1. Клинический анализ крови
3.09.12.14:29
Эритроциты
4,20
х1012/л
Лейкоциты
22,7
х109/л
Гемоглобин
г/л
Гематокрит
/л
Тромбоциты
х109/л
Формула белой крови
Нейтрофилы
78,1
%
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
16,6
%
Моноциты
5,3
%
Заключение: значительный лейкоцитоз, незначительное повышение количества тромбоцитов,
3.09.12. 18:00
Эритроциты
3,78
х1012/л
Лейкоциты
16,9
х109/л
Гемоглобин
г/л
Гематокрит
Тромбоциты
х109/л
Формула белой крови
Нейтрофилы
81,2
%
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
13,6
%
Моноциты
5,2
Заключение: эритропения, умеренный лейкоцитоз (снижение по сравнению с предыдущим анализом), снижено содержание гемоглобина, незначительное повышение количества тромбоцитов,
4.09.12. 6:20
Эритроциты
3,51
х1012/л
Лейкоциты
14,8
х109/л
Гемоглобин
г/л
Гематокрит
/л
Тромбоциты
х109/л
Формула белой крови
Нейтрофилы
69,1
%
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
24,6
%
Моноциты
6,3
%
Заключение: прогрессирующая эритропения, прогресс снижения содержания гемоглобина, умеренный лейкоцитоз (снижение по сравнению с предыдущим анализом), незначительное повышение количества тромбоцитов,
5.09.12. 17:54
Эритроциты
3,23
х1012/л
Лейкоциты
13,4
х109/л
Гемоглобин
г/л
Гематокрит
/л
Тромбоциты
х109/л
СОЭ
мм/ч
Формула белой крови
Нейтрофилы
68,4
%
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
24,5
%
Моноциты
7,1
%
Заключение: прогрессирующая эритропения, прогресс снижения содержания гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение количества тромбоцитов.
6.09.12:
Эритроциты
3,55
х1012/л
Лейкоциты
15,5
х109/л
Гемоглобин
г/л
Гематокрит
/л
Тромбоциты
х109/л
СОЭ
мм/ч
Формула белой крови
Нейтрофилы
- миелоциты
%
- метамиелоциы
%
- палочкоядерные
%
- сегментоядерные
%
Базофилы
%
Эозинофилы
%
Лимфоциты
%
Моноциты
%
Заключение: эритропения, лейкоцитоз, сниженное содержание гемоглобина, незначительное повышение количества тромбоцитов, ускорение СОЭ
2. Общий анализ мочи от 5.09.12
Количество
100,0
мл
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Полная
Реакция
Кислая
Удельный вес
Осадок
Нет
Белок
0,139
г/л
Сахар
Нет
Лейкоциты
0-1
в п/зр
Эритроциты
0-1
в п/зр
Слизь
Незначительное количество
Заключение: незначительное количество белка в моче
3. Анализ крови на резус-принадлежность и группу от 5.09.12
Группа крови - 2
Резус-фактор - положительный
4. Биохимический анализ крови от 5.09.12
Глюкоза - 4,31 ммоль/л
Лактат - 1,08 ммоль/л
Заключение: нормальное содержание глюкозы и лактата в периферической крови
Билирубин крови
- общий
7,53
мкмоль/л
- непрямой
7,35
мкмоль/л
- прямой
мкмоль/л
АсАТ
ед/л
АлАТ
ед/л
Мочевина
13,4
мкмоль/л
Амилаза
ед/л
Общий белок
г/л
Заключение: общий билирубин крови снижен, уровень мочевины повышен, общий белок крови снижен
5. Реакция микропреципитации от 5.09.12
Микропреципитация с кардиолипиновым антигеном - отрицательна
Заключение:
6. Эзофагогастродуоденоскопия
от 5.09.12
Гастроскоп введён свободно. Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода отечна, гиперемирована в нижней трети с линейными эрозиями, покрытыми фибрином, Кардия смыкается не полностью. Натощак в желудке большое количество жидкости, слизи, остатков пищи, темной крови со сгустками. Складки слизистой после инсуфляции хорошо расправляются воздухом, извитые, эластичные. Перистальтика ровная во всех отделах. Доступные осмотру участки слизистой желудка (малая кривизна, антральный отдел, частично передняя и задняя стенки) розовая, пятнистая, с участками отека и гиперемии в антральном отделе. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК ровная, розового цвета. Участок передней и медиальной стенок от верхнего изгиба до границы верхней и средней трети нисходящего отдела ДПК сильно отечен, ярко гиперемирован, с подслизистой гематомой, пролабирует в просвет, полностью перекрывая его. На слизистой несколько фиксированных сгустков крови. Сгустки частично сняты и отмыты. Под ними эрозии до 0,3 см. Подтекания крови во время исследования нет. Аппарат в нисходящий отдел проходит с трудом. БДС на фоне измененной стенки не визуализируется. Слизистая остальных отделов нисходящего отдела ДПК не изменена. В просвете ДПК слизи и крови нет.
Заключение: подслизистая гематома верхнею изгиба ДПК с эрозированной слизистой и признаками состоявшегося кровотечения из эрозий. На момент осмотра кровотечения нет. Высокий риск рецидива кровотечения. Forrest II В. (Не исключается острый панкреатит или опухоль поджелудочной железы). Недостаточность кардии.
Эрозивный рефлюкс-эзофагит.
от 4.09.12
Гастроскоп введён свободно. Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети с желтыми пленками до 0,3 см. Кардия смыкается полностью. Натощак в желудке большое количество жидкости, слизи. Крови, гематина нет. Складки слизистой после инсуфляции хорошо расправляются воздухом, извитые, эластичные. Перистальтика ровная во всех отделах. Слизистая желудка розовая, пятнистая, с участками отека и гиперемии в антральном отделе. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК ровная, розового цвета. Участок передней и медиальной стенок от верхнего изгиба до границы верхней и средней трети нисходящего отдела ДПК сильно отечен, ярко гиперемирован, с подслизистой гематомой, пролабирует в просвет, полностью перекрывая его. На передней стенке верхнего изгиба ДПК в области гематомы язва до 2,5 см, округлая, глубиной 1,0 см. Дно выполнено сгустками крови. Сгустки не отмываются. Подтекания крови во время исследования нет. Аппарат в нисходящий отдел проходит с трудом. БДС на фоне измененной стенки не визуализируется. Слизистая остальных отделов нисходящего отдела ДПК не изменена 3 просвете ДПК желчи и крови нет.
Заключение: Подслизистая гематома верхнего изгиба ДПК с изъязвлением слизистой. На момент осмотра кровотечения нет. Высокий риск рецидива кровотечения. Forrest II В. Кандидозный эзофагит.
7. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 5.09.12
В желудке большое количество жидкостного содержимого.
Печень. По краю реберной дуги, косой вертикальный размер, малой доли 12,4 см, толщина малой доли - 9,7 см., контуры четкие, ровные, изоэхогенная, неоднородная. В 7 сегменте лоцируется 2 гиперэхогенных образования (1,2) 1,6х1,2 см, 1,2х0,9 см, с четкими ровными краями, однородные, аваскулярмые. (3): В 5 сегменте на границе с 8 лоцируется гипоэхогенное образование (3) 1,4х0,9х0,9 см с четкими ровными контурами, однородное, аваскулярное. Сосудистый рисунок и внугрипеченочные желчные протоки не расширены. НПВ - 1,7см. ПВ - до 1,1см. Вены печени до 0,9см.
Желчный пузырь: 6,4х2,4х2,7 см. В средней трети L-образный перегиб, стенка до 0,2 см, не уплотнена, содержимое однородное. Холедох до 0,5 см.
Поджелудочная железа не увеличена, головка визуализируется фрагментарно из-за содержимого желудка, тело 1,4 см, хвост 2,8 см, контуры нечеткие, ровные, неоднородная, эхогенность диффузно повышена. Вирсунгов проток отчетливо не визуализируется.
Селезенка не увеличена. 4,1х9,8 см, контуры ровные, изоэхогенная. структура однородная. S=35,7см.
Почки: правая 5,1х9,9х5,2 см левая 4,7х10,2х5,0 см. Бобовидной формы, симметричны, подвижны, левая почка опущена на 4-5см: контуры ровные, четкие. паренхима до 1,5см, изоэхогенна. КРИ 2:1. ЧЛК не расширены. Область надпочечников без особенностей. Проксимальные отделы мочеточников не расширены.
Парааортальные лимфатические узлы и лимфоузлы забрюшинного пространства не увеличены.
Наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Видимые отделы желудка, двенадцатиперстной кишки без особенностей.
перистальтика сохранена.
Заключение: Образования большой доли печени: (1,2) - капиллярные гемангиомы. (3) - нельзя исключить mts. Деформации стенки желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Левосторонний нефроптоз
8. ЭКГ от 3.09.12
Ритм систолический, правильный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Тахикардия - 180 в мин.
9. Консультация гастроэнтеролога от 5.09.12
Ds: язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Гематома луковицы ДПК. Состоявшееся кровотечение от 09.12
Фон: хронический гастродуоденит, обострение
Сопутствующий: гемангиомы VII, VIII s печени. Образование панкреатодуоденальной зоны с mts печени.
Больной отмечает умеренный болевой синдром, нормализацию стула.
Язык обложен. Живот немного вздут. При пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень не увеличена, край безболезненный, ровный.
Стул оформлен, коричневый.
.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Дается полная формулировка основного заболевания, осложнения основного заболевания и сопутствующего заболевания. Клинический диагноз выставляется у экстренных больных в течение ближайших часов (до 24 ч) от момента поступления в хирургическую клинику, а у плановых больных он может быть выставлен в день поступления, но может быть уточнен в течение ближайших 3 дней.
