Факторы, влияющие на уровень доказательства.

Клинические рекомендации

Рабочая группа: Потиевская В.И. (Москва), Гридчик И.Е.(Москва), Грицан А.И.(Красноярск), Еременко А.А. (Москва), Заболотских И.Б.(Краснодар), Козлов И.А. (Москва), Левит А.Л. (Екатеринбург), Мазурок В.А. (Санкт-Петербург), Молчанов И.В. (Москва), Овечкин А.М. (Москва), Николаенко Э.М. (Москва)

 

 

Оглавление

1. Введение 4

2. Методология 4

3. Определение, терминология 6

4. Цели и показания к седации в ОРИТ 6

5. Основные принципы седации в ОРИТ 7

6. Седативные препараты 9

7. Алгоритмы седации 15

8. Седация при лечении постгипоксической энцефалопатии 16

9. Ключевые рекомендации 17

10. Список литературы 19

Приложение 1 21

Приложение 2 22

 

 

Список сокращений

ААС – алкогольный абстинентный синдром

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

НИ – наблюдательные исследования

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ЦНС – центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

 

1. Введение.

Практически все пациенты в ОРИТ нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [1].Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, а также облегчает уход за больным [2].

Недостаточная седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15-27% пациентов палат реанимации [3, 4], существенно ухудшающим качество их жизни.

Ажитация (возбуждение) способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, повышению продукции углекислоты и лактата, что ведет к угрожающему жизни респираторному и метаболическому ацидозу[5].

Избыточная седация, с другой стороны, может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.

В настоящих клинических рекомендациях изложены вопросы седации в ОРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются. Кроме того, данные клинические рекомендации не распространяются на пациентов с судорожным синдромом и внутричерепной гипертензией, так как седация в этих случаях имеет существенные особенности.

Область применения:

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи пациентам в процессе интенсивной терапии в условиях ОРИТ за исключением пациентов с органическими повреждениями головного мозга.

Цель разработки и внедрения:

Улучшение качества оказания медицинской помощи в условиях отделений анестезиологии-реанимации.

Задачи разработки и внедрения:

- Оптимизация и унификация технологии седации пациентов, находящихся в отделениях анестезиологии-реанимации.

-Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.

 

1. Методология

Нами использована методология, предложенная в клинических рекомендациях по лечению боли, возбуждения и делирия Американской коллегией критической медицины [6]. Рекомендации классифицируются по своей силе и качеству доказательной базы. Уровень доказательства каждого утверждения и рекомендации оценивался как высокий (А), умеренный (В) или низкий/очень низкий (С). Различают «сильные» рекомендации (обозначены цифрой 1) и «слабые» (обозначены цифрой 2). Знаком «+» или «-» отмечено, направлена ли данная рекомендация за или против данного воздействия. Если это «сильная» рекомендация, то +1 или -1 означают, что большинство экспертов считают, что преимущества данного вмешательства значительно превышают риски или наоборот, риски значительно превышают преимущества. В этом случае у большинства пациентов они будут выполнены. В случае «слабых» рекомендаций +2 или -2 означают, что преимущества данного воздействия вероятно превышают риски, но эксперты не имеют согласованного мнения в связи с низким качеством доказательной базы или отсутствием баланса между преимуществами и рисками. В этой ситуации большинству пациентов будет назначено альтернативное лечение.

Таблица 1.

Факторы, влияющие на уровень доказательства.

Уровень	Качество	Тип доказательства	Определение	Сила рекомендаций
A	Высокое	Высококачественные РКИ	Маловероятно, что дальнейшие исследования изменят уровень доверия к оценке результатов.	1 – сильная рекомендация 2 – слабая рекомендация +1 - большинство экспертов считают, что преимущества превышают риски 1 - большинство экспертов считают, что риски превышают преимущества +2 или -2 – нет согласованного мнения экспертов из-за низкого качества доказательной базы или противоречивости данных
B	Умеренное	РКИ со значительными ограничениями (снижение качества) или высоко- качественные НИ (повышение качества)	Вероятно, что дальнейшие исследования значительно повлияют на уровень доверия к оценке и смогут изменить ее.
C	Низкое	НИ	Вероятно, что дальнейшие исследования сильно повлияют на уровень доверия к оценке и, возможно, изменят оценку.

 

РКИ = рандомизированные контролируемые исследования; НИ = наблюдательные (обсервационные) исследования

РКИ со значительными ограничениями: 1) ограничения дизайна исследования (искажение, вызванное планированием, осуществлением); 2) непостоянство результатов; 3) косвенность доказательств; 4)неточность результатов; 5)высокая вероятность предвзятости сообщаемых результатов.

Высококачественные НИ: 1) значительная величина эффекта лечения; 2) доказательства зависимости между дозой и ответом; 3) вероятная погрешность не должна снизить выраженность наблюдаемого эффекта лечения.

 

 

Таблица 2