ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Тарновская Галина Николаевна, 80 лет.
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь, стадия обострения.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 35 группы лечебного факультета (дневное отделение)
Никушина М.А.
Дата курации: 1 ноября 2012 года
Паспортная часть
Ф.И.О.: Тарновская Галина Николаевна
Пол: женский
Возраст: 80 лет
Образование: среднее
Профессия: повар
Должность, место работы: на пенсии
Время поступления в клинику: 18 октября 2012 года
Жалобы
При поступлении больную беспокоили опоясывающие ноющие боли в верхнее части живота, головокружение, общее недомогание, рвота желчью, облегчения не приносила, подъем температуры до 39 градусов. На момент курации пациентка предъявляет жалобы на боли в верхней правой части живота, плохое самочувствие, общую слабость, головокружение, у нее стоит холецистостома.
История настоящего заболевания
Со слов пациентки, ухудшение самочувствия отмечает после того, как она съела соленую жирную рыбу. Через некоторое время после приема пищи у пациентки заболел живот, была рвота, не приносящая облегчения, общая слабость, поднялась температура. Больная принимала вынужденное положение: лежа на левом боку. Самостоятельно купировать боль не удалось, дочь вызвала «Скорую помощь». Бригадой СМП больная была доставлена в ГКБ № 68 и госпитализирована.
История жизни
Родилась 5 апреля 1932 года. Образование среднее. 40 лет проработала поваром. С 1995 годы вышла на пенсию. Живет с дочерью, зятем и внуками. Питание регулярное, 3 раза в день, разнообразное. Вредные привычки отрицает.
Перенесённые заболевания:в 2004 году перенесла операцию по поводу резекции прямой кишки. В детстве переболела корью.
Аллергологический анамнез:не отягощен.
Настоящее состояние:
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: нормостеническое
Осанка: сутулая
Походка: медленная
Кожные покровы и видимые слизистые: бледной окраски, умеренной влажности
Лимфатические узлы: безболезненны, не пальпируются.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеки не визуализируются.
Мышцы: общее развитие удовлетворительное, тонус снижен, сила снижена симметрична.
Кости правильной формы, не деформированы, безболезненны, переломов не было. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка: форма – нормостеническая
Дыхание: тип – смешанный, глубина – обычная, ритм – правильный, ЧДД – 18 в мин.
Пальпация грудной клетки: болезненных участков нет. Резистентность грудной клетки выражена умеренно. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках легких.
Перкуссия: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация: на симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр
Область шеи: визуально не изменена.
Область сердца: патологий не выявлено. Верхушечный толчок в 4-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева, площадью 2 см, умеренной силы, амплитуды и высоты.
Перкуссия
Границы относительной тупости: правая – в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на 3-м ребре, левая – в 4-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Конфигурация сердца: нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в 4-м межреберье, левая – на 3,5 см кнутри от среднеключичной линии слева в 4-м межреберье, верхняя – на 4-м ребре.
Аускультация
Тоны сердца во всех точках аускультации ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в мин. Патологические тоны и шумы не выслушиваются. АД 160/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Полость рта: язык розовой окраски умеренной влажности, обложен беловатым налетом, слизистые не гиперемированы, миндалины среднего размера, чистые, розовой окраски.
Живот округлой формы, симметричный, пупок втянут, подкожные вены не расширены, участвует в акте дыхания всеми отделами.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненность в правой эпигастральной области.
При перкуссии определяется тимпанический звук.
Аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Печень и желчный пузырь
Выпячивания, деформации не выявлены. Пальпаторно край печени не выступает за пределы реберной дуги. Живот участвует в акте дыхания, наблюдается отставание верхних правых отделов в акте дыхания. Положительные симптомы Ортнера и Мерфи.
Эндокринная система
Щитовидная железа: плотно-эластической, однородной консистенции, не гипертрофированна.
