Данные объективного исследования. Бекина Юлия Сергеевна, 28 лет

История болезни

Бекина Юлия Сергеевна, 28 лет

Диагноз: Смешанная опухоль околоушной слюнной железы слева.

 

Выполнил: студентка 67гр.

педиатрического факультета

***

 

 

Оренбург, 2011г.

Паспортная часть.

 

1.Ф.И.О.: Бекина Юлия Сергеевна

2.Пол: женский

3.Возраст: 28 лет

4.Место работы: домохозяйка

5.Постоянное место жительства: г. Оренбург, ул. Салмышская 9/1- 75

6.Дата и час поступления в стационар: 5.04.11г, 10:55

7.Диагноз направившего учреждения: Киста левой околоушной области

8.Диагноз при поступлении: Новообразование заушной области

9.Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: Смешанная опухоль околоушной слюнной железы слева.

Б) Осложнения основного заболевания: нет.

В) Сопутствующее заболевание: ВСД по смешанному типу

10.Операции:- Пункция 5.04.11г.

- Операция удаления опухоли под интубационным наркозом 14.04.11г.

11.Послеоперационные осложнения: нет.

12.Исход болезни: выздоровление.

 

Жалобы больного.

Жалобы на наличие припухлости в заушной области слева.

 

История настоящего заболевания.

Припухлость появилась 1,5 года назад в заушной области слева, не беспокоила. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. 25 января 2011 г. Обратилась в МГКБ№5, откуда была направлена в МГКБ№1, где 5 апреля была проведена диагностическая пункция и госпитализация в отделение ЧЛХ.

История жизни больного.

Родилась 11 марта 1983г. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве болела ОРЗ, ОРВИ.

Условия быта удовлетворительные.

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания: ВСД по смешанному типу (диагноз поставлен при рождении).

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, по 4-5 дней. Беременностей 2, закончились родами.

В 2009 г. – операция по поводу разрыва желтого тела. Проводилась гемотрансфузия.

Травм не было. Лекарственной непереносимости не отмечает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: отрицает.

 

 

Данные объективного исследования.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение нормостеническое. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7С.

Кожный покров обычной окраски, чистый, умеренной влажности. Слизистые оболочки чистые. Высыпаний нет.

Подкожно – жировой слой выражен умеренно.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, не спаяны с кожей и между собой, безболезненные.

Костно-мышечная система без видимой патологии. Подвижность суставов в норме. Мышечный тонус удовлетворительный.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Зев нормальной окраски, налетов нет. Миндалины без особенностей.

Форма грудной клетки обычная. Ключицы расположены на одном уровне. Ребра расположены горизонтально, утолщений нет. Эпигастральный угол тупой. Лопатки на одном уровне.

Ход позвоночника прямолинейный.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в мин.

При пальпации болезненность отсутствует. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук.

Ширина полей Кренига 7 см.

При топографической перкуссии:

линии	Справа (межреберье)	Слева (межреберье)
Окологрудинная		-
Среднеключичная
Переднеподмышечная
Среднеподмышечная
Заднеподмышечная
Лопаточная
околопозвоночная

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет.

Система кровообращения

Выпячивания грудой клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок при пальпации по силе умеренный ограниченный. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

межреберье	справа	слева
	Правый край грудины	Левый край грудины
	Правый край грудины	1 см от края грудины
	1,5 см от края грудины	Среднеключичная линия
	-	1,5 см от среднеключичной линии

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Ритм правильный. Акцентов и дополнительных шумов нет. ЧСС 70 ударов в минуту.

Пульс 70 ударов в мин, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости

Губы розовые. Язык розовый, влажный, чистый.

Живот симметричной формы. Обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии - тимпанический звук. Участки притупления отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Сигмовидная, слепая и поперечно - ободочная кишка пальпируется в виде тяжа. Печень не увеличена. Печень при пальпации безболезненна, по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9; 8;7 см.

При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы кишечника.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, 1 раз в день.

Мочеполовая система

Развитие вторичных половых признаков соответствуют возрасту.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное.

Диурез 4 – 5 раз в сутки.

Кроветворная система

Кровоизлияний, геморрагической сыпи, кровотечений не наблюдается. Цвет кожи видимых слизистых оболочек не изменены. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует.

При пальпации лимфоузлы обычных размеров, не спаяны с кожей и между собой, подвижные, безболезненные. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову длинник 6 см, поперечник 4см.

Нервная система

Интеллект соответствует возрасту. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Головокружение, обмороки отрицает. Речь нормальная. Походка устойчивая. Судорог, параличей, парезов нет. Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов нет. Координация движений не нарушена.

Тактильная и болевая чувствительность не нарушены, парезы и параличи отсутствуют. Менингиальные симптомы отрицательные.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена. Развитие вторичных половых признаков соответствует возрасту.

 

Локальный статус.

При внешнем осмотре – асимметрия в левой заушной области, связанная с припухлостью. Кожа над припухлостью не изменена, обычной окраски, при пальпации новообразование диаметром около 4,5 см, с четкими контурами, плотно-эластической консистенции, не спаянное с кожей. При осмотре определяется слабость угла рта слева при открывании. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы при пальпаии не увеличены, безболезненные. Открывание рта и глотание не изменено, безболезненно. При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, из протоков околоушной слюнной железы слева слюна выделяется в полном объёме, прозрачная, обычной вязкости.

⁰1817 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28⁰

₀48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38₀

 

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови от 07.04.11г.:

Hb 120 г/л

Эритроциты 4,14*10⁶

СОЭ 4 мм/ч

Лейкоциты 4*10⁹ /л

Лейкоформула:

п/я 2%

с/я 59%

лимфоциты 31%

моноциты 6%

эозинофилы 2%

базофилы 1%

тромбоциты 154*10³

ВСК 4-5 мин

Длительность кровотечения 1,30 мин

Заключение: без патологии

Анализ крови от 05.04.11г.:

Сахар – 5,2ммоль/л

Заключение: норма.

 

Общий анализ мочи от 05.04.11г.:

Цвет - желтый, прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - отр.

Сахар – отриц.

Ацетон – отриц.

Эпителий - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эритроциты – ед. в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

 

Биохимический анализ крови от 06.04.11 г.:

Общий белок 80 г/л

Альбумины 45 г/л

Глобулины 35 г/л

Билирубин общий 7,5 мкмоль/л

Мочевина 5,5 мкмоль/л

Креатинин 84 мкмоль/л

Глюкоза 4,1 ммоль/л

Заключение: без патологии

 

ЭКГ от 06.04.11 г.:

Синусовый ритм 81 в минуту. Электрическая ось – полувертикальное положение.неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

 

УЗИ от 08.04.11 г.:

В левой околоушной области на глубине 4-23 мм от поверхности кожи определяется неоднородное, смешанной эхогенности образование 15*23*20 мм. При ЦДК единичные сосуды по заднему контуру. Увеличения лимфоузлов в околоушной, подчелюстной области и в области шеи не обнаружено.

Заключение: объемное образование левой околоушной области по типу tumor.

Цитологическое исследование пунктата от 05.04.11 г.:

На фоне эритроцитов – тяжи оксифильной субстанции, единичные клетки кубического эпителия слюнной железы без атипии. Вероятнее всего, смешанная опухоль слюнной железы.

Заключение: смешанная опухоль левой околоушной слюнной железы.

 

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику данного заболевания необходимо проводить с атеромой, липомой.

В отличие от атеромы, смешанная опухоль не связана с кожей, а по сравнению с липомой имеет более четкие контуры.

Решающее значение при диф.диагностике имеет гистологическое исследование пунктата.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на наличие припухлости в заушной области слева; анамнеза заболевания: п рипухлость появилась 1,5 года назад в заушной области слева, не беспокоила. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. 25 января 2011 г. Обратилась в МГКБ№5, откуда была направлена в МГКБ№1, где 5 апреля была проведена диагностическая пункция; госпитализирована в отделение ЧЛХ; объективного исследования – при внешнем осмотре – асимметрия в левой заушной области, связанная с припухлостью. Кожа над припухлостью не изменена, обычной окраски, при пальпации новообразование диаметром около 4,5 см, с четкими контурами, плотно-эластической консистенции, не спаянное с кожей. При осмотре определяется слабость угла рта слева при открывании. Подчелюстные и лимфатические узлы при пальпаии не увеличены, безболезненные. Открывание рта и глотки не изменено, безболезненно; лабораторных и инструментальных данных – в ОАК без признаков воспаления: на УЗИ В левой околоушной области на глубине 4-23 мм от поверхности кожи определяется неоднородное, смешанной эхогенности образование 15*23*20 мм. При ЦДК единичные сосуды по заднему контуру. Увеличения лимфоузлов в околоушной, подчелюстной области и в области шеи не обнаружено. Заключение: объемное образование левой околоушной области по типу tumor; Цитологическое исследование пунктата: На фоне эритроцитов – тяжи оксифильной субстанции, единичные клетки кубического эпителия слюнной железы без атипии. Вероятнее всего, смешанная опухоль слюнной железы

Можно поставить диагноз: смешанная опухоль околоушной слюнной железы слева.

 

Этиология и патогенез.

Существует 2 теоии возникновения смешанных опухолей:

1 – задержка роста эмбриональных клеток, которые вдруг начинают бурно развиваться и расти под влиянием неизвестных факторов

2 – смешанная опухоль – продукт видоизменения эпителия слюнной или слезной железы.

Смешанная опухоль иногда долго не проявляет признаков роста, после чего вдруг начинает бурно расти. При этом она приобретает черты злокачественной опухоли с прорастанием и метастазированием клеток. В зависимости от преобладания соединительных или эпителиальных элементов опухоль развивается как саркома или рак.

В смешанной опухоли присутствует несколько зачатков опухоли, иногда до нескольких десятков. Этим объясняют возобновление роста опухоли после ее тщательного удаления вместе с оболочкой.

 

Лечение.

При смешанных опухолях лечение хирургическое. При отсутствии подозрений на малгнизацию опухоль удаляют без предварительной лучевой терапии, обычно (в зависимости от локализации опухоли) с частичной резекцией околоушной или удалением поднижнечелюстной слюнной железы. Послеоперационное лечение зависит от результатов гистологического исследования. При малигнизации смешанной опухоли объем оперативного вмешательства расширяется. При поражении околоушной железы производят экстирпацию всей железы, при поражении малых слюнных желез – резекцию (полную или частичную) верхней челюсти. Больные со смешанной опухолью должны стоять на диспансерном учете у онколога.

 

Стол №15. Режим общий

Показание к операции удаления опухоли:

У больной – смешанная опухоль левой околоушной слюнной железы. Показана операция удаления опухоли под интубационным наркозом. Согласие получено.

Премедикация 14.04.11г. 09:10

Введено:

Sol. Atropini 0,1% 0,8 ml внутримышечно

Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml внутримышечно

Sol. Relii 10 mg – 2,0 ml внутримышечно

 

Протокол операции удаления опухоли левой околоушной слюнной железы:

Внутривенно Sol. Phentanyli 0,005% - 4 ml

Sol. Natrii thyopentali 2,5% - 250 ml

Под интубационным наркозом произведен разрез в левой околоушной области, окаймляющий мочку уха. Послойно пройдены мягкие ткани, вскрыта капсула железы. В толще железы округлая опухоль в капсуле 2,0*2,0 см. Последняя тупо выделена. Гемостаз. Послойно швы. Дренаж. Повязка.

 

Дневник курации.

Дата, АД, ЧСС, t 0 тела	Жалобы, данные осмотра	Назначения
05.04.2011г. АД 120/80 ЧСС =70. t = 36,7С	Жалобы на наличие припухлости в заушной области слева. Конфигурация лица не изменена. При осмотре сзади левая мочка уха выше и более отклонена, чем правая. Открывание рта и глотание свободное. Состояние удовлетворительное. Пальпация болезненная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	· Режим общий · Стол №15 · Б/х (билирубин, креатинин, мочевина, белок) · УЗИ заушной области слева · Диагностическая пункция новообразования
11.04.2011г. АД 120/80 ЧСС =76. t = 36,6С	Жалобы на наличие припухлости в области левой околоушной слюнной железы. Конфигурация лица не изменена. Образование левой околоушной слюнной железы неподвижное, безболезненное, с кожей не спаяно. Состояние удовлетворительное. Пальпация болезненная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	· Режим общий · Стол №15 · Рекомендовано удаление опухоли
14.04.2011г. АД 120/80 ЧСС =70. t = 36,8С	Жалобы на наличие припухлости в области левой околоушной слюнной железы. Конфигурация лица не изменена. При осмотре сзади левая мочка уха выше и более отклонена, чем правая. Открывание рта и глотание свободное. Состояние удовлетворительное. Пальпация болезненная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	· Показана операция удаления опухоли под интубационным наркозом. Согласие получено · Премедикация: Sol. Atropini 0,1% 0,8 ml в/м Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml в/м Sol. Relii 10 mg – 2,0 ml в/м

Прогноз заболевания.

 

Прогноз заболевания у данной больной благоприятный. Возможен рецидив опухоли.

 

Эпикриз.

Бекина Юлия Сергеевна, 28 лет, поступила 05.04.2011г. с диагнозом: Новообразование заушной области. Жалобы при поступлении на наличие припухлости в заушной области слева. Были проведены обследования: Общий анализ крови от 07.04.11г.:( Hb 120 г/л,Эритроциты 4,14*10⁶ ,СОЭ 4 мм/ч, Лейкоциты 4*10⁹ /л, Лейкоформула: п/я 2%, с/я 59%, лимфоциты 31%, моноциты 6%, эозинофилы 2%, базофилы 1%, тромбоциты 154*10³ , ВСК 4-5 мин, длительность кровотечения 1,30 мин. Анализ крови от 05.04.11г.( Сахар – 5,2ммоль/л); Общий анализ мочи от 05.04.11г.( Цвет - желтый, прозрачная, удельный вес - 1012, белок - отр., сахар – отриц., ацетон – отриц., эпителий - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты – ед. в поле зрения; Биохимический анализ крови от 06.04.11 г.( Общий белок 80 г/л, альбумины 45 г/л, глобулины 35 г/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л, мочевина 5,5 мкмоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л.; ЭКГ от 06.04.11 г.: Синусовый ритм 81 в минуту. Электрическая ось – полувертикальное положение.неполная блокада правой ножки пучка Гиса.; УЗИ от 08.04.11 г.: В левой околоушной области на глубине 4-23 мм от поверхности кожи определяется неоднородное, смешанной эхогенности образование 15*23*20 мм. При ЦДК единичные сосуды по заднему контуру. Увеличения лимфоузлов в околоушной, подчелюстной области и в области шеи не обнаружено. Заключение: объемное образование левой околоушной области по типу tumor.; Цитологическое исследование пунктата от 05.04.11 г.:(на фоне эритроцитов – тяжи оксифильной субстанции, единичные клетки кубического эпителия слюнной железы без атипии). Заключение: смешанная опухоль левой околоушной слюнной железы.

 

Больной проведена операция удаления околоушной слюнной железы слева.

 

 

Список литературы.

1. Бажанов Н.Н. Стоматология: Учебник, 6-е изд.,перераб. и доп. --- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2001г.

2. Справочник практического врача / Под ред. А.И.Воробьева --- М.: Медицина, 2003г.--- В 2 томах.

3. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», Москва, 15-е издание переработанное, 2009г.

4. Учебные лекции.