Согласно алгориму, разработанному Г.В.Алексеевой и соавторами [62, 63], в остром периоде постгипоксической энцефалопатии показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей мозга.
Недостаточная аналгоседация у этих пациентов приводит к повышению внутричерепного давления, дисциркуляторным изменениям, гипоксии, нарушению текучих свойств крови, жировой эмболии, ДВС-синдрому, отеку - набуханию мозга, истощению системы эндорфинов, диэнцефальным кризам [52].
Терапия первых 3 часов постгипоксического периода для всех больных, перенесших терминальное состояние, идентична (дозы и схема лечения приводятся для взрослого со средней массой тела 70-80 кг) и включает введение препаратов, снижающих энергетические потребности мозга: бензодиазепины или пропофол. Затем терапия проводится дифференцированно в зависимости от типа постгипоксической энцефалопатии.
Для пациентов с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии (катехоламиновые, адреналовые кризы, судороги, двигательное возбуждение) рекомендовано применять:
- препараты, уменьшающие энергетические потребности мозга, усиливающие тормозные процессы и снижающие процессы возбуждения: мидозалам - до 60 мг в сутки, пропофол - (в 1 мл 10 мг пропофола), начальная доза - 5-10 мг, в связи с индивидуальными различиями фармакодинамики и фармакокинетики пропофола целевая концентрация титруется в зависимости от клинического ответа пациента (при монотерапии возможно введение до 300 мг); пропофол можно также применять в сочетании с мидазоламом; аналгоседацию проводят без «пробного пробуждения» для избежания нарастания отека-набухания головного мозга/
- при двигательном возбуждении: галоперидол – 2,5 - 5 мг в/в 1-2 раза в день под контролем артериального давления; в качестве гипнотика – пропофол.
Для пациентов с гипореактивным типом постгипоксической энцефалопатии рекомендовано применять:
- препараты бензодиазепиновой группы, снижающие энергетические потребности мозга: инфузия мидазолама, доза подбирается титрованием, препарат вводится без «терапевтического окна» (без «пробного пробуждения») [62, 63].
Согласно американскому руководству по ведению пациентов с постгипоксической энцефалопатией вследствие травматического повреждения головного мозга рекомендовано назначение центральных агонистов альфа-2 рецепторов (дексмедетомидин) под контролем АД [64].
Всем пациентам в остром периоде постгипоксической энцефалопатии показана глубокая седация.
Ключевые рекомендации.
1. Первоочередной задачей интенсивной терапии в ОРИТ является адекватное обезболивание, которое всегда должно предшествовать любому виду седации (+1А).
2. Глубина седации и клинические исходы.
- Поддержание легкой степени седации у взрослых пациентов ОРИТ связано с лучшими клиническими исходами (меньшей длительностью ИВЛ и меньшим сроком пребывания в ОРИТ (В).
- Рекомендуется титровать седативные препараты для поддержания легкой, а не глубокой, степени седации у взрослых пациентов ОРИТ, если это не противопоказано клинически (+1В).
2. Контроль глубины седации и функции головного мозга
- Шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) и шкала седации-возбуждения (SAS) – наиболее достоверные инструменты оценки седации у взрослых пациентов ОРИТ (В).
- Не рекомендуется использование объективных измерений функции мозга (например, слуховых вызванных потенциалов [AEPs], биспектрального индекса [BIS], индекса Narcotrend[NI], индекса состояния пациента(PSI), или состояния энтропии [SE]) в качестве основного метода контроля седации у тяжелобольных взрослых, не находящихся в коме и не парализованных, так как эти методы не могут считаться достаточной заменой субъективных систем оценки седации (-1B).
- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений предлагается использовать объективные измерения функции мозга (AEPs, BIS, NI, PSI, или SE) в качестве дополнения к субъективной оценке седации у взрослых пациентов ОРИТ, получающих блокаторы нервно-мышечного соединения, так как субъективная оценка седации может оказаться невозможной у этих пациентов (+2В).
- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений рекомендуется использовать ЭЭГ как для мониторинга несудорожной патологической активности у пациентов ОРИТ с риском развития синкопальных состояний, так для титрования дозы антиконвульсантов для подавления патологической активности у пациентов ОРИТ с повышенным внутричерепным давлением (+1А).
3. Выбор седативных средств
Предпочтительно использование стратегий седации с применением небензодиазепиновых средств (пропофола или дексмедетомидина) вместо бензодиазепинов (мидазолама, диазепама) для улучшения клинических результатов у взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (+2B).
В качестве альтернативного метода седации у пациентов на ИВЛ рекомендованы ингаляционные анестетики (изофлуран и севофлуран).
4. Стратегии седации и профилактики делирия для улучшения исходов у пациентов ОРИТ:
- Рекомендовано либо прерывать седацию ежедневно, либо использовать легкую седацию для взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (+1В).
- Рекомендовано сначала проводить анальгезию, а затем седацию (+2В).
- Рекомендовано обеспечивать сон у взрослых пациентов ОРИТ путем оптимизации условий пребывания, использования стратегий контроля освещения и шума, проведения лечебных мероприятий в одно время и уменьшения шумовых раздражителей в ночное время (+1С).
- Рекомендуется создавать протоколы для обеспечения эффективного применения рекомендаций по проведению седации у взрослых пациентов ОРИТ (+1В).
5. При лечении постгипоксического состояния в остром периоде показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей головного мозга. Рекомендовано назначение дексмедетомидина, пропофола, бензодиазепинов (мидазолам, диазепам). Показана глубокая седация без периодов пробного пробужденияв течение 7 – 8 суток (+1С).
Соблюдение основных принципов проведения седации в ОРИТ, в первую очередь, обеспечения адекватной аналгезии, а также разработка надежных алгоритмов и шкал оценки седации непосредственно у постели больного позволяют улучшить качество лечения пациентов. Современные методы оценки психоэмоционального статуса пациентов в ОРИТ дают возможность контролировать исходы, связанные с нефармакологическими и фармакологическими методами аналгоседации, осуществлять мониторинг и управление уровнем седации. У большинства пациентов ОРИТ обеспечение легкой степени седации связано с лучшими клиническими исходами.
Список литературы.
1. Fraser GL, Prato BS, Riker RR, Berthiaume D, Wilkins ML Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy, 2000, 20:75-82
2. Belda F.J.,Soro M., Meiser A. Sedation with Inhaled agents. Intensive Care Medicine. (Annual Update 2008).
3. Jones C, Griffiths R.D., Humphris G., Skirrow P.M. (2001). Memory, delusions, and the development of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit. Care Med 29:573-80
4. Scragg P., Jones A, Fauvel N. (2001) Psychological problems following ICU treatment. Anaesthesia 56: 9-14
5. Textbook of critical care. - 6th ed. [edited by jean-Louis Vincent et al.].– 1698 p.
6. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit //Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 - 306.
7. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2000; 19: 98-105 Recommandations SFAR-SRLF. 1999.
8. Holzman R.S. Kullen D.J., Eichham J.H., Phillip J.H. Guidilines for sedation for non-anesthesiologists during diagnostic and therapeutic procedures. The Risk management Committee of the department of Anaesthesia of Harvard Medical School //J. Clin. Anesth. 1994. Vol.6 (4). P.265 – 276.
9. Козлов И.А. Современные подходы к седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии //Медицинский алфавит. Неотложная медицина, 2013, №1, с. 22 – 31.
10. Cohen D., Horiuchi K., Kemper M., et al: Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures. CritCareMed 1996; 24:612–617
11. The San Diego Patient Safety Council.ICU Sedation Guidelines of Care. 2009
12. Retrieved November, 2009 from wwwmemory disoder.org/glossary terms.htm
13. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M.et al. Dexmedetomidin vs midozalam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation. JAMA, 2012. – Vol. 307, №11. – P. 1151 – 1160.
14. Keating G.M., Sheritan M.H., Williamson K.A. Dexmedetomidin: a guide to its use for sedation in the US. Clin. Drug Investig. 2012; 32 (8): 561 – 567.
15. Brown E.N., Lydic R., Schiff N.D. General anaesthesia, sleep and coma //N.Engl.J.Med. 2010. Vol. 363 [27].P. 2638 – 2650.
16. Yuan X., Wu J., Wmoang Q., Xu M. The antinociceptive effect of systemic administration of a combination of low-dose tramadol and dexmedetomidine in a rat model of bone cancer pain. Eur. J. Anaesthesiol., 2014; 31: 30 – 34.
17. Brumett C.M., Hong E.K., Janda A.M. et al. Perineural dexmedetomidine added to roopivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current. Anesthesiology, 2011; 115: 836 – 843.
18. Ugur F., Gilcu N., Boyaci A. Intrathecal infusion therapy with dexmedetomidine-supplemented morphine in cancer pain. Acta Anaeshesiol. Scand., 2007; 51: 388.
19. Dexdor: public assessment report. London: European Medicines Agency, 2011, Oct.4.
20. Hoy S.M., Keating J.M. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation. Drugs, 2011; 71 (11): 1481 – 1501.
21. Reede M.S., O’Sullivan K., Bates S. et al. Dexmedetomidin versus galoperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomized open-label trial //Crit. Care, 2009. Vol. 13(3). P. R75 – R84.
22. Никода В.Б., Бондаренко А.В., Дубов В.А., Алешин М.А., Маячкин Р.Б. Клиническое применение дексмедетомидина у больных после торакоабдоминальных хирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология, 2014, №5, с. 16 – 21.
23. Никода В.В., Грицан А.И., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Левит А.Л. Эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для седации больных при проведении продленной ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология, 2015, №5, с. 47 – 55.
24. Martin Jörg, Parsch Axel, Martin Franck et al. Practice of sedation and analgesia in German intensive care units: results of a national survey. Critical Care, 2005, vol.9, №2, R117 – 123.
25. Cormack J.R., Orme R.M., Costello T.G. The role of α2-agonists in neurosurgery. Journal of Clinical Science, 2005, vol. 12, issue 4, p. 375–378
26. Mirski M.A., Hemstreet M.K. Critical care sedation for neuroscience patients. Journal of the neurosurgical science, 2007, 261, p.16 – 34.
27. McKeage K., Perry C.M: Propofol: A review of its use in intensive care sedation of adults. CNS Drugs2003; 17:235–272
28. Carson S.S., Kress J.P., Rodgers J.E., et al: A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit. Care Med2006; 34:1326–1332.
29. Barr J., Egan T.D., Sandoval N.F., et al: Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacodynamic model. Anesthesiology, 2001; 95:324–333
30. Riker R.R., Fraser G.L.: Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy, 2005; 25(5 Pt 2):8S–18S
31. Walder B., Tramèr M.R., Seeck M.: Seizure-like phenomena and propofol: A systematic review. Neurology, 2002; 58:1327–1332
32. Iyer V.N., Hoel R., Rabinstein A.A.: Propofol infusion syndrome in patients with refractory status epilepticus: An 11.-year clinical experience. Crit. Care Med, 2009; 37:3024–3030.
33. Parviainen I., Uusaro A., Kälviäinen R., et al: Propofol in the treatment of refractory status epilepticus. Intensive Care Med, 2006; 32:1075–1079
34. Voss L.J., Sleigh J.W., Barnard J.P., et al: The howling cortex: Seizures and general anesthetic drugs. Anesth. Analg., 2008; 107:1689–1703.
35. Fong J..J., Sylvia I., Barnard J.P. et al. Predictors of mortality in patients with suspected propofol infusion syndrome. Crit. Care Med. 2008; 36:2281 – 2287.
36. Didrich D.A., Brown D.R.: Analytic revewes: Propofol infusion syndrome in ICU. J. Intensive Care Med., 2011; 26: 59 - 72.
37. Merz T.M., Regli B., Roten H.U., et al. Propofol infusion syndrome: A fatal case at a low infusion rate. Anesth. Analg., 2006; 103: 1050.
38. Chukwuemeka A., Ko R., Ralf-Edwards A. Short-term low-dose propofol anaesthesia associated with severe metabolic acidosis. Anaesth. Intensive Care, 2006; 34: 651 – 655.
39. Roberts R.J., Barletta J.F, Fong J.J., et al: Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: A prospective, multicenter study. Crit. Care2009; 13:R169.
40. Barr J., Zomorodi K., Bertaccini E.J. et al: A double-blind, randomized comparison of i.v.lorazepam versus midazolam for sedation of ICU patients via a pharmacologic model. Anesthesiology2001; 95:286–298
41. Shafer A: Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens.Crit Care Med, 1998; 26:947–956
42. Swart E.L., Zuideveld K.P., de Jongh J, et al: Population pharmacodynamics modelling of lorazepam- and midazolam-induced sedation upon long-term continuous infusion in critically ill patients. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2006; 62:185–194
43. Swart E.L., de Jongh J., Zuideveld K.P., et al: Population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam and their metabolites in intensive care patients on continuous veno-venous hemofiltration. Am. J. Kidney Dis.2005; 45:360–371.
44. Swart EL, Zuideveld K.P., de Jongh J., et al: Comparative population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam during long-term continuous infusion in critically ill patients. Br. J. Clin.Pharmacol, 2004; 57:135–145.
45. Swart E.L., Zuideveld K.P., de Jongh J., et al: Comparative population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam during long-term continuous infusion in critically ill patients. Br. J. Clin.Pharmacol., 2004; 57:135–145
46. Ariano R.E. Kassum D.A., Aronson K.J.: Comparison of sedative recovery time after midazolam versus diazepam administration. Crit. Care Med, 1994; 22:1492–1496.
47. Shruti B. Patel and John P. Kress "Sedation and Analgesia in the Mechanically Ventilated Patient", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 185, No. 5 (2012), pp. 486-497.
48. De Hert S.G., Van der Linden P.J., Cromheecke S., et al (2004). Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology, 101:299-310
49. Hellstrom J., Owall A., V. Sackey P.V. Cardiac outcome after sevoflurane versus propofol sedation following coronary bypass surgery: a pilot study. Acta Anaesthesiol. Scand., 2011; 55: 460 – 467.
50. Soro M., Gallego L., Silva V. et al. Sevoflurane and propofol during anaesthesia and the postoperative period in coronary bypass graft surgery: a double-blind randomised study. Eur J Anaesthesiol 2012; 29: 1 – 9.
51. Bellgardt M., Bomberg H., Herzog-Niescery J. et al. Survival after long-term isoflurane sedation as opposed to intravenous sedation in critically ill surgical patients. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1–8.
52. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S et al. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between i haled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Intensive Care Med 2011; 37: 933–941.
53. Martin J.,Heymann A.,Basell K.et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care– short version. Ger Med Sci, 2010, 8: Doc02.
54. Soro M., Belda F.J., Badenes R., Alcantara M.J. Use of the AnaConDa (Anestesia Conserving Device) with sevoflurane in critical care patients. Eur J Anaesthesiol, 2004, 21 (suppl 32):708a
55. Meiser A., Sirtl C., Bellgardt M., et al. Desflurane compared with propofol for postoperative sedation in the intensive care unit. Br. J. Anaesth, 2003. 90:273-280.
56. Буров Н.Е. Представления о механизме анестезиологических и лечебных свойств ксенона. Анестезиология и реаниматология. 2011; 2: 58-62.
57. Стряпко Н.В., Сазонтова Т.Г., Потиевская В.И., Хайруллина А.А., Вдовина И.Б., Куликов А.И., Архипенко Ю.В., Молчанов И.В. Адаптационный эффект многократного применения ксенона. Общая реаниматология, 2014. Т.10, №2, V.10. – С. 50 – 56.
58. Liu W., LiuY., Chen H. et al.: Xenon preconditioning: molecular mechanisms and biological effects. Medical Gas Research 2013 3:3, p. 1 – 5.
59. Глумчер Ф.С., Стрепетова Е.В., Перебийнис М.В., Мухоморов А.Е. BIS-мониторинг лечебного ксенонового наркоза в клинике интенсивной терапии. Ксенон и инертные газы в медицине. Мат-лы третьей конференции анестезиолого-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ. 27 апреля 2012 г. М.; 2012: 63 - 66.
60. Молчанов И.В, Потиевская В.И., Пулина Н.Н., Шебзухова Е.Х. Лечение больных с острым коронарным синдромом ингаляциями ксенона. Доктор. Ру. 2012; 10(78): 35 – 40.
61. Sandimenge A. Sedation of ventilated patients and analgesia. Clin. Pulm. Med.2010. Vol. 17(6): 290-9.
62. Алексеева Г.В., Гурвич А.М., Семченко В.В. Постреанимационная энцефалопатия (патогенез, клиника, профилактика и лечение). 2-е изд., доп. и перераб. Омск: Омская областная типография, 2002. – 152 с.
63. Алексеева Г.В., Молчанов И.В., Семченко В.В. Клиническая неврология и интенсивная терапия постреанимационного поражения нервной системы (острый период) Пособие для врачей (утв. Ученым Советом МЗ и СР РФ (2006), 26 с.
64. University of Virginia Health System. Level I. Trauma Center.Trauma Handbook, 2012. – 141 p.
Приложение1
