Тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой

Билет № 27

1. Клініка та екстрена медична допомога при отруєні чадним газом.

2. Діагностика і надання екстреної медичної допомоги при порушеннях серцевого

ритму: атріовентрикулярній блокаді, брадикардії, екстрасистолії, миготливій аритмії.

3. Під час вибуху бомби бортом автомобіля, що перекинувся була придавлена ліва

гомілка в середньої третини. Витягнутий через 5 ч. Визначаються деформація і

патологічна рухливість гомілки на рівні здавлення. Тактильна і больова чутливість

нижче місця здавлення збережена. Можливі активні рухи стопи.

- Визначте невідкладний стан у пацієнта.

- Складіть алгоритм надання невідкладної допомоги та обгрунтуйте кожен етап.

1. Чадний газ. Токсична дія обумовлена тим, що вони, особливо СО, значно активніше за кисень поєднується з гемоглобіном, в результаті цієї реакції утворюються карбокси- та метгемоглобін які є значно стійкішими оксигемоглобіну, що призводить до розвитку тяжкої гіпоксії. Результатом гіпоксії є розвиток порушення гемодинаміки і мікроциркуляції, погіршення реологічних властивостей крові, наростання ацидозу, а в тяжких випадках розвиток коматозного стану, цитотоксичного набряку мозку, виникнення судом, розвиток аспіраційних ускладнень, смерть.

Збір анамнезу захворювання:

1. Дотримуватися «токсичної настороженості» (умови навколишнього середовища, в яких відбулося отруєння, можуть становити небезпеку для бригади швидкої допомоги);

2. З’ясувати обставини, що супроводжували отруєння (коли, чому, як, скільки, з якою метою), у хворого, якщо він знаходиться у свідомості, або у оточуючих осіб.

3. Зареєструвати симптоми, що спостерігалися у хворого до надання медичної допомоги.

4. Необхідно провести корекцію показників гемодинаміки та дихання.

Збір анамнезу життя:

1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

3. З’ясувати наявність факторів ризику передозування ліків, виявити в анамнезі інші супутні захворювання: нервової системи, серцево-судинної, ендокринної, психічні розлади.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез.

Проведення огляду та фізичного обстеження:

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу. Усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

2. Візуальна оцінка:

- Колір шкірних покривів та слизових оболонок, вологість, наявність опіків, ознак тривалої позиційної компресії м’яких тканин.

- Оцінити наявність стороннього специфічного запаху в повітрі та від видиху пацієнта.

- Оцінити візуальні особливості, наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху від блювотних мас, при їх наявності.

- Оцінити розмір зіниць та фотореакцію.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

1. Пульсу.

2. Дихання.

3. Серцевої діяльності.

4. Аускультація легень: наявність хрипів.

- Реєстрація ЕКГ у 6-ти відведеннях.

- Пульсоксиметрія.

- Оцінка рівню цукру крові.

- Забезпечити положення пацієнта на боці.

- Забезпечити адекватну вентиляцію легень.

- Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (аспірація з верхніх дихальних шляхів слизу, блювотних мас, видалення сторонніх предметів та ін.);

- Респіраторна терапія (оксигенотерапія, штучна вентиляція легень за показаннями).

- Підтримка ефективного рівня артеріального тиску для забезпечення адекватного кровообігу.

- Протисудомна терапія.

- Застосуванням антидотів; Ацизол по 1 капсулі 4 рази у першу добу та по 1 капсулі 2 рази на день протягом наступних 7 днів. Внутрішньо 1 мл (60мг), у подальшому вводять по 1 мл (60мг) 2-4 рази на добу в/м

- Застосування засобів фармакологічної корекції токсичних проявів;

Надання екстреної медичної допомоги ураженим СО надається за загальними принципами, як при лю бому невідкладному стані. В першу чергу необхідно впевнитись у особистій безпеці. При можливості, необхідно зупинити надходження СО та провітрити приміщення. Всіх уражених необхідно терміново евакуювати з приміщення або будівлі на свіже повітря. При вказівці на отриману травму голови або шиї, та у уражених без свідомості, проводять іммобілізацію шийного відділу хребта шийним комірцем. Якщо уражений у свідомості, його необхідно покласти на спину, забезпечити безперервний доступ свіжого повітря та якнайшвидше налагодити подачу кисню, забезпечити спокій, при необхідності звільнити від тісного одягу та не допускати переохолодження.

Якщо свідомість у ураженого відсутня але збережене самостійне дихання, йому необхідно придати стабільне положення на лівому боці з трохи приспущеною головою та якнайшвидше налагодити подачу кисню. При відсутності свідомості та дихання при збереженій пульсації центральних артерій – розпочинають проведення ШВЛ з підвищеним вмістом кисню. При відсутності ознак дихання та діяльності серця – терміново розпочинати проведення СЛР, при проведенні ШВЛ налагодити подачу кисню. Всім хворим, необхідно як можна раніше проводити антидотну терапію. Відразу після вилучення з зони ураження та початку інгаляції кисню необхідно в/м ввести ацизол 60 мг (1 мл), до загальної дози 240 мг на добу.

ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Удалить пострадавшего из загазованной зоны.

2. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.

3. Ингаляция 100% кислорода с темпом 10-12 л/мин.

4. При резком угнетении дыхания или мозговой коме I-III ст.: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) - интубация трахеи и перевод на ИBЛ с подачей 100% кислорода.

5. Глюкокортикостероиды - преднизолон 1-3 мг/кг внутривенно.

6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния - сорбилакт 2,5-5 мл/кг, ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

7. Улучшение микроциркуляции - реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно капельно.

2. АРИТМИИ У ВЗРОСЛЫХ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).

Тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой

- кардиоверсия рязрядом 120-150 Дж для тахикардии с широким QRS или 70-120 Дж для тахикардии с узким QRS (в среднем 120 Дж)

- при сохранении тахикардии – разряд 200 Дж;

- при сохранении тахикардии – разряд 360 Дж;

- при сохранении тахикардии – в/венно 300 мг амиодарона (6 мл 5% р-ра) в течении 10-20 мин на 5% р-ре глюкозы, затем инфузия препарата 30 мг/час (300 мг амиодарона и 500 мл 5% глюкозы – 16 капель в мин = 50 мл/час);

- при необходимости – вазопрессорная поддержка (артериальная гипотензия);

- введение гепарина 5000 ЕД в/венно (при ишемии миокарда);

- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия и ИВЛ (потеря сознания, отек легких и др.);

- при сохранении тахиаритмии – повторные разряды 360 Дж после введения болюса амиодарона 300 мг; при резистентной тахикардии возможен повторный болюс препарата (150 мг) через 5 мин;

- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 8 мл 25% р-ра магния сульфата в теч 1-2 мин; возможно применение чрезпищеводной предсердной ЭКС;

- экстренная госпитализация в специализированный стационар;

- при восстановлении синусового ритма с любого этапа – поддерживающая инфузия амиодарона;

- при отсутствии амиодарона альтернативой является 10% р-р новокаинамида – в/венно болюсно со скоростью 50 мг/мин до общей дозы не более 17 мг/кг (1000 мг); после его введения обязательна госпитализация в стационар с мониторингом ЭКГ не менее 30 час.