Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности.
В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.
Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаше, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.
Этиология
Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь.
Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:
- стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
- муковисцидоз;
- гипертриглицеринэмия;
- применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
- продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
- аутоиммунный панкреатит;
- генетически обусловленный панкреатит;
- идиопатический панкреатит (неясной этиологии).
Клиника
Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.
Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части живота, в левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсическим (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.
С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается.
Диагностика
- ОАК
- биохимия (повышены амилаза и липаза)
- УЗИ, КТ, МРТ ОБП
- эндоскопическая ультрасонография
- эндоскопическая панкреатохолангиография
Консервативная терапия включает в себя следующие составляющие.
- Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при затухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
- Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
- Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.
- Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.
Лечебное питание
Химический состав диеты больных хроническим панкреатитом имеет свои существенные особенности. Прежде всего — о белковом компоненте диеты.
Полноценный белок пищи оказывает положительное влияние на основные патогенетические механизмы заболевания. В настоящее время хорошо известно ингибирующее действие аминокислот при панкреатите.
Кроме того, у больных хроническим панкреатитом велик расход белка, поступающего в просвет кишечника, что связано с гиперсекрецией органа, повышением ферментов, имеющих белковую структуру. Естественно, что потеря специфических белков панкреатического сока с калом может быть весьма значительна. Это сказывается на белковом балансе.
Диета больных хроническим панкреатитом как в стадии обострения, так и ремиссии должна содержать достаточно высокое количество белка— 130 г (60—70% животного).
При заболеваниях поджелудочной железы прием животного жира и особенно тугоплавкого всегда приводит к значительному субъективному ухудшению больного: усиливаются диспепсические расстройства, метеоризм, отмечается нарушение стула.
В настоящее время наблюдается полное единодушие по поводу количества жира в рационе больных хроническим панкреатитом. Содержание жира рекомендуется снижать до нижней границы физиологической нормы — до 70—80 г (80—85% животного). Не рекомендуется давать больным жир в свободном виде Форма его подачи — либо в блюдах, гарнирах, либо введение в пищу при ее приготовлении. Предпочтение отдается сливочному несоленому маслу. Растительное масло не все больные переносят достаточно хорошо, так как оно может раздражать слизистую и рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, рефлекторно вызывать спазм сфинктера Одди и тем самым ухудшать состояние. Поэтому растительное масло разрешается давать по переносимости. Для улучшения переваривания жиров больные должны получать ферментные препараты, список которых был дан в предыдущих главах. Применение препаратов уменьшает стеаторею, улучшает самочувствие и аппетит больных, способствует увеличению массы, улучшает переваривание жира.
В связи с тем, что при хроническом панкреатите одновременно нарушается выработка липокаической субстанции, возможно развитие жировой инфильтрации и дегенерации поджелудочной железы и печени. Поэтому питание больных должно быть обогащено липотропными факторами (творог, нежирное мясо, нежирная рыба, овсяная и гречневая крупы, при переносимости растительное масло). При гиполипотропной диете (избыток жира, недостаток холина, метионина и ряда незаменимых аминокислот) значительно увеличивалось количество панкреатического сока и уменьшалось количество ферментов. При исследовании пунктатов печени отмечалось накопление жира в печеночных клетках.
Хорошо известно, что хронический панкреатит — заболевание прогрессирующее, с исходом в склероз. Следовательно, высокоуглеводная диета может ускорить этот процесс. Кроме того, внутрисекреторная функция поджелудочной железы при рассматриваемом заболевании также вовлекается в патологический процесс. Иногда возможно развитие сахарного диабета. Повышенное введение с пищей углеводов вызывает напряжение инсулярного аппарата и изменения в нем. Поэтому количество углеводов в диете при хроническом панкреатите сокращается до 350 г, акцент делается на малорастворимые углеводы.
В процессе проведения диетотерапии значительно улучшаются динамика течения болезни и биохимические показатели (белкового, витаминного, минерального обменов), нормализуются ферменты сыворотки крови.
Обычно в стадии нерезко выраженного обострения хронического панкреатита и ремиссии назначается диета 5п, которая может быть в двух вариантах: протертом и непротертом. Рекомендуется иметь варианты диеты 5п во всех лечебных учреждениях со специализированными гастроэнтерологическими отделениями. В этом случае диета 5п будет основной для больных хроническим панкреатитом на все время пребывания в стационаре, санатории, санатории-профилактории, при лечении в диетической столовой и в домашних условиях.
При отсутствии в лечебном учреждении специализированного гастроэнтерологического отделения вводить диету 5п не обязательно. В этом случае для диетического лечения больных хроническим панкреатитом можно использовать диету 5а, внеся в нее определенные коррекции (диета 5а содержит белка 100 г, диета 5п — 130 г). Диета 5а протертая. Эту особенность можно сохранить. В диете 5а, кроме отваривания и приготовления на пару, разрешается запекание в духовом шкафу мяса и рыбы без образования румяной корочки после предварительного отваривания в воде (для извлечения экстрактивных веществ). В диете 5п разрешается только отваривание и приготовление на пару. Больным хроническим панкреатитом запеченные блюда запрещены.
В заключение хотелось бы подчеркнуть еще раз, что больные хроническим панкреатитом наиболее чувствительны к самым, казалось бы, невинным «зигзагам» в питании. Поэтому особенно важна санитарно-просветительная работа с этой группой больных, разъяснение зависимости их субъективного и объективного состояний от настойчивости в лечении и терпения к ограничениям в питании.
После курса диетотерапии отмечается значительное клиническое улучшение, положительная динамика биохимических показателей, в первую очередь белкового и витаминного обменов. Закономерно регистрируется нормализация активности ферментов сыворотки крови. Иными словами, диетотерапия при хроническом панкреатите существенно повышает эффективность лечения в целом.
