Субъективное обследование.
1. Причины обращения:
- мнение больного о своём состоянии _____________________________________________________
- ожидаемый результат __________________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.
_____________________
- возможность пациента общаться: да, нет
- речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента: в настоящее время ___________________________________________________
_______________________
_______________________
_______________________
4. История болезни:
- когда началась _______
_______________________
- как началась_________
- как протекала ________
_______________________
- проводимые исследования _____________________________________________________________
_______________________
- лечение, его эффективность____________________________________________________________
_______________________
5. История жизни:
- детство, юность ____
_____________________
- условия труда, профвредность, окружающая среда ______________________________________
_____________________
- перенесённые заболевания, операции __________________________________________________
_____________________
- эпидемиологический анамнез ________________________________________________________
_____________________
- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) __________________________________
_____________________
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)
_____________________
_____________________
_____________________
- гемотрансфузионный анамнез ________________________________________________________
_____________________
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи ___________________________________________________________
непереносимость лекарств ________________________________________________________
непереносимость бытовой химии __________________________________________________
- особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________
- курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _______________________________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно ______________
6. Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, образ жизни, моральные ценности) ___________________
___________________
7. Психологический статус (особенности характера, тип н.с.) _________________________________
8. Прививки ___________
9. Социальный статус (роль семье, на работе, в школе, финансовое положение) ___________________
_____________________
10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое АД, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и щитовидной железы.
Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост __________________ 4. Вес __________________ 5. Температура ________________________
6. Состояние кожи в слизистых:
- тургор, влажность _________________________________________________________________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет _________________________________________________________
- отёки да, нет ______
7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет ________________________________________________________
- локализация ______
- размеры _________
8. Костно-мышечная система:
- деформация скелета: да, нет ________________________________________________________
- деформация суставов: да, нет _______________________________________________________
- атрофия мышц: да, нет _____________________________________________________________
9. Дыхательная система:
- изменения голоса: да, нет ___________________________________________________________
- ЧДД – число дыхательных движений _________________________________________________
- дыхание ритмичное: да, нет _________________________________________________________
- дыхание (глубокое, поверхностное) ___________________________________________________
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _____________________________
- экскурсии грудной клетки: симметричность: да, нет _____________________________________
- кашель: да, нет ____
- мокрота: да, нет ___________________________________________________________________
- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая __________________________
- запах (специфический): да, нет _______________________________________________________
- перкуссия лёгких: ясный звук, коробочный, притупление, тупость _________________________
- аускультация лёгких: хрипы (наличие, отсутствие) ______________________________________
- дыхание (везикулярное, жёсткое) _____________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система
- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _________________________
_____________________
- число сердечных сокращений ________________________________________________________
- дефицит пульса ____
- АД на двух руках: левая__________________________ правая _____________________________
- Аускультация:
тоны (ясные, приглушены)
аритмия: да, нет _____________________________________________________________
отёки: да, нет _______________________________________________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _____________________________________
- глотание: нормальное, затруднено ____________________________________________________
- съёмные зубные протезы: да, нет _____________________________________________________
- язык обложен: да, нет _______________________________________________________________
- рвота: да, нет ______
- характер рвотных масс ______________________________________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной, количество), цвет, обесцвеченный ____
- живот: обычной формы: да, нет ______________________________________________________
увеличен в объёме: метеоризм, асцит _______________________________________________
асимметричен: да, нет ____________________________________________________________
болезненность при пальпации: да, нет ______________________________________________
напряжён: да, нет ________________________________________________________________
- аускультация живота _______________________________________________________________
12. Мочевыделительная система
- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено ____________________________
- цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев») ______________________
- прозрачность: да, нет _______________________________________________________________
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский _______________________________________________
- распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский __________________________
- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет _______________________________________
- признаки акромегалии: да, нет _______________________________________________________
- гинекомастия: да, нет _______________________________________________________________
14. Нервная система:
- сон: нормальный, бессонница, беспокойный ____________________________________________
- длительность: ______
- требуется снотворное: да, нет ________________________________________________________
- тремор: да, нет _____
- нарушение походки: да, нет __________________________________________________________
- парезы, параличи: да, нет ____________________________________________________________
- сухожильные рефлексы: нормальные, патологические ___________________________________
