История болезни
Больная: Бимолдина Сериккуль Мухамедкалиевна
Клинический диагноз: моноплегия правой руки
Основной: моноплегия правой руки
Сопутствующий: аллергия
Осложнения:
Куратор ст. V-курса, факультета «Общей медицины», группы 571
Рахметова Д.Б.
Начало курации:
Окончание курации:
г. Астана
Дата создания
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
ФИО----Бимолдина Сериккуль Мухамедкалиевна
Возраст---61 год
Место работы---на пенсии
Дата поступления---
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Больная предъявляет следующие жалобы: на головную боль, периодические приступы тошноты, рвоты, боли в ногах, неспособность поднять правую руку
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1986 года, когда после перенесенной аварии получила сотрясение головного мозга. С тех пор отмечает периодические головные боли. С недавнего времени стала предъявлять жалобы на боли в правой руке, ее частичную дисфункцию, боли.
Доставлена каретой скорой помощи в больницу по месту жительства.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в г. Талдыкоргане, развивалась согласно возрасту. Вдова, имеет двоих детей: сын в возрасте 40 лет, дочь-38 лет; выкидышей, абортов не было. Беременность протекала без осложнений, роды естественным путем.
В данное время на пенсии, имеет среднее образование. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам,проживает в частном доме. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.
Аллергия на семечки,запахи,капусту,сигареты с 1994 года. Проявляется зудом в шлазах,сыпью,насморком. Принимала ларотал,кларитин,цетрин,димедрол 2 раза в день,аллергозол назально.
Со слов больной 5 лет назад перенесла оперативное вмешательство по удалению и дренированию кисты в подмышечной области слева.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Туберкулез, сифилис, гепатит,СПИД отрицает.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние здоровья больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 162 см, вес- 68 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,6*С, ознобов нет.
Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. Пульс 70 уд\мин.АД 120\80
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.
Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.
При аускультации тоны сердца звучные,ясные,ритмичные.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс умеренного напряжения, ритмичный.
Заключение:патологий со стороны ССС не выявлено
Система дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Окружность грудной клетки:
при спокойном состоянии --- 94см.
при глубоком вдохе --- 98см.
при глубоком выдохе --- 90см.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
Мочеполовая система.
Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
