Министерство здравоохранения российской федерации
Кубанская государственная медицинская академия
кафедра факультетской терапии
ревматологическое отделение
зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.
преподаватель асс. Новикова Р. Н.
История болезни
Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет
Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).
Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия Куратор: студентка 5 курса
лечебного ф-та, гр. 12
КОПЫЛОВА О. С.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1.Ф.И.О.-Бондин Алексей Александрович
2. Пол - мужской
3. Возраст - 16.10.1984 (21 лет)
4. Профессия - студент
5. Место жительство- г. Пенза Конструкторская 13
6. Медицинская карта- №19104
7. Номер паспорта- №5605495903
8. Страховой полюс - ОМС. ИГУ.605653
9. Дата и час поступления - 29.09.05 20:00
10.Кем направлен больной - травмпунктом
11.Диагноз направившего учреждения -ожог битумом лицо и кистей
12. Предварительный диагноз - ожог битумом I – II степени лицо и кистей
13.Клинический диагноз - ожог битумом I – II и IIIА степени лицо и кистей
14. Группа крови и резус-фактор - А (II), RH (+)
15. Непереносимости лекарственных препаратов – не отмечается
16. Дата выписки - 17.11.05
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
Больной жалуется на боли локализованные в области ожоговых ран лица и кистей, иррадиирущие на шею и нижних трети части обоих предплечий. Боли
Характеризуется постоянными или периодическими с сильной интенсивностью мешающий к сну, жгучие, пульсирующие при ходьбе. Боли не связаны с приемом пищи. Больной так же жалуется на чувство жжения, слабость, плохой сон, раздражимость и головной боль.
ANAMNESIS MORBI
29 сентября 2005 года около 18:00 часа больной внезапно получил ожог с битом. Предлагаемой причиной развитие является невнимательность больного при работе с битом на работе. Больной обжег оба кисти до один к трети дистального частя предплечий, лицо и шею. Он сразу обратился за медицинской помощью в местном травмпункте, где на ожоги положили повязки с новокаином, а так же было введено около 0,5 мл антисептическое средство. Потом по экстренном порядке больного направили в областной клинической больнице с именем Н.Н. Бурденко. Госпитализирован в ожоговом отделение. Самочувствие больного за время прибивание в стационар улучшилось.
ANAMNESIS VITAE
Родился 16 октября 1984г. в Пензенской области в семье рабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не отставал.
После окончания средней школы поступил в сельхоз академию. Учится на четвертом курсе.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 20 лет совместно с учебой. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой.
Семейный анамнез: Не женат.
Бытовой анамнез: проживает в общежитие со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.
Эпидемиологический анамнез: Инфекционные заболевания, контакт с
инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни
отрицает. Гемотрансфузий не было. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжал.
Перенесенные заболевания: Простудными заболеваниями болел редко. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Перенесение тяжелый заболевание, серьезных травмы, в том числе и нервно-психическую отрицает.
Наследственность: родственники все здоровые.
Вредные привычки: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Чай пьет умеренной крепости, кофе по утрам.
Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Состояние больного относительно удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. На коже нижнего части лица, обеих кисти наблюдается участки гиперемии, эпидермальные пузырьки, следи битума, тупая болезнь при пальпации.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа: не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Система дыхания: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
| справа | 7 см |
| слева | 7 см |
Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система: Пульс 84 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 120/80 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | у левого края грудины на 4 ребре |
| левая | на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Пищеварительная система: Язык не обложен. Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-
пации мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,
легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе
стороны от него.
Исследование печени: Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.
Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см,по срединной линии - 8 см, по краю реберной дуги - 10 см.
Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.
Мочеполовая система: Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно
Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Органы зрения и слуха нормальные. Не наблюдается никаких нарушении при функции мимических мускулатуры, глотание, движение языка. Походка больного обычная.
Местные изменения: На коже нижнего части лица, обеих кисти наблюдается участки гиперемии, покраснение, эпидермальные пузырьки, следи битума. Наблюдается незначительные гнойные выделяемые. Граница ожоговой участки невелика, только в области запястий и частично пястного видны следи битума. Рана не глубока и общая ожоговая область составляет около 5%.
При пальпации наблюдается тупая болезненность в области ожоговых участков.
