Лекція 5. Психолого-педагогічне забезпечення учнів (студентів) з ендогенними та екзогенними психічними розладами

ЕНДОГЕННІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Етіологічними чинниками психічних захворювань можуть бути гострі і хронічні інфекції (вірусні захворювання, гнійна інфекція, сифіліс, ревматизм, бруцельоз та ін.), гострі і хронічні соматичні недуги (захворювання легень, серцево-судинної системи, ендокринних залоз, захворювання печінки, травного каналу та ін.), гострі і хронічні інтоксикації (фосфорорганічні речовини, алкогольні напої, лікарські і промислові отруєння), психічні, термічні і черепно-мозкові травми, радіаційні впливи, ЗВЧ-випромінювання. Важливе місце серед чинників, що призводять до психічних розладів, посідають внутрішньоутробні ушкодження плоду і наслідки тяжких пологів.

Слід відзначити, що не завжди причини розвитку психозу можна обмежувати дією якогось етіологічного чинника. Так, відомо, що під час епідемій грипу у окремих осіб розвиваються короткочасні чи затяжні хронічні психози, а у переважної більшості населення психічних розладів не буває. Відомо також, що лише у невеликої кількості хворих на сифіліс розвивається сифілітичний психоз. Нарешті, та сама психогенна ситуація по-різному впливає на представників одного й того ж колективу: в одних випадках вона призводить до розвитку гострого реактивного психозу, в інших — до неврозів, а ще в інших — не спостерігається ні найменших відхилень з боку психічної сфери. Усі ці факти свідчать про те, що в генезі психічного захворювання крім головного етіологічного фактора істотну роль відіграє певний стан організму, його в першу чергу визначають індивідуальні особливості, перенесені раніше захворювання головного мозку, вік хворих, їх стать, конституція, імунобіологічна реактивність, спадковість.

Загальновідома роль вікових особливостей у виникненні та розвитку деяких захворювань, у тому числі й психічних. Окремі нервово-психічні захворювання зустрічаються тільки в дитинстві (наприклад, пікнолепсія, туберозний склероз); крім того, клінічна картина і перебіг ряду психозів (шизофренія, маніакально-депресивний психоз, прогресивний параліч) у дітей мають певні особливості. Деякі нозологічні форми зустрічаються тільки в похилому віці (пресенільні і сенільні психози). Давно також помічено, що вікові фізіологічні зрушення справляють помітний вплив на клінічну картину і динаміку багатьох нервово-психічних захворювань.

У ряді випадків у виникненні психічної хвороби певне значення мають гормональні особливості. Зокрема, зустрічаються психози у зв'язку з вагітністю і пологами. Окрім того, встановлено, що маніакально-депресивний психоз, гіпертонічні та інволюційні психози, а також хвороби Піка і Альцгеймера переважають у жінок, тоді як інтоксикаційні, атеросклеротичні і старечі психози частіше спостерігаються у чоловіків.

Значну роль відіграють конституція і тип вищої нервової діяльності. Багаточисленні дослідження показують, що залежно від типу вищої нервової діяльності і співвідношення сигнальних систем можуть виникнути чи причепливі стани, чи істеричні явища.

Особливо слід підкреслити значення спадковості. Істотна роль цього фактора помітна в першу чергу в розвитку шизофренії, маніакально-депресивного психозу та епілепсії. Переконливі дані щодо цього одержані при вивченні поширення психічних захворювань у сім'ях одно-яйцевих і двояйцевих близнюків. Разом з тим багаточисленні факти свідчать про те, що в реалізації спадковості, схильності певне значення мають додаткові шкідливості. В таких випадках психічні розлади найчастіше починаються безпосередньо після незначної психічної чи фізичної травми, інфекції, інтоксикації або пологів, а потім клінічна картина психозу, його перебіг і закінчення втрачають зв'язок з початковою причиною. Тут зовнішні шкідливості виступають не як провідний етіологічний фактор, а в ролі додаткових умов виникнення захворювання. Тому шизофренія, маніакально-депресивні психози, епілепсія належать до полігонних захворювань.

В останні роки одержані дані про біохімічні механізми розвитку спадкових недуг. Біохімічні дослідження дозволили з'ясувати, що гени регулюють метаболічні процеси в організмі, впливають на кінцеві результати метаболізму. Порушення нормального перебігу біохімічних процесів призводить до явища аутоінтоксикації. До числа таких хвороб, де провідна роль належить генетично зумовленому розладу обміну речовин, належать, наприклад, гепатолентикулярна дегенерація і фенілпіровиноградна олігофренія.

У розв'язанні проблем медичної генетики виростає також роль цитогенетики. Цитологічні дослідження допомагають переглянути уявлення про сутність деяких нозологічних форм. Зокрема, у виникненні хвороби Дауна «винні» хромосомні порушення, а раніше її пов'язували з патологією ендокринної системи. Тут маємо справу з моногенним захворюванням, тобто таким, що має одну причину.

В останні два десятиріччя цікаві дані одержані завдяки успіхам психофармакології. Аналіз впливу психотропних лікарських засобів у співставленні з клінічним вивченням динаміки психозів допомагає глибше зрозуміти роль різних церебральних систем у розвитку пси­хічних захворювань. Велике значення мають також результати експериментальних психозів, що зумовлюються психотоміметиками.

Останніми роками для уточнення патогенезу психічних захворювань використовують біологічні дослідження. Головну увагу сконцентровують на вивченні і виявленні специфічних порушень в обміні речовин, на дослідженні біологічних рідин у психічно хворих. Особливо багато таких досліджень присвячено шизофренії.

Намагання багатьох дослідників знайти специфічну патологоанатомічну картину психічних захворювань довгий час були марними. Лише застосування в психіатричній клініці комп'ютерної томографії дало змогу виявити в багатьох випадках шизофренії неспецифічні органічні зміни на томограмах.

До ендогенних психічних розладів відносять шизофренію, МДП, психічні захворювання пізнього віку, епілепсію, олігофренію.

 

ШИЗОФРЕНІЯ

Шизофренія (від грецького shciso — розщеплюю і fpren —душа) — це хронічне, прогредієнтне захворювання, що характеризується розладами психічних процесів і призводить (повільно чи швидко) до специфічних змін особистості. Звичайно, таке визначення не охоплює всіх форм і видів цього захворювання, адже в клінічній практиці не завжди можна помітити прогредієнтність чи зміни особистості. Окремі форми цього захворювання під різними назвами—кататонія, гебефренія, аменція— описані багатьма авторами ще в XIX ст.

У 1898 p. німецький психіатр Е. Крепелін обгрунтував нозологічну самостійність хвороби і дав їй назву «рання недоумкуватість». Він вважав, що в основі хвороби лежать патологічні зміни в головному мозку. Запропоновані Е. Крепеліном критерії для обгрунтування нозологічної самостійності — початок захворювання в молодому віці і вихід у недоумкуватість—викликали багато заперечень, бо початок захворювання часто припадає на раннє дитинство чи похилий вік і не завжди воно призводить до недоумкуватості.

На початку XX ст. цюрихський психіатр Е. Блейлер запропонував замість крепелінського терміну нову назву— «шизофренія». На думку Е. Блейлера, ця назва найкраще відбивала основну ознаку хвороби, що є характерною для всіх клінічних форм — розщеплення психіки внаслідок розриву асоціацій. Не поділяючи думки про органічну природу захворювання, автор запропонував концепцію його психогенної зумовленості. На відміну від «ранньої недоумкуватості» нова назва не закривала підбадьорливої перспективи для активної терапії зворотності чи зупинки процесу. Цим, очевидно, можна пояснити визнання і розповсюдження нового терміну в усіх країнах. Але погляд Е. Блейлера на шизофренію не скрізь був підтриманий. Поняття «розщеплення» непомірно розширило рамки шизофренії, оскільки з'ясувалось, що порушення асоціацій зустрічається і при багатьох психогенних захворюваннях. Не можна також визнати правильними уявлення Е. Блейлера про психогенез шизофренії.

Шизофренія проявляється різноманітними синдромами і формами, які часто зовні не мають між собою нічого спільного. Перебіг хвороби може бути і безперервним, і періодичним. Через це вже давно багато дослідників вважають шизофренію не самостійною хворобою» а групою захворювань. До речі, Е.Блейлер також говорив про «групу шизофренії». Разом з тим різноманітність синдромів і форм шизофренії не вступає в протиріччя з уявленням про її нозологічну єдність. Вивчення різних форм шизофренії в динаміці показує, що в їх клінічній картині на тому чи іншому етапі зустрічаються загальні ознаки, властиві даному процесуальному прогредієнтному захворюванню.

Шизофренія — одне з найпоширеніших психічних захворювань. Частота захворювання коливається, за даними різних авторів, від 0,1— 0,3 % до 1—3 %. В середньому вважають, що на неї хворіє до 1 % населення. У психіатричних лікарнях більше половини всіх хворих складають хворі на шизофренію.

Симптоми шизофренії є зовнішніми проявами порушення фізіологічних механізмів психічних процесів. У патологічний процес втягуються різні функціональні системи. Від темпу, інтенсивності (виразності, сили) та "екстенсивності (поширеності) патологічних змін залежать гострота початку захворювання, переважаючі синдроми, їх характер і багато інших клінічних ознак. Найбільш вірогідним є припущення, що при шизофренії порушується взаємний зв'язок і взаємообумовленість діяльності окремих функціональних систем мозку. Саме через це найбільш ранніми ознаками хвороби є симптоми порушення єдності психічних процесів, що проявляється в зміні характеру відношення особистості до середовища, якості реакцій на повсякденні життєві ситуації.

Зміни особистості. Зміни якостей особистості при шизофренії характеризуються зниженням активності, ініціативи, живої зацікавленості своєю працею, навчанням, сім'єю. Інший поширений симптом хворобливого зрушення особистості — зниження чи втрата потреби підтримувати всілякі контакти з оточуючими — товаришами, знайомими чи родичами. Часто товариські люди ухиляються від компаній, уникають відвідування кіно, перестають зустрічатися з друзями тощо. Особливо це помітно в організованих колективах — шкільних, студентських, солдатських.

Розлади емоцій. Один із найбільш типових симптомів шизофренії — втрата адекватності емоційних проявів. Властиве людині переживання радісних, хвилюючих подій, особистих успіхів чи успіхів близьких набуває зовсім іншого характеру. Атрофується почуття прихильності до рідних, з'являється грубість, жорстокість. Такі хворі перестають листуватися з батьками і коханими, не виявляють властивих їхньому віку інтересів. Сумні події їх не засмучують, радісні — теж не викликають відповідного почуття. Інколи події, що всіх засмучують, у хворих викликають усмішку (парадоксальна реакція). Втрачається почуття сором'язливості, ніяковості. З прогресуванням хвороби емоційні реакції все більше втрачають живість, нівелюється їх якісний бік, формується афективний розлад, що має назву емоційної тупості: хворі стають байдужими до всього. Емоційна тупість—явище не таке вже й часте, зустрічається лише в кінцевих станах захворювання і при відповідному лікуванні може набути зворотного розвитку.

Другим проявом неадекватності емоцій є надмірна чутливість, крайня сенситивність. Найдрібніший привід, який часто не має прямого відношення до хворого, викликає бурхливий афективний вибух, гнівний протест, ридання. І навпаки, значні події, що глибоко хвилюють інших людей, у хворого викликають лише слабку схожість емоційної реакції.

Емоційним проявам при шизофренії властива амбівалентність, коли хворий перебуває під владою протилежних почуттів, наприклад, почуття радощів і страждань. Такі почуття можуть виникнути одночасно в однозначній ситуації. Явища амбівалентності можуть поєднуватись з вольовими розладами у вигляді амбівалентності — двоїстості бажань. При цьому втрачається можливість вибору переваги одного з них. Наприклад, хворий подає лікарю записку з номером телефону і просить подзвонити його матері; через хвилину він знову приходить і просить повернути йому записку — «мамі дзвонити не потрібно». Через декілька хвилин все повторюється.

Крайнім проявом втрати адекватності емоцій є безпричинний сміх. Емоційні зрушення можуть проявлятись почуттям задоволення, маніакальною піднесеністю або, навпаки, дисфорічним станом, пригніченим настроєм, депресією.

Розлади мислення. Порушення єдності психічних процесів особливо виразно проявляється в мисленні, насамперед у розладах пізнавальної діяльності. Як показали дослідження, особливість процесу пізнання при шизофренії полягає у випадінні «вибіркового притягання» відомостей з минулого досвіду. Цим, мабуть, пояснюється протилежність суджень, що доволі часто спостерігається у хворих. Вони розповідають про свої плани, наміри, що не випливають з реальних обставин, є протилежними ситуації, що склалася. «Вступив би в педагогічний інститут,—говорить хворий,—але з математики одержав двійку... Я і в школі з математики завжди мав двійки-трійки. Наступного року вступатиму на математичний факультет університету».

Одним із проявів розладу процесу мислення при шизофренії є символічне мислення. Процес мислення при цьому грунтується не на точних поняттях, почерпнутих із реальних обставин, а на внутрішніх асоціаціях, що їх хворий висловлює в розпливчастих, незрозумілих символах. Символічний тип мислення хворих відтворюється і в листах хворих, їхніх малюнках, архітектурних проектах тощо. В мові хворих трапляються чудернацькі сплетіння двох понять в одне нове словоутворення — неологізми.

Для шизофренії типовим є резонерське мислення, то грунтується на пустопорожніх міркуваннях і словесних зворотах. Нерідко спостерігається порушення асоціацій, змінюється усна і письмова мова хворого. Слід зауважити, що граматична будова речень при цьому помітно не змінюється. Зміни стосуються тільки змістовного боку мови. У висловлюваннях хворих містяться неясні натяки, випадкові, чужі для логіки процесу мислення вислови, ніби взяті з іншого тексту:

«В нашій палаті шість чоловік... На морі був шторм, але вранці ліків не дали».

Розірваність мови відбиває розірваність мислення. Самі хворі часто скаржаться на зупинку мислення, порожнечу в голові. Інколи це контрастує з іншим явищем—напливом думок, їх потоком, що пливе всупереч волі хворого, коли найрізноманітніші думки переповнюють голову, в них неможливо розібратися.

Спроби проникнути в переживання хворих рідко бувають вдалими, а хворі з маячними ідеями навіть активно протидіють таким спробам. Негативізм хворих вдається тимчасово подолати шляхом введення розчину аміталу натрію з кофеїном, що допомагає виявити переживання хворих — їх маячні ідеї, плани, фантазії, мотиви поведінки, ставлення до людей, що їх оточують. Порушені фізіологічні акти (затримка сечовипускання, дефекації, відмова від їжі) також тимчасово нормалізуються після введення розчинів, що зумовлюють розгальмування.

Деякі психопатологічні синдроми спостерігаються не при всіх формах шизофренії. До малопоширених належить розгорнутий кататонічний синдром, коли повна нерухомість поєднується з пасивним підкоренням, восковою гнучкістю, негативізмом, мутизмом. Окремі симптоми, властиві цьому синдрому,— ехолалія, ехопраксія, автоматичне підкорення — зустрічаються значно частіше.

Одним із яскравих проявів розладу мислення при шизофренії є маячення. Маячні ідеї ставлення, переслідування, гіпнотичного чи фізичного впливу в різних поєднаннях зустрічаються при всіх формах шизофренії, але через властивий хворим аутизм виявити маячення часом буває дуже важко.

У випадках повільного початку хвороби маячення проявляється в рудиментарних ідеях ставлення, особливого значення. Часто зустрічаються причепливі, насамперед іпохондричні, ідеї чи надцінні уявлення. Від іпохондричних ідей при неврозах вони відрізняються не­звичною фабулою і висновками, що не відповідають змісту причепливих ідей. Наприклад, у солдата М. після фізичного навантаження з'явилась причеплива думка, що від сильного напруження серцевий м'яз надірвався. Ця думка довго не залишала його, і одного разу М. запросив до себе товариша подивитися «експеримент». Товариш, за­йшовши до нього, побачив, що М. порізав собі вени на лівій руці, а правою записує свої відчуття «помираючого».

Головною ознакою маячення при шизофренії є відсутність органічного зв'язку з реальними життєвими обставинами. Різного роду передумови і факти, що включаються в структуру маячних синдромів, відтворюють реальні відносини настільки перекрученими, що вони лише вгадуються в маячних побудовах хворих. Часто передумовою маячних ідей бувають порушення сприйняття: слухові, загального відчуття, сенестопатії. Незвичні відчуття жару, вогню, свербіння у різних частинах тіла відтворюються в іпохондричному маяченні, маяченні впливу.

Розлади сприймання. Важливе місце в симптоматології шизофренії посідають справжні і особливо псевдогалюцінації. Голоси—чоловічі, жіночі—називають прізвище хворого, кличуть його, наказують («не йди», «не їж», «мовчи») або констатують його дії («він курить», «він пішов», «почав читати»). Хворі повідомляють, що їхні думки «перехоплюють», наміри упереджують: «Я ще не подумав, а вони про це вже говорять». До числа характерних, хоча й не постійних, ознак шизофренії належить синдром Кандинського—Клерамбо (синдром психічного автоматизму). У хворих виникає відчуття сто­ронності своїх думок, бажань, переживань. «Бажання підказані, наведені, навіяні. Думки вкладають у голову або витягують з неї, розганяють їх або зупиняють. Почуття навіяні, рухи не свої, зумовлені стороннім впливом».

Трапляються нюхові галюцинації. Хворі запевняють, що від них смердить кишковими газами, сечею або якимось «важким духом». Рідше спостерігаються смакові галюцинації. Зорові псевдогалюцинації при шизофренії бувають набагато рідше, ніж слухові.

Розлади самоусвідомлення. При шизофренії вони бувають у формі деперсоналізації. Хворі скаржаться на відчуття дискомфорту, зміну самовідчуття, невиразну тривогу, неясність думок і бажань. «Відчуття притупилися, стали одноманітними. Знайомі предмети здаються незвичними».

Сказаним не вичерпуються всі різноманітні симптоми шизофренії. В процесі хвороби ці симптоми спостерігаються в різних співвідношеннях, згладжуються, зникають, загострюються, змінюються іншими. Слід підкреслити, що синдроми, які вважаються характерними для шизофренії, зустрічаються й при інших психічних захворюваннях. Зате можна назвати синдроми, які не зустрічаються при шизофренії: психоорганічні синдроми порушення свідомості.

Постановка діагнозу передбачає детальне вивчення ранніх симптомів шизофренії. Адже це процесуальне захворювання, і нозологічний діагноз буде тим точнішим, чим правильніше буде визначено рух захворювання в часі. Рух захворювання виражається зміною синдромів (А. В. Снєжневський).

Діагностика початку шизофренії значно утруднюється, якщо процес починається повільно, непомітно.