Обоснование клинического диагноза проводится на основании жалоб больного, анамнеза болезни, жизни, характерных объективных симптомов в динамике, полученных результатов лабораторного и других дополнительных, специальных методов исследования. В этом разделе куратор постепенно, этап за этапом развертывает историю заболевания, объясняя каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится дифференциальный диагноз между настоящим заболеванием и сходными по клинической картине заболеваниями. При этом разбираются и определяются различие появления одинаковых субъективных и объективных признаков при настоящем и сходном заболевании.
В виде таблицы
ЛЕЧЕНИЕ
Режим - палатный.
Стол - жидкий (с 7.12.09)
Диагностические процедуры:.
Лабораторные исследования - ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови
Эзофагогастродуоденоскопия (5.12.09, 6.12.09)
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (7.12.09).
ЭКГ (5.12.09)
Лечебные мероприятия
Лекарства
Гастал (с 7.09.12)
Ультон (с 7.09.12)
Амоксициллин (с 7.09.12.)
Клоритромицин (с 7.09.12)
Рутацид с 7.09.12
Инъекции
Аминокапроновая к-та в/в (с 5.09.12 по 8.09.12)
Этамзилат в/м (с 5.09.12 по 8.09.12). Sol. NaCl (с 7.09.12)
Sol. No-Spa в/м (с 7.09.12. по 8.09.12.)
Консультации специалистов:
Гастроэнтеролог (10.09.12)
.
ДНЕВНИК
25.12.09
Жалобы: Болезненность в эпигастральной области и правой боковой области живота. Боли в эпигастрии усиливающаются после приема пищи
Status praesens:
t=36,6 оС
ЧСС 80 уд.в мин.
ЧД 20 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Живот мягкий.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Симптомы Мюсси и Ортнера отрицательные. Зев спокоен, кожа и видимые слизистые - без патологии. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Стул отсутствует.
Status localis: живот симметричный, мягкий, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. В эпигастральной и правой подреберной области при пальпации определяется умеренная болезненность. Перитонеальных симптомов нет.
Режим палатный, стол жидкий.
Этамзилат в/м
Sol. NaCl в/в
Sol. No-Spa в/м
Гастал
Ультон
Амоксициллин
Клоритромицин
Рутацид
26.12.09
Жалобы: умеренная болезненность в эпигастральной области и правой боковой области живота
Status praesens:
t=36,8 оС
ЧСС 76 уд.в мин.
ЧД 19 в мин.
АД 110/80 мм.рт.ст.
Стул жидкий, в небольшом количестве.
Status localis: без изменений
Режим палатный, стол жидкий.
Sol. NaCl в/в
Гастал
Ультон
Амоксициллин
Клоритромицин
Рутацид
27.12.09
Жалобы: умеренная болезненность в эпигастральной области и правой боковой области живота
Status praesens:
t=36,6 оС
ЧСС 70 уд.в мин.
ЧД 19 в мин.
АД 100/70 мм.рт.ст.
Стул отсутствует.
Status localis без изменений
Режим палатный, стол жидкий.
Sol. NaCl в/в
Гастал
Ультон
Амоксициллин
Клоритромицин
Рутацид
ЭПИКРИЗ
Больная 62 года поступил в хирургическое отделение по экстренным показаниям с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» 3.12.09 в 14:25. При поступлении предъявлял жалобы на умеренные боли ноющего характера, локализующиеся в эпигастральной области; черный жидкий стул, тошноту, однократную рвоту с примесью кровяных сгустков; общую слабость, недомогание, головокружение.
На основании характерной клинической картины, данных местного статуса (живот симметричный, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, расширенные подкожные вены отсутствуют. Брюшная стенка резко болезненна в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушивается перистальтика. Ректально: сфинктер в тонусе, кал не оформлен, черный); данных дополнительных методов исследования:
(прогрессирующее снижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, изменение биохимических показателей крови; по результатам эзофагогастродуоденоскопии - подслизистая гематома верхнею изгиба ДПК с эрозированной слизистой и признаками состоявшегося кровотечения из эрозий. Forrest II B; по результатам УЗИ - образования большой доли печени: две капиллярные гемангиомы, в левой доле нельзя исключить mts) больному был выставлен клинический диагноз:
ПРОГНОЗ В отношении заболевания - сомнительный, в связи с незавершенным лечением, в течение которого могут возникнуть рецидивы и осложнения; а также в связи со склонностью данного заболевания к рецидивирующему течению.
В отношении жизни:
ближайший - благоприятный в связи с эффективностью терапии, хорошей реакцией больного на лечение высока вероятность безрецидивного течения заболевания.
отдаленный - сомнительный, в связи с наличием у больного таких отягчающих течении заболевания факторов, как прием алкоголя и курение.
В отношении трудоспособности - прогноз не подлежит обсуждению, т.к. больной является пенсионером.
Список литературы
1. Непосредственное исследование больного. А. Л. Гребенев, А. А. Шептуллин
2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва
3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах
4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б. В. Петровского. М., 1990 год.
5. Учебник. Хирургические болезни, М.И. Кузин, О.С. Шкроб.
