ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Лопуховой Валентины Ивановны
Куратор:
Габидуллина Розалия Камилевна П-404а,
Преподаватель:
Суфияров И.Ф. д.м.н.
Начало курации 25.09.12
Окончание курации 28.09.12
Отметка преподавателя о зачёте ___________
Общие сведения
Ф.И.О.- Лопухова Валентина Ивановна
Возраст: 62 года
Пол: женский
Место жительства г. Уфа Первомайская 84 к.12
место работы пенсионерка
дата и время поступления в клинику 03.09.12
дата выписки из клиники
Количество койко-дней
Поступил в экстренным порядке.
Диагноз: направившего лечебного учреждени
Язвенная болезнь двенадцатиперстной киши
Группа крови и резус-фактор 2 положительная
Исход болезни улучшение
временно не трудоспособна
II. ЖАЛОБЫ:
- умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.
III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).
IV. Больная уже была дважды оперирована(1984г. и 1988г) по этой же причине. Повторение вызвали нервные расстройства после смерти родителей: после возникли общая слабость, недомогание. В течение этого периода времени происходило постепенное нарастание симптомов.возникли умеренные боли ноющего характера в эпигастрии, была однократная рвота (рвотные массы зеленоватого цвета). больная почувствовал резкую слабость, была однократная рвота с примесью темных сгустков крови, однократный темный жидкий стул. Во второй половине дня боль усилилась, в связи с чем больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемный покой. Больная был госпитализирован в хирургическое отделение по экстренным показаниям с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение».
Свое состояние больной первоначально связывал с заболеванием печени, в связи с чем самостоятельно принимал аллохол, гепатопротекторные препараты (название уточнить затрудняется). Препараты, окрашивающие стул не применял. Рвоту больной ошибочно связывал с погрешностями в диете.
Заключение: вероятнее всего, в данном случае имеет место заболевание желудочно-кишечного тракта, вызванное или обостренное психической травмой
История жизни больного:
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).
Учиться пошла с 7 лет, окончила 9 классов средней школы. Продолжила обучение в ПТУ г). С 1971 года начала работать в молочном комбинате машенисткой счетной станции. С 55 лет вышел на пенсию. Из особенностей работы отмечает работу сменами по 12 часов, значительное нервное и зрительное напряжение, шум, вибрацию.
замужем с 1972 г. Имеет двух взрослых детей. Питание домашнее, регулярное.
Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.
Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает.
Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).
Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы бледные. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Сыпи, изъязвлений, сосудистых звездочек, видимых опухолей и депигментных пятен нет. Ногти, волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые (слизистые губ, полости рта, конъюнктивы) - чистые нормальной окраски, влажные, без высыпаний. Склеры не изменены.
Подкожная жировая клетчатка развита умерено. Отеков нет.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Мышцы развиты равномерно, мышечный тонус сохранен. Болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Ось верхней и нижней конечности не нарушена. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков - отсутствует. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Суставы правильной конфигурации, кожа над ними не изменена, припухлости нет, болезненность при пальпации - отсутствует. Объем движений в суставах в полном объеме, хруста - нет.
Рост. 172см Вес.68кг
Грудная клетка, органы дыхания. Носовое дыхание не затруднено.
Форма грудной клетки номостеническая, асимметрия отсутствует, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, западение или выпячивание над- и подключичных ямок - нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см., направление ребер ближе к горизонтальному, эпигастральный угол более 90є, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - брюшной. Число дыхательных движений - 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание равномерное, проводится одинаково с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Высота стояния верхушек легкого:
Правое легкое
на 3 см выше ключицы
на уровне VII шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
Левое легкое
на 3 см выше ключицы
на уровне VII шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
Нижние границы легкого:
Линия перкуссии
правое легкое
левое легкое
парастернальная линия
V межреберье
-
срединно-ключичная линия
VI ребро
передняя подмышечная линия
VII ребро
VII ребро
средняя подмышечная линия
VIII ребро
VIII ребро
задняя подмышечная линия
IX ребро
IX ребро
лопаточная линия
X ребро
X ребро
Паравертебральная линия
остистый отросток XI грудного позвонка
остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после покашливания. Шум трения плевры - отсутствует. Бронхофония: выслушивается невнятная, неразборчивая речь.
Органы кровообращения.
Артериальное давление на плечевой артерии:
справа: систолическое - 120 мм.рт.ст., диастолическое - 90 мм.рт.ст.,
слева: систолическое - 120 мм.рт.ст., диастолическое - 80 мм.рт.ст.
ЧСС -76 уд./мин.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье;
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Верхняя - на III ребре по парастернальной линии.
Поперечник сердца - 12 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка:
Cлева
Справа
II м/р
На 1см от левого края грудины
На 1см от правого края грудины
III м/р
На 0,5см кнаружи от парастернальной линии
На 1см от правого края грудины
IV м/р
По срединно-ключичной линии
По правому краю грудины
V м/р
На 1см кнаружи от срединно-ключичной линии
По правому краю грудины
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Левая - на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
Правая - по левому краю грудины в III межреберье;
Верхняя - на IV ребре слева.
Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.
Органы пищеварения.
Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной областях. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки не пальпируется. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 1 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, жидкий, темного цвета, 1 раз в сутки.
Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ленца, Мак-Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.
Расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный, выступает из под реберной дуги на 2 см.
Границы относительной тупости печени:
Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:
Верхняя
на уровне VI ребра;
Нижняя
по краю реберной дуги;
По срединной линии
на 4 см ниже мечевидного отростка;
По левой рёберной дуге
на уровне прикрепления VII ребра;
Размеры печени по Курлову:
Большой прямой - 10 см
Малый прямой - 9 см
Косой - 8 см.
Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:
Поперечник 8 см,
Длинник 5 см.
Аускультация: выслушиваются отчетливые кишечные шумы
Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не расширена, содержит небольшое количество каловых масс. На высоте пальца патологии не определяется. На перчатке - следы темного кала.
Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Почки не пальпируются, болезненность отсутствует. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется, не перкутируется.
Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система:
Увеличение щитовидной железы не отмечается. При глотательных движениях спереди от щитовидного хряща пальпаторно определяется безболезненный, подвижный перешеек железы. Доли щитовидной железы не пальпируются. Вторичные половые признаки сформированы по мужскому типу.
Нервная система.
Больной правильно ориентированав пространстве, времени и собственной личности. Умственное развитие: активно и логично мыслит. Контактен, правильно отвечает на поставленные вопросы. Нарушений сна нет. Обоняние и вкус не нарушены. Глазные щели симметричные, косоглазия нет, зрачки одинаковые, округлой формы, диаметром 2 мм, реакция на свет не нарушена. Острота зрения нарушена (очки +3 дптр). Слух не изменен. Расстройств речи нет. Координация движений не нарушена. Дермографизм белый, устойчивый.
