Центральный гемипарез (паралич) весьма существенно влияет на повседневную деятельность человека и является основной причиной инвалидизации больных инсультом и основным объектом их реабилитации.
В комплекс клинических показателей, характеризующих степень нарушения двигательной функции входят: объем активных движений в суставах, степень снижения мышечной силы, изменение тонуса мышц.
Объем активных движений в суставах конечностей измеряется с помощью угломера в градусах. Для точности и воспроизводимости измерения амплитуды движений в суставах следует придерживаться следующих принципов:
1) использование стандартного, универсального угломера;
2) применение стандартных исходных позиций для каждого сустава;
3) использование костных ориентиров для стандартизации расположения плеч (браншей) угломера;
4) расположение неподвижного плеча угломера на центральном, а подвижного на периферическом сегменте сустава.
Исходное положение туловища при измерении суставного угла – вертикальное.
При легком парезе во всех суставах отмечается полный объем активных движений, при умеренном парезе руки: в плечевом суставе объем активных движений в пределах 35,6 + 6,2, в локтевом – 36,0 + 6,0, лучезапястном -34,8 + 4,2; при выраженном парезе объем активных движений был в пределах: плечевом суставе 18,0 + 5,6, локтевом -20,5 + 4,5, лучезапястном – 10,0 + 5,0; при резко выраженном парезе – в пределах 6,0 + 4,5, локтевом – 5,8 + 2,5, лучезапястном 4,5 + 4,0; при плегии активные движения в конечностях отсутствуют.
В ноге объем активных движений измеряется в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. При легком парезе активные движения сохраняются в полном объеме. При умеренном парезе объем активных движений в тазобедренном суставе в пределах 17,8 + 2,2, в коленном 25,2 + 2,4, голеностопном 16,6 + 2,3, при выраженном парезе – в тазобедренном суставе 7,7 + 2,7, коленном 8,9 + 3,7, голеностопном 6,0 + 1,3; при резко выраженном парезе: в тазобедренном 5,0 + 1,7, коленном 5,6 + 3,2, голеностопном – 5,1 + 1,4.
Для оценки мышечной силы отдельных мышц и групп мышц используется шестибальная шкала – от 5 до 0. Проводится сравнительная оценка больной и здоровой стороны. Баллом 5 оценивается отсутствие пареза, парез оценивается как легкий при соответствии силы 4 баллам, умеренный - 3 баллам, выраженный – 2 баллам, грубый - 1 баллу и при параличе – 0 баллов.
Апробированная Шестибальная шкала “Оценка мышечной силы” (Мс Рeak L., 1996, Bейсс М, 1986, табл. 1) также дает соотношение силы мышц здоровой и пораженной стороны в процентах. Таблица 1
Шестибальная шкала оценки мышечной силы
| Балл | Характеристика силы мышц | Соотношение силы пораженной и здоровой мышц в % | Степень пареза |
| Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием | |||
| Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии | легкий | ||
| Движение в полном объеме при действии силы тяжести | умеренный | ||
| Движение в полном объеме в условиях разгрузки | выраженный | ||
| Ощущение напряжения при попытке произвольного движения | грубый | ||
| Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения | паралич |
Оценка силы мышечных групп также производится с помощью динамометров. Динамометрия позволяет получить более точные количественные данные.
Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механикоэластических свойств) и на основании рефлекторной сократимости мышц. Пальпация проводится путем повторных сжиманий пальцами врача мышцы или же давлением рукой на брюшко мышцы сверху. При оценке способом пассивных движений врач производит пассивные движения разгибания и сгибания в суставе.
Степень спастичности определяют по модифицированной шкале спастичности Ашфорт. (Табл. 2). Однако, спастичность проявляется спустя 1-2 месяца от начала инсульта, поэтому эта шкала должна использоваться к концу раннего и в позднем восстановительном периоде.
При экспертной оценке степени выраженности гемипареза необходимо учитывать отдельно степень сохранности функции руки, принимающей основное участие во всех трудовых операциях и в самообслуживании, и состояние функции ноги, определяющей возможность передвижения.
Кроме основных критериев, характеризующих двигательную функцию, объем движений, мышечный тонус, мышечную силу, имеются критерии, характерные для функции руки.
К ним относятся: возможность противопоставления дистальной фаланги большого пальца основанию остальных, сгибание пальцев в кулак и основная функция кисти – схватывание и удержание предметов.
При легком парезе руки – при противопоставлении большого пальца основная фаланга большого пальца достигает основания всех остальных пальцев, наблюдается полное сгибание пальцев в кулак, основная функция кисти – схватывание и удержание предметов не нарушена.
При умеренно выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основания четвертого пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 1,5 ± 0,5 см (измеряется расстояние сантиметровой лентой от концевых фаланг до ладони). Доступно удержание предметов, затруднено схватывание мелких предметов.
Таблица 2
Модифицированная шкала спастичности Ашфорт
| Баллы | Мышечный тонус |
| Нет повышения | |
| Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сокращения в конце движения | |
| Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движения | |
| Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивного движения | |
| Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений | |
| Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания |
При выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основания третьего пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 4,0 + 0,5 см, при этом возможно схватывание крупных предметов без длительного и прочного их удержания.
При резко выраженном парезе руки – дистальная фаланга большого пальца достигает основания второго пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 5-8 см, невозможен схват и удержание как крупных, так и мелких предметов. При плегии – движения в руке отсутствуют.
При определении степени выраженности пареза часто возникают трудности при оценке легких двигательных нарушений (пирамидной недостаточности, реже легкого пареза), при которых объем активных и пассивных движений, мышечная сила и тонус практически не отличаются от нормы. В этих случаях следует использовать пробы для выявления симптомов, свидетельствующих о наличии пирамидной недостаточности. Для верхней конечности используются следующие пробы.
Барре верхний симптом. Методика вызывания: для выявления верхнего симптома Барре больному, находящемуся в вертикальной положении, предлагают вытянуть руки, повернуть ладони вниз. Паретичная конечность быстрее опускается. В модифицированной пробе больной вытягивает руки вперед, ладони внутрь – на пораженной стороне кисть пронируется, рука постепенно опускается.
Вендеровича симптом характеризуется ослаблением силы приводящих мышц IV-V пальцев кисти. При значительной выраженности симптома V палец постоянно отведен. Методика вызывания: больной приводит пальцы и их прижимает друг к другу. Врач сжимает первые межфланговые суставы IV и V пальцев больного и затем растягивает их. В норме это удается осуществить, прилагая определенное усилие. Легкое отведение V пальца или V и IV пальцев свидетельствует о симптоме Вендеровича, что отмечается при поражении пирамидного пути.
Русецкого симптом (проба) характеризуется неполным разгибанием кисти при незначительных парезах в конечности. Методика вызывания: обследуемый сидит с вытянутыми перед собой верхними конечностями, расположенными на одинаковом уровне, и по команде разгибает кисти. На стороне пирамидной недостаточности угол между предплечьем и кистью будет большим, чем на здоровой конечности.
Гирлиха симптом. Методика вызывания: в вертикальном положении у больного руки прижаты к туловищу, согнуты в локтевых суставах, супинированы. На пораженной стороне отмечается ограничение супинации.
Тест пронации руки. Методика: в вертикальном положении руки вытянуты вперед, ладони повернуты вверх. На стороне пирамидной недостаточности отмечается пронация, легкое сгибание в локтевом суставе, опускание (кисть приближается к телу не ладонной поверхностью, а тыльной).
Кроме вышеуказанных проб отмечаются следующие двигательные феномены:
Пронационный феномен Бабинского – при пассивной супинации обеих опущенных рук паретичная принимает пронационное положение как только исследующий отнимает свою руку.
При сгибании предплечья увеличивается пронационная тенденция и больная рука приближается к плечу тылом кисти.
При пассивном сгибании предплечья на больной стороне удается получить более острый угол, чем на здоровой.
При опускании больным пассивно согнутого предплечья – на больной стороне оно происходит медленнее и рывками.
При пассивном разгибании пальцев сгибается больной палец, в то время как в норме он разгибается.
При ходьбе ослаблено синергичное маятникообразное качание руки на больной стороне.
Для диагностики пирамидной недостаточности в нижней конечности используются следующие пробы.
Барре (пирамидной недостаточности, Мингаццини-Барре) нижний симптом. Методика вызывания: для выявления симптома Барре больному, лежащему на животе, предлагают согнуть нижние конечности в коленных суставах под прямым углом и удерживать их в таком положении. Пораженная конечность вскоре опускается или начинает толчкообразно колебаться. Мингаццини рекомендует следующую методику: больной лежит на спине, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом и не прикасаются друг к другу, глаза закрыты. С целью обнаружения более легкой степени пареза можно увеличить статическую нагрузку, меняя углы в тазобедренных и коленных суставах, или использовать динамическую нагрузку, предлагая больному попеременно сгибать и разгибать конечности в коленных суставах. Паретическая конечность будет отставать от здоровой при подъеме вверх и быстрее опускаться при движении вниз.
Проба Русецкого-Андреевой. Методика вызывания: больной лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом в девяносто градусов, в коленных суставах под углом в сто тридцать пять градусов. Отмечается более быстрое опускание паретичной ноги.
Тест качания ног. Методика: больной сидит на краю стола, свободно свесив ноги; ноги поднимают до уровня стола и внезапно опускают, у здорового качания ноги происходит в строго продольном направлении, паретичная конечность описывает движение по эллипсу.
Степени выраженности пареза по функциональным классам.
ФК-0 - нет нарушений или имеется пирамидная недостаточность. Объем движений полный, мышечная сила, мышечный тонус в норме. Возможна анизорефлексия (D>S,S>D). Походка не изменена.
ФК-1 - легкий парез. Объем движений полный, умеренное снижение мышечной силы (до 4 баллов), преодолевает силы гравитации, сопротивление действующей извне силе умеренно затруднено. Легкое повышение мышечного тонуса, анизорефлексия (D>S,S>D). Неубедительный симптом Бабинского. При ходьбе прихрамывает на паретичную ногу
Ограничения жизнедеятельности (ОЖД): передвижение ФК 1;участие в профессиональной деятельности ФК 0-1,редко 2..
ФК-2 – умеренно выраженный парез. Объем движений полный или незначительно ограничен, обычно в дистальном отделе, преодолевает силы гравитации, снижена мышечная сила (до 3 баллов), сопротивление действующей извне силе затруднено. Анизорефлексия, стойкие патологические рефлексы. Умеренное повышение мышечного тонуса: сопротивление мышц-антогонистов позволяет осуществить лишь 75% от полного объема пассивного движения в норме. Походка гемипаретическая. ОЖД: передвижение ФК 2;участие в профессиональной деятельности ФК1-2, самообслуживание ФК 1-2.
ФК-3 - значительно выраженный парез. Движения в вертикальной плоскости отсутствуют, возможны только в горизонтальной (не преодолевает силы гравитации). Мышечная сила снижена до 2 баллов, сопротивление действующей извне силе резко затруднено. Анизорефлексия резко выраженная. Клонусы стоп и патологические рефлексы четко выражены. Значительное повышение мышечного тонуса: при значительном сопротивлении исследующему удается достичь не более половины объема нормального движения в данном суставе. Поза Вернике-Манна, походка “циркумдуцирующая” или гемипаретическая.
ОЖД: передвижение ФК 3; участие в профессиональной деятельности ФК3, редко при левостороннем гемипарезе-ФК 2; самообслуживание ФК 3.
ФК-4 - плегия или резко выраженный парез. Активные движения конечностей отсутствуют или возможны движения отдельных мышечных групп. Мышечная сила снижена до 0 или 1 балла. Мышечный тонус может быть резко повышен или склонность к гипотонии. Резкая анизорефлексия, патологические рефлексы, клонусы. Сопротивление мышц-антогонистов настолько велико, что исследующему не удается изменить положения сегмента конечности. Поза Вернике-Манна, походка “циркумдуцирующая” (или больной самостоятельно не передвигается).
ОЖД: передвижение ФК 4;участие в профессиональной деятельности ФК4,редко при левостороннем гемипарезе-ФК 3; самообслуживание ФК 4.
Как известно, для оценки результатов проведенной реабилитации используют изменения ФК нарушенных функций или способностей (ограничений жизнедеятельности), но во многих случаях, особенно у больных с выраженным и резко выраженным парезом, динамика состояния незначительная, без изменения ФК, но с уменьшением степени выраженности нарушений или способностей внутри ФК, например: уменьшается спастика, или увеличивается сила в конечностях или объем движений в суставах. Оценка таких небольших сдвигов для оценки комплексной функции или способности – затруднена. Целесообразно оценивать отдельные составляющие комплексной функции. Так, оценивая изменение двигательной функции, следует в отдельности определить силу, рассчитав на сколько баллов она увеличилась, исходя из нормы – 5 баллов, объем движений в градусах (см. табл. 3), мышечный тонус – в баллах, исходя из Модифицированной шкалы спастичности Ашфорт (табл. 2).
Определение степени нарушенных функций - первый этап экспертного и реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции (дефект) влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, а нарушение даже одной из них вызывает социальную недостаточность.
Основные задачи реабилитации пациентов, перенесших инфаркт мозга (ИМ):
1. Повышение толерантности к физической нагрузке.
2. Восстановление мышечной силы.
3. Нормализация мышечного тонуса.
4. Восстановление речи.
5. Восстановление высших психических функций.
6. Восстановление чувствительности.
7. Улучшение психоэмоционального состояния.
8. Нормализация АД.
9. Сохранение социального статуса.
10. При возможности наиболее полный возврат к труду.
11. Предотвращение инвалидности.
12. Снижение смертности.
13. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.
14. Отказ или уменьшение потребности в курении.
15. Улучшение липидного профиля.
16. Уменьшение массы тела.
Реабилитационные мероприятия проводится на всех этапах МР.
В реабилитации пациентов, перенесших ИМ, используются следующие методы реабилитации:
