
- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 8 мл 25% р-ра магния сульфата в теч 1-2 мин; возможно применение чрезпищеводной предсердной ЭКС;
- экстренная госпитализация в специализированный стационар;
- при восстановлении синусового ритма с любого этапа – поддерживающая инфузия амиодарона;
- при отсутствии амиодарона альтернативой является 10% р-р новокаинамида – в/венно болюсно со скоростью 50 мг/мин до общей дозы не более 17 мг/кг (1000 мг); после его введения обязательна госпитализация в стационар с мониторингом ЭКГ не менее 30 час.
