Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный митральный стеноз склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита.
Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии.
Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико-инструментального обследования для исключения прогрессирования митрального стеноза.
13. Нестабильная стенокардия (H. Fovler, 1971 г. и C. Conty 1973 г.) - наиболее тяжелый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15-20% в течение года).
Принято классифицировать нестабильный тип стенокардии на четыре формы:
Впервые возникшая считается, что у больного впервые возникшая форма заболевания, если давность первого болевого симптома составляет от одного до двух месяцев; ряд пациентов сталкивается с тем, что подобная форма недуга может стать проявлением такой болезни, как острый инфаркт миокарда; помимо этого, впервые возникший тип заболевания в некоторых случаях преобразовывается в стабильную форму, особенно если развитие недуга проходило незаметно и сложно установить точное время ее появления.
Прогрессирующая Характеризуется повышением интенсивности, частоты и продолжительности болевых приступов, появлением изменений на электрокардиограмме, которых ранее не было. Часто наблюдается увеличение функционального класса.
Ранняя постинфарктная Характерным симптомом ранней постинфарктной формы считается образование болевых ощущений после столкновения с инфарктом миокарда в период от 24 часов до 2 недель. Иногда используют более продолжительный промежуток времени, а именно от трех суток до четырех недель.
Вазоспастическая форма Известна также как вариантная или стенокардия Принцметалла. Она отличается болью, которая возникает в состоянии покоя без особых провоцирующих причин, зачастую в ночное время, когда человек спит. Проявление данной формы связывают с неожиданными спазмами коронарных сосудов.
ПО БРАУНВАЛЬДУ Нестабильная стенокардия классифицируется согласно Браунвальду на основе характеристик приступов боли и причин их появления. Она анализирует возможность образования острой формы инфаркта миокарда.
Существует три класса нестабильного типа стенокардии согласно характеристик болевых ощущений:
Класс I Включает стенокардию напряжения, впервые возникшую, тяжелую или прогрессирующую форму за время последних 2 месяцев. Характеризуется усилением симптомов недуга, отсутствием стенокардии покоя на протяжении последних двух месяцев. Класс II Включает стенокардию покоя, подострую форму, а также стенокардию покоя, возникающую в последнем месяце, за исключением последних 48 часов.
Класс III Включает стенокардию покоя, острую форму и стенокардию покоя, возникающую в последние 48 часов
. Согласно факторам, спровоцировавшим недуг, выделяю следующие классы:
A Вторичная стенокардия, причиной появления которой послужили некоронарные патологии, в частности анемия, гипоксия, инфекционное заражение.
В Первичная стенокардия. С Постинфарктная стенокардия, которая образовалась после перенесения инфаркта миокарда на протяжении временного промежутка в две недели.
ПО РИЗИКУ В основе классификации нестабильной стенокардии согласно Ризику лежат особенности характеристик боли и видоизменения на электрокардиограмме. Выделяют несколько классов:
I A Стенокардия усиливается, но преобразований на ЭКГ не отмечается.
I B Интенсивность недуга повышается, наблюдаются изменения на ЭКГ.
II Характерно для впервые возникшей стенокардии напряжения
. III При впервые возникшей стенокардии покоя. IV Характеризуется продолжительной стенокардией покоя и переменами электрокардиограммы.
Признаки
Приступы возникают чаще, протекают в более тяжелой форме, становятся более длительными.
Приступы случаются при гораздо меньших нагрузках, чем обычно.
Появляются симптомы, которые отсутствовали раньше: ощущение удушья, испарина, тошнота, рвота.
Боль возникает в новых местах, меняется ее иррадиация.
Нитроглиерин не помогает, или его эффективность заметно снижается. Требуется большее количествотаблеток для купирования приступа.
Приступ возникает внезапно и не имеет связи со стрессом и физическими нагрузками.
К приступам в напряжении присоединяются приступы в покое.
Появляются изменения на электрокардиограмме.
При развитии заболевания ухудшается кровоснабжение сердца. Кроме боли, во время приступов возможны нарушения сердечного ритма. Зона болезненных ощущений расширяется, ангинозные приступы случаются без физической нагрузки и зачастую ночью. Больные переносят их намного тяжелее, поскольку их симптомы интенсивнее, чем во время приступов при нагрузке.
Прогрессирующая стенокардия напряжения может длиться несколько месяцев. Если она переходит в стенокардию покоя, боли усиливаются, приступ продолжается более получаса, возникает чувство страха, сильная слабость, начинаются скачки давления, учащается пульс, то в этом случае речь может идти о предынфарктном состоянии. При данной форме стенокардии инфаркт миокарда случается достаточно часто, поэтому необходимо срочно вызвать скорую помощь. Без лечения – прогноз неблагоприятный.
Благоприятное течение и своевременное лечение способствуют стабилизации стенокардии и возвращению пациента к своему прежнему состоянию. То есть нестабильная стенокардия может перейти в стабильную, но не исключено, что функциональный класс будет более тяжелым. Иногда возможно наступление ремиссии с полным отсутствием болевых приступов.
Прогрессирующую стенокардию необходимо отличать от инфаркта миокарда. Заподозрить инфаркт можно по длительности приступа (более получаса), который невозможно снять нитроглицерином. Кроме этого, проводят лабораторные исследования и электрокардиографию. При инфаркте миокарда появляются характерные изменения на электрокардиограмме, в крови повышается СОЭ, тропонин T, кардиоспецифические ферменты.
Причины развития
Чаще всего заболевание развивается по причине прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов и быстрого сужения просвета артерии, пораженной склеротической бляшкой. К отягчающим факторам можно отнести повышенное артериальное давление, тахикардию, психо-эмоциональные перегрузки.
На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.
К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступления менопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.
На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят: СД, АГ, гиподинамия, вредные привычки, стресс, ожирение, анемия и др.
Инструментальные методы диагностики, используемые для верификации хронической ишемии миокарда условно можно поделить на обязательные и альтернативные.
К обязательным методам диагностики относятся:
1. ЭКГ
1.1 ЭКГ в покое
1.2 ЭКГ во время приступа
1.3 ЭКГ с физической нагрузкой
2. Эхокардиография (ЭхоКГ)
Альтернативные методы инструментального обследования больного выполняются при неинформативности или недостаточной информативности обязательных методов, а также в случае противопоказаний к их проведению.
К альтернативным методам диагностики относятся:
1. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ
3. Стресс-ЭхоКГ
4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (или однофотонная эмисионная компьютерная томография - ОФЭКТ)
5. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и сосудов
Золотым стандартом диагностики стенокардии является коронароангиография
Медикаментозная терапия, направленная на улучшение сердечно-сосудистого прогноза включает в себя применение:
антитромбоцитарных препаратов,
гиполипидемических средств,
блокаторов РААС – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II); рамиприл
бета-адреноблокаторов (БАБ).
Статитыны розувостатин, ловастатин, аторвастатины.
Профилактика
Актуальность как первичной, так и вторичной профилактики у пациентов со стенокардией не вызывает сомнений. В предыдущих разделах были представлены данные о необходимости и важности коррекции модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. Стратегия борьбы с факторами риска и является основой профилактики развития и прогрессирования стенокардии. Приоритетным в снижении сердечно-сосудистого риска является: отказ от курения, достижение целевых уровней АД при наличии АГ, компенсация углеводного статуса у больных сахарным диабетом, борьба с дислипидемией, снижение веса с достижением целевых значений ОТ (у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см), исключение гиподинамии (занятие ЛФК, ходьба, плавание), профилактика или лечение хронических заболеваний почек.
Прогноз
Прогноз больных со стенокардией определяется индивидуально, с учетом сердечно-сосудистого риска по известным шкалам, наиболее распространенной среди которых является шкала SCORE.
14 Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм рт. ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст. у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов.
Классификация уровней АД (мм.рт.ст.) [1]
Оптимальное < 120 и < 80
Нормальное 120 - 129 и/или 80 - 84
Высокое нормальное 130-139 и/или 85 - 89
АГ 1 степени 140 - 159 и/или 90 - 99
АГ 2 степени 160 - 179 и/или 100 - 109
АГ 3 степени ≥ 180 и/или ≥ 110
Изолированная систолическая АГ * ≥ 140 и < 90
Факторы риска: Мужской пол. Возраст (≥ 55 лет - мужчины, ≥ 65 лет - женщины). Курение. Дислипидемия: -Общий холестерин> 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) и/или; -Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), и/или; -Холестерин липопротеинов высокой плотности: у мужчин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или; -Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дЛ); Глюкоза плазмы натощак 5.6 - 6.9 ммоль/л (102-125 мг/дЛ). Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение (ИМТ≥30 кг/м² (рост²)). Абдоминальное ожирение (обхват талии у мужчин ≥ 102 см, у женщин ≥88 см). Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин 55 лет, у женщин 65).
Бессимптомное поражение органов-мишеней:Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек). Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс МЛЖ: >115 г/м² у мужчин, >95 г/м² у женщин (ППТ)*.ͣ Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва. Утолщение стенки сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9 мм) или бляшка Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек. Лодыжечно-плечевой индекс менбше 0,9.
Сахарный диабет:Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или; HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или; Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
Клинически манифестные сердечно-сосудистые или почечные заболевания:Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака. ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ. Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса. Клинически манифестное поражение периферических артерий. ХБП с рСКФ 300 мг в сутки). Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
Обязательные обследования на амбулаторном этапе [9]: 1). Измерение артериального давления в кабинете врача или клинике (офисное) и вне офиса (ДМАД и СМАД) представлены в таблице 6, 7, 8, 9. Офисное АД - артериальное давление, измеренное в медицинском учреждении.
«Гипертония белого халата» – состояние, при котором при повторных посеще- ниях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск у них низкий, чем у пациентов со стойкой АГ, особенно при отсутствии диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП.
«Маскированная гипертония» – состояние, при котором АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ. Эти термины рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение.
Лабораторно-инструментальное обследование: • Гемоглобин и/гематокрит; • Анализ мочи: микроскопия мочевого осадка, микроальбуминурия, определение белка (качественное) протеина с помощью тест-полосок (I B). • Биохимический анализ: определение глюкозы в плазме крови; определение ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ в сыворотке крови; определение калия и натрия в сыворотке крови; определение мочевой кислоты в сыворотке крови; определение креатинина сыворотки крови (с расчетом СКФ) (I B). · ЭКГ в 12 стандартных отведениях (I С); · ДМАД; • Эхокардиография (IIaB).
Дополнительные исследования на амбулаторном уровне: [9] · Гликированный гемоглобин (если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (102 мг/дЛ) в двух разных анализах или ранее существующий СД)- для подтверждения или исключения СД; · Определение белка в моче (количественное) при положительном результате качественного белка в моче (если экспресс-анализ положительный) -для выявления ХБП; · Концентрация натрия и калия в моче и их соотношение - для исключения первичного или вторичного гиперальдостеронизма (IB); · СМАД- для подтверждения АГ; · Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – для установления характера аритмий; · Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщины интима-медиа) (IIaB) – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях; · Допплерография сосудов брюшной полости и периферических артерий (IIaB)- для выявления атеросклероза; · Измерение скорости пульсовой волны (IIaB)-для определения аортальной жесткости; · Измерение лодыжечно-плечевого индекса(IIaB)-для определения степени поражения периферических артерий и атеросклероза в целом; · Осмотр глазного дна (IIaB)-для выявления гипертонической ретинопатии.
Жалобы и анамнез (таблица 10) [9] Выяснить наличие жалоб: а) на головную боль, головокружение, нарушение зрения, чувствительные или двигательные нарушения; б) на боль в груди, одышку, обмороки, сердцебиения, аритмии, отек лодыжек; в) на жажду, полиурию, никтурию, гематурию; г) на холодные конечности, перемежающую хромоту; д) на храп.
При сборе медицинского анамнеза следует установить: · время постановки первого диагноза АГ; · значения АД в прошлом и в настоящее время; · оценить предыдущую антигипертензивную терапию.
Инструментальные критерии: • повышение значений АД (см. таблицу 7); • ЭКГ в 12 стандартных отведениях (индекс Соколова-Лайона >3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) (IС); • Эхокардиография (ГЛЖ-индекс МЛЖ: >115 г/м², у мужчин, >95 г/м², у женщин) (IIaB); • Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9 мм) или бляшка (IIaB); • Измерение скорости пульсовой волны>10 м/сек (IIaB); • Измерение лодыжечно-плечевого индекса.
Показания для консультации специалистов [1]. А. Невропатолог: 1 острые нарушения мозгового кровообращения · инсульт (ишемический, геморрагический); · преходящие нарушения мозгового кровообращения. 2. Хронические формы сосудистой патологии мозга: · начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга; · дисциркуляторная энцефалопатия. Б. Окулист: · кровоизлияния в сетчатку; · отек соска зрительного нерва; · отслойка сетчатки; · прогрессирующая потеря зрения. В. Нефролог: · исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП IV-V ст. Г. Эндокринолог: · исключение симптоматических эндокринных гипертензий, СД.
Цели лечения: · максимальное снижение риска развития ССО и смерти; · коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение); · предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ; · лечение клинически манифестных и сопутствующих заболеваний - ИБС, ХСН, СД и т.д; · достижение целевых уровней АД
Медикаментозное лечение [9-16] (таблицы 15-16, рисунок 1-2, Приложение 2 клинического протокола). Все основные группы препаратов - диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина подходят и рекомендуются для начальной и поддер- живающей антигипертензивной терапии, либо в виде монотерапии или в определенных комбинациях друг с другом (IA)
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска) [9]: · домашнее мониторирование АД (ДМАД); · диета с ограничением животных жиров, богатая калием; · уменьшение употребления поваренной соли (NaCI) до 4,5 г/сут; · снижение избыточной массы тела; · отказ от курения и ограничение потребления алкоголя; · регулярные динамические физические нагрузки; · психорелаксация; · соблюдение режима труда и отдыха; · групповые занятия в школах АГ; · соблюдение режима приема препаратов.
15 Вазоспастическая стенокардия — это особая форма стенокардии покоя (заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной, появляющимся даже в состоянии покоя).
Возникает внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов (физических, психо-эмоциональных нагрузок).
Характеризуется спазмом сосудов, питающих сердце, тяжелым болевым ангинозным приступом (давящая, жгучая или сжимающая боль за грудиной и в области сердца, сопровождающаяся чувством тяжести (ощущение кирпича на груди), одышкой и страхом смерти).
В результате спазма мышц сосудистой стенки и уменьшения просвета коронарной артерии (артерии, питающей сердце) значительно сокращается или вовсе прекращается приток крови к миокарду (мышечной оболочке сердца).
Симптомы вазоспастической стенокардии
Интенсивная боль в загрудинной области, длящаяся не более 2-5 минут. Как правило, приступы вазоспастической стенокардии возникают в предутренние часы.
Цикличность приступов стенокардии, появление их через определенные временные интервалы, нередко одинаковые (1 раз в день, 1 раз в неделю, 1 раз в месяц и т.д.). Их характерные признаки: нерегулярная работа сердца, приступ учащенного сердцебиения.
Отсутствие связи возникновения приступов стенокардии с физической нагрузкой в течение дня.
Причины
Нарушение функции эндотелия (внутренней стенки сосуда) собственных артерий сердца, повреждение которого усиливает выработку мощных вазоконстрикторов (вещества, вызывающие спазм сосудов) и уменьшению производства вазодилататоров (вещества, расширяющие сосуд).
Выраженный спазм венечных артерий (собственных артерий сердца), ведущий к кратковременномудинамическому перекрытию артерии (временное перекрытие артерии без нарушения ее структуры).
Факторами, способствующими возникновению спазма венечных артерий (вазоспазма), могут быть:
курение;
нарушение состава электролитов (калий, магний);
переохлаждение;
аутоиммунные заболевания (заболевания, в основе которых лежат реакции иммунитета, направленные против собственных органов или тканей организма).
Прекращение или уменьшение кровоснабжения сердца – оно приводит к нарушению сокращений сердца и электрической нестабильности миокарда (нарушение образования и проведения электрического импульса в сердце). В итоге происходит нарушение ритма и проводимости (любой ритм сердца, отличный от нормального, — ритма здорового человека).
Возникновение стенозирующего коронарного атеросклероза (поражение венечных, питающих сердце, артерий, при котором значительно сужен их просвет и уменьшено кровоснабжение сердца). В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения (заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной при физической нагрузке).
Диагностика
Анализ анамнеза заболевания и жалоб (характер боли, где появляется боль, в какое время суток, как долго она длится, с чем пациент связывает ее возникновение, при каких условиях она прекращается).
Анализ семейного анамнеза (есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие; были ли в семье случаи внезапной смерти).
Общий анализ мочи и крови – выявляется сопутствующая патология, которая может повлиять на течение заболевания.
Биохимический анализ крови — определение содержания в крови общего холестерина (жироподобное вещество, строительный элемент клеток), холестерина низкой (холестерин, способствующий образованию холестериновых бляшек) и высокой плотности (предотвращает образование холестериновых бляшек), уровня сахара крови.
ЭКГ (электрокардиограмма) во время приступа (отмечаются специфические изменения ЭКГ).
Холтеровское ЭКГ (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру) — выявляются изменения ЭКГ во время приступа боли, фиксируется время появления приступа, характер изменения ЭКГ в момент приступа, наличие нарушений ритма (любой ритм сердца, отличный от нормального, — ритма здорового человека).
Холодовая проба — проводится в утренние часы. Заключается в том, что больной погружает кисть и предплечье правой руки в холодную воду (при t° = 0 ° С) с мелкими кусочками льда на 3-5 мин. ЭКГ регистрируется во время пробы и в течение 5—7 мин после ее окончания. В случае положительной пробы появляется приступ боли в области сердца и регистрируется подъем интервала на ЭКГ.
Эргометриновая проба. Проба с эргометрином (производная лизергиновой кислоты (аминокислота)) — считается высокочувствительной и специфичной, она основана на том, что эргометрин способен путем стимуляции определенных рецепторов вызывать спазм коронарных артерий (резкое сужение артерий, питающих сердце) и ишемию миокарда (недостаточное содержание крови в сердце, вызванное сужением или полным закрытием просвета артерии, питающей сердца). Если при введении вещества происходит зафиксированный спазм венечных артерий, то это подтверждает диагноз.
Нагрузочный тест (велоэргометрия или тредмил-тест) – это применение возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэгометре (особый вид велотренажера) или тредмиле (специальная беговая дорожка) под контролем ЭКГ для выявления ишемии сердца (недостаточное содержание крови в сердце, вызванное сужением или полным закрытием просвета артерии, питающей сердца) при нагрузке.
Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) – позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т.д.
Коронарная ангиография (инвазивная методика (с проникновением с помощью катетера в сосуды сердца) – определяет, есть ли атеросклеротический стеноз коронарных артерий (поражение венечных, питающих сердце, артерий, при котором значительно сужен их просвет, и уменьшено кровоснабжение сердца), степень его выраженности).\
