Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Неврологический статус.
1. Сознание (присутствует — ясное)
2. Зрачки (D=S; D>S, D<S анизокория); реакция зрачков на свет (содружественная).
3. Глазные яблоки (движения — в полном объёме)
4. Парез мимических мышц (зажмурить глаза, надуть щёки, оскалить зубы — лицо симметрично, сглаженности носогубной складки не отмечается)
5. Парез лицевого нерва (не отмечается)
6. Язык (по средней линии)
7. Речь (не нарушена)
8. Память не нарушена
9. Тошнота, рвота (тошнота присутствует периодически, рвоты не отмечается)
10. Мышечная сила (сохранена)
11. Координаторные пробы — пальценосовая проба, поднять и удерживать руки и ноги (целенаправленные действия — сохранены), устойчива в позе Ромберга.
12. Правая рука не поднимается, боли в нижних конечностях.
13. Тактильная и болевая чувствительность (сохранены).
14. Судороги (не отмечается)
15. Патологические симптомы (при развитии спастического гемипареза на, стороне, противоположной очагу поражения можно выявить: Бабинского -при проведении твёрдым предметом по наружному краю стопы от пятки к пальцам происходит полное разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных, Оппенгейма — при проведении пальцем руки по гребню большеберцовой берцовой кости от коленного к голеностопному суставу происходит полное разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных; при тяжёлой ЧМТ или менингите, могут быть менингеальные симптомы (см. менингит)).
16. Сухожильные рефлексы (повышены — гиперрефлексия, понижены -гипорефлексия)
Черепно – мозговые нервы.
I пара (обонятельный нерв): обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
II пара (зрительный нерв): зрение сохранено с обеих сторон. Поля зрения сохранены. Осмотр глазного дна окулистом: глазное дно без видимой патологии.
III пара (глазодвигательный нерв), IV пара (блоковый нерв), VI пара (отводящий нерв): без патологий, ширина глазных щелей не изменена, движения глазных яблок не ограничены. Реакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация не нарушены.
V пара (тройничный нерв): боли в области лица, болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Чувствительность в зоне инервации тройничного нерва сохранена. Корнеальный рефлекс сохранен. Сила жевательных мышц сохранена.
VII пара (лицевой нерв): носогубные складки и углы рта симметричны. Нахмуривание бровей, оскал зубов, надувание щек сохранены. Надбровные рефлексы положительны.
VIII пара (преддверно – улитковый нерв): острота слуха в норме. Костная проводимость сохранена. Шум в ушах головокружение отсутствуют.
IX пара (языкоглоточный нерв), X пара (блуждающий нерв): дисфагия и дисфония отсутствуют. Нарушения вкуса на задней трети языка отсутствуют. Нарушения дыхания и сердечного ритма отсутствуют. Небные и глоточные рефлесы сохранены.
XI пара (добавочный нерв): поворот головы и пожимание плечами сохранены.
XII пара (подъязычный нерв): при высовывании язык отклоняется вправо, фасцикуляции, фибрилляции и атрофии языка отсутствуют. Имеется дизартрия.
Вывод: на основании проведенного исследования функции черепно – мозговых нервов у больного нарушений не выявлено.
Общий анализ крови:
Гемоглобин---120 гл
Эритроциты---3,6 Тл
ЦП --- 0,8
Лейкоциты--- 6,2 Гл
Эозинифилы---2 %
Базофилы--- 0 %
Палочки.--- 2 %
Сегменты.--- 76 %
Лимфоциты--- 15 %
Моноциты--- 5 %
СОЭ--- 3ммч
Заключение:анализ крови без особенностей.
Анализ мочи.
Цвет- светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1022
Реакция Рн = 5,0
Белок - не обнаружен
