Большая грудная и дельтовидная мышцы (частично) удалены.

Вид спереди:

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — m. trapezius; 3 — m. subclavius; 4 — m. pectoralis minor; 5 — m. deltoideus; 6 — m. coracobrachialis; 7 — m. pectoralis major; 8 — m. lattisimus dorsi; 9 — m. biceps brachii; 10 — m. serratus anterior

ФАСЦИИ ГРУДИ

В области груди имеются три фасции:

1. Поверхностная фасция груди, f. pectoralis superficialis, располагается за подкожной жировой клетчаткой. У женщин она охватывает молочную железу, отдает вглубь нее соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на доли; образует связки, поддерживающие молочную железу, ligg. suspensoria mammariae.

2. Собственная фасция груди, f. pectoralis propria, состоит из трех пластинок, послойно покрывающих мышцы груди:

– поверхностная пластинка, lamina superficialis f. pectoralis propriae, охватывает большую грудную мышцу с двух сторон;

– глубокая пластинка, lamina profunda f. pectoralis propriae, образует костно-фиброзный футляр для m. subclavius, и фиброзный футляр для m. pectoralis minor;

– грудная пластинка, lamina thoracica f. pectoralis propriae, покрывает наружную поверхность ребер, грудины и наружные межреберные мышцы.

3. Внутригрудная фасция, f. endothoracica, выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, покрывая mm. intercostales interni, subcostales, transversus thoracis. К ней прирастает париетальная плевра.

ПРИМЕЧАНИЕ:

– в пределах ключично-грудного треугольника lamina profunda f. pectoralis propriae отличается особой плотностью и носит одноименное название – f. clavipectoralis;

– по нижнему краю большой грудной мышцы поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции груди срастаются, образуя подмышечную фасцию, fascia axillaris, которая направляется на латеральную стенку cavitas axillaries и покрывает m. serratus anterior.

ТОПОГРАФИЯ ГРУДИ

В области груди в качестве топографо-анатомических образований можно выделить участки треугольной формы (треугольники), ограниченные краями большой и малой грудных мышц, клетчаточные пространства. В области груди выделяют три треугольника и два клеточных пространства.

1. Верхний - ключично-грудной треугольник, trigonum claviopectorale, находится между ключицей и верхним краем m. pectoralis minor (рис. 5.7);

2. Средний - грудной треугольник, trigonum pectorale, соответствует очертаниям m. pectoralis minor;

3. Нижний - подгрудной треугольник, trigonum subpectorale, ограничен нижними краями mm. pectorales major et minor.

Между мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства.

4. Поверхностное субпекторальное пространство, spatium subpectorale superficiale, расположено между lamina superficialis et lamina profunda f. pectoralis propriae, которые покрывают соответственно большую и малую грудные мышцы.

5. Глубокое субпекторальное пространство, spatium subpectorale profundum, расположено между lamina profunda et thoracica f. pectoralis propriae, которые покрывают, соответственно, малую грудную и наружные межреберные мышцы. В указанных пространствах расположены: жировая клетчатка и лимфатические узлы.

Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация мышц груди представлены в табл. 5.2.

Таблица 5.2

Мышцы груди

Кровоснабжение	Венозный и лимфатический отток	Иннервация
- a. intercostalis suprema из tr. costocervicalis из a. subclavia; - rr. intercostales anteriores et rr. perforantes из a. thoracica interna из a. subclavia; - a. thoracoacromialis, a. thoracica superior et a. thoracica lateralis из a. axillaris; - a. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.	I. Венозный отток - v. intercostalis suprema – в v. brachiocephalica; - v. intercostalis anteriores – в v. thoracica interna и далее – в v. brachiocephalica; - v. intercostales posteriores – в a. azygos (v. hemiazygos) и далее – в v. cava superior. II. Лимфатический отток - в nodi lymphatici axillares, parasternales et interpectorales лимфа оттекает от mm. pectorales major et minor, m. serratus anterior; - в nodi lymphatici axillares лимфа оттекает от m. subclavius; - в nodi lymphatici intercostales лимфа оттекает от mm. subcostales; - в nodi lymphatici parasternales et intercostales лимфа оттекает от mm. intercostales externi et interni, m. transversus thoracis.	- nn. pectorales laterales et mediales (pl. brachialis) – mm. pectorales major et minor; - n. subclavius (pl. brachialis) – m. subclavius; - n. thoracicus longus (pl. brachialis) - m. serratus anterior; - nn. intercostales – собственные мышцы груди.

ДИАФРАГМА

Диафрагма (грудобрюшная преграда), diaphragma (m. phrenicus) (рис. 5.10) – непарная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости.

В диафрагме выделяют:

1. Сухожильный центр, centrum tendineum;

2. Мышечную часть, pars muscularis.

Правая часть купола диафрагмы располагается на уровне хряща пятого ребра, а левая – хряща шестого ребра. Сверху и снизу диафрагма покрыта фасциями: соответственно – f. endothoracica и f. endoabdominalis, а также серозными оболочками – плеврой и брюшиной.

В сухожильном центре различают:

– сердечное вдавление, impressio cordis;

– отверстие нижней полой вены, foramen v. cavae.

В pars muscularis диафрагмы различают три части: поясничную, реберную и грудинную (рис. 5.10).

1. Поясничная часть, pars lumbalis, состоит из трех ножек: медиальной, латеральной и промежуточной.

1) Медиальная ножка, crus mediale, начинается справа от corpus L₄, а слева – от corpus L₃, а также от lig. longitudinale anterius. На уровне Th₁₂-L₁ правая и левая ножки сходятся, образую срединную дугообразную связку, lig. arcuatum medianum, которая ограничивает аортальное отверстие, hiatus aorticus. В нем проходят аорта и грудной лимфатический проток. Затем мышечные пучки расходятся, образуя пищеводное отверстие, hiatus esophageus, которое находится на уровне Th_10-11. В нем проходят пищевод и блуждающие нервы.

2) – Промежуточная ножка, crus intermedium, начинается от боковой поверхности corpus L₂. От crus mediale она отделена щелью, через которую справа проходит большой внутренностный нерв, n. splanchnicus major и v. azygos, а слева – тот же нерв и v. hemiazygos. Непосредственно через промежуточную ножку проходит малый внутренностный нерв, n. splanchnicus minor.

3) Латеральная ножка, crus laterale.

В щели между латеральной и промежуточной ножками проходит симпатический ствол, truncus sympathicus. Кнаружи от латеральной ножки расположены 2 дугообразные связки:

– медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, перекинута над m. psoas major, фиксирована к телу L₁ и поперечному отростку;

– латеральная другообразная связка, lig. arcuatum laterale, перекинута над m. quadratus lumborum, фиксирование к поперечному отростку L₂ и costa₁₂.

2. Реберная часть, pars costalis, начинается от шести нижних ребер и заканчивается в centrum tendineum.

3. Грудинная часть, pars sternalis, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и заканчивается в centrum tendineum.

Между pars sternalis и pars costalis расположен грудино-реберный треугольник, trigonum sternocostale; смежные края pars lumbalis и pars costalis ограничивают пояснично-реберный треугольник, trigonum lumbocostale. В названных треугольниках грудная и брюшная полости разобщены только фасциями и серозными оболочками. Это «слабые места», в которых возникают диафрагмальные грыжи. Диафрагма – дыхательная мышца. При ее сокращении купол несколько уплощается, опускаясь на 1-3 см. Опускание диафрагмы в значительной мере обуславливает фазу вдоха. Именно на вдохе появляется «брюшной» тип дыхания, более отчетливо выраженный у мужчин и детей. У женщин преобладает «грудной» тип дыхания, обусловленный расширением грудной клетки, которое вызвано сокращением межреберных, лестничных и других мышц.

Расслабляясь, диафрагма возвращается к первоначальному положению, объем грудной клетки уменьшается, и происходит выдох.

Содержимое, топография щелей и отверстий диафрагмы представлены в таблице 5.3.

Таблица 5.3