При отсутствии ожидаемого эффекта в течение 1,5–2 суток следует проводить тщательную дифференциально-диагностическую процедуру для исключения лактационного мастита. С этой целью обязательно повторное проведение УЗИ молочных желез с пункционной биопсией проблемного участка молочной железы толстой иглой.
Если применение всех мероприятий при лактостазе неэффективно, более того имеется угроза развития или развился мастит, встает вопрос о полном прекращении лактации.
Более известно и наиболее часто на практике с этой целью применяется бромокриптин по схеме: по 2,5 мг 2–3 раза в сутки в течение 3–5 дней. Лактация прекращается за пару дней при приеме таблеток по схеме.
Из современных препаратов с этой целью применяется достинекс в дозировке 1 табл. 1 раз в день в течение 2-х дней. Лактация обычно прекращается за 1 сутки. Редко из-за неэффективного подавления лактации приходится продлевать курс лечения до 3-х дней.
26 Климактерические расстройства
Климактерий (климакс, климактерический период) - это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. Вначале нарушается репродуктивная, затем - гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. В климактерии выделяют следующие фазы:
Перименопауза - период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации.
Хронологически перименопауза включает в себя период перехода к менопаузе и 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможно колебание уровня эстрадиола в крови, что клинически может проявляться "предменструальноподобными" ощущениями (нагрубание молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.).
Менопауза - последняя самостоятельная менструация. Дату менопаузы устанавливают ретроспективно (после 12 мес. отсутствия менструации). Возраст больной при наступлении менопаузы в среднем равен 50 годам.
При ранней менопаузе прекращение менструаций наблюдается в 40-44 года, при преждевременной менопаузе - в 36-39 лет.
Постменопауза начинается через 2 года после менопаузы и заканчивается в 65-69 лет.
В перименопаузе или в ранней постменопаузе возможны случаи появления "менструаций" и периодического восстановления цикличности без развития патологических процессов в эндометрии и яичниках.
Клинически в период перехода к менопаузе выделяют четыре типа менструальных циклов:
· регулярные;
· чередование регулярных циклов с задержками менструаций от нескольких дней-недель до нескольких месяцев;
· наличие олигоменореи;
чередование периодов олигоменореи с дисфункциональными маточными кровотечениями.
27 Алгоритм диагностики беременности в амбулаторных условиях. Выявление группы риска.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
| I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель) | |
| Консультирование | - сбор анамнеза, выявление риска - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) - Рекомендовать школу подготовки к родам - Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи - Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж) |
| Обследование: | - росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: - низкий ИМТ – <19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); - внутреннее акушерское обследование; - рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; - УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности. |
| Лабораторные исследования: Обязательные: | - общий анализ крови и мочи - сахар крови при ИМТ выше 25,0 - группа крови и резус-фактор - бак.посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) - мазок на онкоцитологию (приложение) - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение В) - RW - биохимические генетические маркеры - HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В) |
| Консультация специалистов | - Терапевт/ВОП - Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак |
| Лечебно-профилактические мероприятия: | - фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра |
| II посещение - в сроке 16-20 недель | |
| Беседа | - Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) - Рекомендовать занятия по подготовке к родам |
| Обследование: | - измерение АД - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) |
| Лабораторное обследование: | - анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите) |
| Инструментальное исследование: | - скрининговое УЗИ (18-20 нед.) |
| Лечебно-профилактические мероприятия: | - прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель - прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель |
| III посещение - в сроке 24-25 недель | |
| Консультирование | - выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) |
| Обследование: | - измерение АД. - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) - сердцебиение плода |
| Лабораторные обследования: | - Анализ мочи на белок - Антитела при резус-отрицательном факторе крови |
| Лечебно-профилактические мероприятия: | - Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится. |
| IV посещение - в сроке 30-32 недели | |
| Беседа | - выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» (см. приложение Е) |
| Обследование: | - Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - оформление дородового отпуска |
| Лабораторные исследования: | - RW, ВИЧ - анализ мочи на белок - общий анализ крови |
| V посещение - в сроке 36 недель | |
| Беседа | - выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция» |
| Обследование: | - наружное акушерское обследование (положение плода); - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение АД; - измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок |
| VI посещение- в сроке 38-40 недель | |
| Беседа | - выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция» |
| Обследование: | - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок |
| VII посещение - в сроке 41 недель | |
| Беседа | - выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения. |
| Обследование: | - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок |
На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.
I. Социальнобиологические:
- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
- возраст отца старше 40 лет;
- профессиональные вредности у родителей;
- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
- массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).
II. Акушерскогинекологический анамнез:
- число родов 4 и более;
- неоднократные или осложненные аборты;
- оперативные вмешательства на матке и придатках;
- пороки развития матки;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- неразвивающаяся беременность (НБ);
- преждевременные роды;
- мертворождение;
- смерть в неонатальном периоде;
- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
- рождение детей с низкой или крупной массой тела;
- осложнённое течение предыдущей беременности;
- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).
III. Экстрагенитальные заболевания:
- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;
- заболевания мочевыделительных путей;
- эндокринопатия;
- болезни крови;
- болезни печени;
- болезни легких;
- заболевания соединительной ткани;
- острые и хронические инфекции;
- нарушение гемостаза;
- алкоголизм, наркомания.
IV. Осложнения беременности:
- рвота беременных;
- угроза прерывания беременности;
- кровотечение в I и II половине беременности;
- гестоз;
- многоводие;
- маловодие;
- плацентарная недостаточность;
- многоплодие;
- анемия;
- Rh и АВ0 изосенсибилизация;
- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).
- анатомически узкий таз;
- неправильное положение плода;
- переношенная беременность;
- индуцированная беременность.
Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.
Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую — до 15 баллов; среднюю — 15–25 баллов; высокую — более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.
28 Диагностика гипертензивных состояний у беременных
Лабораторные исследования
Основные:
· клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели в амбулаторных условиях, в экстренных случаях, так часто, как того требует клиническая ситуация;
· биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации), частота исследований в соответствии с клинической ситуацией:
- оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
- липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
- оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
- оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
- уровня калия; o мочевой кислоты;
· оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
· при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче
Специфические лабораторные исследования по показаниям (при выявлении признаков симптоматической гипертензии):
Признаки ренопаренхиматозной АГ:
· Посев мочи на бактериальную флору
Первичный гиперальдостеронизм:
· Пробы с гипотиазидом и верошпироном
· Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
Синдром или болезнь Иценко-Кушинга:
· Определение уровня кортизола в крови
· Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
· Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
· Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ
Инструментальные исследования:
Основные
1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровскоемониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.
29 Диагностика раннихгестозов
- анамнез.-осмотр.-клинический и биохимический анализ крови;- общий анализ мочи
-измерение АД. –УЗИ -Подсчет частоты рвоты
При легкой степени раннего токсикоза все анализы должны быть в пределах нормы.
При токсикозе средней тяжести незначительно повышается уровень гемоглобина, лейкоцитов и гематокрита. Из-за нарушенного водно-электролитного баланса наблюдается гиперкалиемия и гипонатриемия. В моче определяют ацетон, увеличивается относительная плотность мочи.
При тяжелой форме раннего токсикоза беременных в лабораторных анализах отмечаются существенные отклонения от нормы.В анализе крови, помимо повышения гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов-снижается количество общего белка, глюкозы и СОЭ; повышается содержание мочевины, креатинина,АЛТ и АСТ. В моче выявляют белок, ацетон и кетоновые тела.
30 Диагностика поздних гестозов- Срок беременности более 20 недель; -Артериальная гипертензия. -Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи**);
*Отёки не являются диагностическим критерием преэклампсии.
Массивные быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.**Учитывая, что в рутинной практике чаще используется определение белка в разовой порции мочи, до исследования суточного объема мочи патологической следует считать любую протеинурию, зафиксированную в разовой порции мочи.
31 Диагностика нарушения менструального цикла
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ №10 04.07.2014
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
● сбор жалоб, анамнеза;
● физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной
железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;
● ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия – первая линия
обследования) (УД I,А)[3]
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
● ОАК;
● определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла
– за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с
регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);
● коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение
волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови,
определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых
менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или
семейного анамнеза АМК);
● МРТ малого таза (пороки развития матки);
● гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
● сбор жалоб, анамнеза;
● физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной
железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);
● ОАК (6 параметров);
● ОАМ;
● коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
● биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий
билирубин);
● определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
● определение резус-фактора крови;
● реакция Вассермана в сыворотке крови;
● определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
● определение HbeAg вируса гепатита Вв сыворотке крови ИФА-методом;
● определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови
ИФА-методом;
● ТВУЗИ органов малого таза; ЭКГ
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
● гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозныймиоматозный узел);
● диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем
гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием
биоптата, показана женщинам:
- старше 40 лет с АМК;
- при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК;
- молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A);
- у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами;
- у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки;
- у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого
было принято безуспешное лечение;
● МРТ малого таза:
- миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов
- миомы матки);
- пороки развития матки.
Показания для консультации специалистов:
● консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
● консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
32 Профилактика мастита
• Бережное отношение к соскам, чтобы предотвратить появление воспаления и трещин
• Частое кормление и сцеживание молока, чтобы предотвратить нагрубание молочных желез
• Правильное прикладывание ребенка к груди при кормлении
• Постепенное отнимание от груди в течение нескольких недель вместо резкого прекращения кормления грудью
33 Диагностика и лечение кольпита
Клинический протокол: код 14-140к
Перечень основных диагностических мероприятий:
- Тест с гидроксидом калия: нанести несколько капель гидроксида калия на
влагалищное зеркало, при наличии бактериальноговагиноза появляется
сильный рыбный запах.
- Микроскопическое исследование мазка (содержание лейкоцитов более 20
в поле зрения).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет
Тактика лечения: Установлено, что чаще всего кольпит вызывают грибковые возбудители, трихоманады, гарднереллы. В связи, с чем необходимо лечение препаратами широкого спектра (тинидазолы - метронидазол) в течение 5-7 дней. Эффективность лечения повышается при совместном лечении обоих половых партнеров. В I триместре беременности использование тинидазолов противопоказано в связи с наличием тератогенных эффектов. Во время беременности (после 12 недель) – местные аппликации
2% крема с клиндамицином.
Перечень основных медикаментов: по назначению врача акушер -гинеколога
1. *Метронидазол 250 мг табл
2. Клотримазол (вагинальные таблетки) 100 мг табл
3. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Клиндамицин 10 мг гель для наружного применения
Критерии перевода на следующий этап лечения: Неэффективность лечения в течение 7дней
34 Скрининг выявления рака молочной железы
Клинический протокол 27.11.2015: код С 50 рак молочной железы
Вид скрининга: популяционный
· Тест скрининга: маммография обеих молочных желез в 2-х проекциях, «двойная читка» маммограмм врачами-рентгенологами на уровне онкологического диспансера. Обязательным условием проведения «двойной читки» маммограмм является интерпретация маммограмм двумя рентгенологами независимо друг от друга, проведение уточненной диагностики – прицельной маммографии, УЗИ молочной железы, биопсии. Все исследования и процедуры проводит врач-рентгенолог онкологического диспансера, имеющий специализацию по лучевой диагностике заболеваний молочной железы.
· Интервал: 1 раз в 2 года
· Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет.
· В скрининге не участвуют женщины, состоящие на учете по поводу рака молочной железы, или состоящие на диспансерном учете у маммолога, онкомаммолога по поводу доброкачественных новообразований молочной железы и имеющие индивидуальный график проведения динамического маммографического исследования.
Также следует исключить из целевой группы женщин, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное злокачественное новообразование, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.
· Интерпретация результатов маммографии проводится по классификации BI-RADS:
35 Скрининг выявления рака шейки матки
Вид скрининга: популяционный.
• Метод скрининга: цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология). Окраска по методу Папаниколау (Пап-тест).
• Интервал: 1 раз в 5 лет.
• Целевая группа: женщины 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака шейки матки.
• Интерпретация результатов цитологического исследования – Терминологическая система Бетезда (2001).
• Период действия программы – постоянно
• Цель скрининга – выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением
• Ожидаемые результаты – снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки
Билет
