Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная форма нарушений ритма сердца, наиболее грозным осложнением, которой являются тромбоэмболические осложнения (ТЭ), среди которых в 91% случаев встречается ишемический инсульт (ИИ) кардиоэмболического происхождения. Если объединить всех больных ФП, то риск ИИ/ТЭ у них увеличен в 7 раз по сравнению с лицами той же возрастной группы, имеющих синусовый ритм. В наибольшей степени (в 17,6 раза) риск инсульта и тромбоэмболий повышен у больных с ФП и поражением клапанного аппарата сердца, но и у больных с ФП без поражения клапанного аппарата сердца (в дальнейшем не клапанная ФП) риск инсульта и СЭ увеличен в 5,6 раза. Ишемический инсульт представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как часто приводит к смерти или стойко.
1.7.1.1. Существующие подходы к оценке риска инсульта
Для адекватной профилактики тромбоэмболий у больного ФП чрезвычайно важно правильно оценить риск тромбоэмболического осложнения. Выявление клинических показателей, связанных с риском инсульта, способствовало разработке шкал по оценке риска его развития. Наиболее простой и удобной для практикующих врачей долгое время была шкала CHADS2.(Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (doubled), в основе которой лежит бальная оценка факторов риска. За наличие каждого фактора риска присваиваются баллы, «стоимость» хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, возраста в 75 лет и старше и сахарного диабета оценивалась в 1 балл, а наличие ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения в анамнезе в 2 балла. Пользуясь данной схемой стратификации риска легко подсчитать конкретную сумму баллов у каждого больного и определить риск инсульта. Сумма баллов равная двум и выше указывала на высокий риск инсульта и СЭ и необходимость назначения антикоагулянтов.
Несмотря на простоту и удобство шкалы CHADS2 очевидно, что она не включает целый ряд распространенных ФР, ассоциированных с инсультом, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, возраст ≥65 лет, женский пол, отдельное выделение возраста старше 75 лет. Очевидно, что у многих пациентов, попадающих в группу “низкого риска” по шкале CHADS2 (сумма баллов = 0), реальная частота инсульта существенно выше и сумма в «0» баллов по шкале CHADS2 не позволяет достоверно выявлять пациентов с ФП и “истинно низким риском”. Поэтому в 2010 году шкалу CHADS2 модифицировали, добавив в неё ряд новых ФР инсульта. Новая шкала оценки риска инсульта получила название CHA2DS2-VASc и представлена в табл. 4.
Таблица 4.Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных ФП и их значимость в баллах
| Факторы риска | Баллы |
| ХСН/дисфункция ЛЖ | |
| Артериальная гипертония | |
| Возраст≥ 75 лет | |
| Диабет | |
| ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе | |
| Сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте) | |
| Возраст 65-74 года | |
| Женский пол | |
| Максимально возможное количество баллов |
Результаты проверки шкалы CHA2DS2-VASc в многочисленных когортах больных свидетельствуют о том, что с её помощью лучше выявляются пациенты с ФП из группы “истинно низкого риска” и не хуже (а возможно и лучше), чем с помощью шкалы CHADS2, идентифицируются пациенты с высоким риском инсульта и ТЭ.
Следует подчеркнуть, что существуют и другие показатели, ассоциированные с высоким риском инсульта и СЭ у больных с ФП (систолическая дисфункция ЛЖ среднетяжёлой степени по данным двухмерной ЭХО-кардиографии, а также определяемые с помощью чреспищеводной ЭХО-кардиографии: тромбоз ЛП и ушка ЛП, осложнённые бляшки в аорте, высокая степень спонтанного эхоконтрастирования, скорости кровотока ≤ 20 см/сек в ушке ЛП).
1.7.1.2. Оценка риска кровотечений
Основной проблемой в длительной антитромботической терапии являются геморрагические осложнения, которые могут свести на нет все преимущества от антикоагулянтов у больных с ФП. Поэтому при принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение рисков инсульта и крупных кровотечений, особенно внутричерепных, являющихся наиболее опасными осложнениями антикоагулянтной терапии, способными вызвать инвалидность и даже смерть пациента.
Для оценки риска кровотечений у больных ФП эксперты предлагают использовать шкалу HAS-BLED (табл. 5), так как она была проверена в нескольких независимых когортах и продемонстрировала неплохую корреляцию с риском внутричерепных кровотечений.
Таблица 5. Индекс риска кровотечений HAS-BLEED
| Буква* | Клиническая характеристика# | Число баллов |
| H | Гипертония | |
| A | Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) | 1 или 2 |
| S | Инсульт | |
| B | Кровотечение | |
| L | Лабильное МНО | |
| E | Возраст >65 лет | |
| D | Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) | 1 или 2 |
| Максимум 9 баллов |
* Первые буквы английских названий
# «Н» - Гипертония – систолическое АД >160 мм рт. ст., «А» - нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.), «S» - инсульт в анамнезе; «В»– кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д., «L» - лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона, «Е» - возраст старше 65 лет, «D»- лекарства/алкоголь – сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных препараты, или злоупотребление алкоголем.
Оценка риска кровотечений рекомендуется у всех больных ФП перед началом антикоагулянтной терапии. Сумма баллов по шкале HAS-BLED≥3 указывает на высокий риск кровотечений, но не означает, что нужно отказаться от антикоагулянтной терапии. Подобные пациенты требуют выбора более безопасного антикоагулянта и пристального контроля за потенциальными источниками кровотечений.
