НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии лечебного факультета
Зав. кафедрой профессор А.Д.Куимов
Преподаватель Хомякова Л. И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного Чернов Николай Енферьевич возраст 60 лет
Клинический диагноз
ИБС. Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия. ХСН IIA ФК II. Атеросклероз дистальных отделов верхней конечности, больше слева. ХОБЛ (?).
Куратор (Катникова Е.Е., 4 курс, 20 группа)
Сокуратор (Шот Ю.А., 4 курс, 20 группа)
Новосибирск 2012 г
Паспортные сведения.
ФИО: Чернов Николай Енферьевич
Возраст: 60 лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: 8 классов
Место работы и профессия: пенсионер/ на протяжении 40 лет работал грузчик
Домашний адрес: (г.Новосибирск, ул. Лазурная, д.14, кв.440)
Дата поступления в клинику: 14.11.2012
Диагноз направившего учреждения: ИБС. Синдром WPW. Пароксизмальная атривентрикулярно – узловая тахикардия. ХСН IIА. ФКII. Атеросклероз дистальных отделов сосудов верхних конечностей, больше левой.(?)
Жалобы больного при поступлении.
Пациент обратился в больницу с ноющими болями постоянного характера в левой руке, высокой интенсивности, которые усиливались ночью. Иррадиаций не отмечает. Физическая нагрузка провоцирует боли.
Также беспокоит одышка инспираторного характера, кашель с трудноотделяемой мокротой периодически на протяжении более двух лет, повышенная утомляемость.
История настоящего заболевания.
Боли в пальцах верхних конечностей появились в середине сентября 2012 года, в тот момент, когда больной находился на даче (работал на участке). Усиление болей больной связывает с физической нагрузкой на руки. За помощью в медицинское учреждение не обращался, не лечился. В последующие за этим два месяца боли в руках сохранялись, а за неделю до обращение в МУЗ ГКБ №1 боли начали беспокоить и по ночам, что значительно снижало качество сна.
Одышка беспокоит уже длительное время
При обращении в ГКБ №1 проведен осмотр, при записи ЭКГ выявлена АВ – узловая тахикардия 150/минуту, синдром WPW, что и послужило причиной госпитализации.
Проводилось лечение: нитраты, β-блокаторы, поляризующая смесь, аспирин, гепарин, омез, ингибиторы АПФ. На момент осмотра жалобы на боли в пальцах верхних конечностей сохраняются, одышка уменьшилась. Показатели ЭКГ улучшились.
История жизни больного.
Родился в городе Новосибирск 22.05.1952г доношенным ребенком, в полной семье. Рос и развивалась соответственно полу и возрасту. Закончила 8 классов средней образовательной школы.40 лет проработал грузчиком. Материально – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные.
Вредные привычки: курит около 50 лет, по 2 пачки в сутки, выпивает изредка (отмечает, что раньше злоупотреблял алкоголем).
Перенесенные заболевания: в детстве болел редко. 1971 год – пневмония.
Туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления, венерических заболеванияи, глистные инвазии отрицает.
Семейно-половой анамнез: женат, с 22 лет.
Родословная больной Чернов Николай Енферьевич 60 лет
91 89
I О
1 2
1950 1952 1950
II ИБС
1 2 1975 3 1979
III
О – отеки 1 2
ИБС – ишемическая болезнь сердца
Заключение: заболевание не носит наследственный характер.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.
Эпидемический анамнез: Малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, за пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было.
