Шок представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому его профилактика и лечение должны быть начаты как можно раньше. Сам характер повреждения еще до постановки диагноза «шок» может и должен подвигнуть к немедленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться на такое понятие, как «шокогенная травма» — повреждения, с большой степенью вероятности приводящие к развитию шока. К ним относятся, например, огнестрельные ранения, открытые и закрытые повреждения бедра, таза, множественные и сочетанные повреждения, ранения, проникающие в грудную и брюшную полости, продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря, обширные ожоги. При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.
В катастрофах мирного времени шок развивается по разным оценкам у 15-20% пострадавших, при этом летальность может достигать 40 %. Из наиболее частых причин, приводящих к развитию шока, можно назвать острую кровопотерю, дыхательную недостаточность, нарушения функции жизненно важных органов. Около 50% случаев шока вызваны комбинацией двух или нескольких факторов. Однако каждая конкретная ЧС вносит в эти цифры свои коррективы. Так, характер повреждений, частота и причины развития шока будут значительно отличаться, например при пожаре, землетрясении или ведении боевых действий.
Дыхательная недостаточность развивается в той или иной степени у 56 % пострадавших, причем в тяжелой степени — у 12 %. При развившемся синдроме дыхательных расстройств летальность превышает 50 %.
В связи с многообразием факторов, определяющих развитие и клиническое течение шока, лечение таких пострадавших должно быть направлено как на ликвидацию воздействия на организм патогенных факторов, так и на коррекцию вызванных ими нарушений. В некоторых случаях сочетают патогенетическую и симптоматическую терапию, например внутривенные инфузии для компенсации гиповолемии (патогенетическая терапия) и введение вазопрессоров при падении АД ниже критического уровня (симптоматическая терапия).
Поддержание функции сердечной деятельности и дыхания, в сущности, является задачей не столько противошоковых, сколько реанимационных мероприятий: восстановив сердечную и дыхательную деятельность, необходимо ее поддерживать.
Для коррекции нарушенного гомеостаза при шоке требуется определенное время, тогда как критическое падение уровня АД и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. Терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь, по сути, симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения. С этой целью проводят инъекции вазопрессоров, кардиотоников (при падении АД ниже критического уровня), дыхательных аналептиков (при угнетении функции внешнего дыхания).
Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что он в большой мере определяется не только сердечным выбросом и АД, но и распределением потоков крови на периферии, существенно влияя на степень оксигенации тканей. В то же время, не компенсировав гиповолемические расстройства, нельзя ожидать длительного эффекта от введения вазопрессоров. Вводить любые медикаментозные препараты, активно влияющие на сосудистый тонус, можно только после восстановления ОЦК! Недопустимо рассматривать введение сосудосуживающих средств как альтернативу инфузионным методам восстановления ОЦК. Таким образом, применение вазопрессоров (адреналина, норадреналина) оправдано лишь при полной остановке кровотечения или критическом уровне снижения систолического давления (менее 60 мм рт. ст.).
Введение больших доз глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров, снижает адгезивные свойства форменных элементов крови, восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств. К этой же группе следует отнести мероприятия по нормализации функции внешнего дыхания: профилактику и борьбу с асфиксией, наложение окклюзионной повязки при проникающем ранении грудной стенки, эвакуацию воздуха или крови из плевральной полости при массивном гемопневмотораксе.
Поскольку дыхательная недостаточность, как правило, сопровождается гипокапнией, оксигенотерапия кажется на первый взгляд достаточно простым способом лечения при этом состоянии. Однако она показана не при всех видах острой дыхательной недостаточности. Кислород полезен лишь при гипоксии в сочетании с гиперкапнией (наличие цианоза). При необходимости используют ИВЛ с подбором оптимального объема вентиляции и состава газовой смеси.
При массовом поступлении пострадавших целесообразно воспользоваться унифицированным подходом к оказанию медицинской помощи при шоке, что позволит сэкономить время и не упустить каких-либо важных аспектов терапии в первые часы после повреждения, а в дальнейшем может оказать определяющее влияние на прогноз. К настоящему времени сформирован так называемый комплекс противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи
| Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора | |||||||||||||||||||
| Остановка кровотечения | Обезболивание | Иммобилизация | Инфузионно-трансфузионная терапия (компенсация гиповолемических расстройств и коррекция метаболических нарушений) | ||||||||||||||||
Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относят освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельном пояснении и обосновании их необходимости.
При массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, удалена основная масса нежизнеспособных тканей, остановлено кровотечение. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности и некрэктомии в отдельных случаях выставляют, невзирая на наличие шока, рассматривая их как элемент противошоковых мероприятий.
Остановка кровотечения.Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему прогрессированию гиповолемии, и восполнить этот дефицит без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно. Без этого вся противошоковая терапия не может быть эффективной.
Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важных звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения — для его профилактики. Медикаментозное обезболивание в догоспитальном периоде, как правило, ограничивается введением наркотических анальгетиков и выполнением новокаиновых блокад при переломах, однако эти действия должен выполнять врач.
Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны целью иммобилизации является также бережная транспортировка пострадавших при эвакуации. Такая иммобилизация практически не имеет противопоказаний. Она называется транспортной, является временной и осуществляется с помощью табельных транспортных шин, а при их отсутствии — с помощью подручных средств.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Такая терапия является патогенетической и выходит на первое место по значимости в комплексном лечении шока. Она должна быть начата как можно раньше и продолжаться вплоть до полного выведения пациента из шока.
С целью компенсации гиповолемии широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови. Однако для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. В условиях декомпенсации обычно необходимо контролировать кислотно-основное состояние крови (pH и щелочной резерв), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко развивается метаболический алкалоз, особенно через 6—8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит объема циркулирующей крови.
Действия на месте происшествия (первая помощь)
Начинать оказывать помощь пострадавшим с угрожающими жизни нарушениями нужно как можно раньше, желательно еще до прибытия врачебной бригады. Важнейшая роль отводится первой и первичной доврачебной помощи. От грамотных и своевременных действий сразу же после происшествия во многом зависит жизнь пострадавших.
Осмотр места происшествия. Вначале необходимо определить, случилось ли вообще что-нибудь, что именно случилось, есть ли пострадавшие, сколько их и нуждаются ли они в помощи. При этом можно опираться как на собственные наблюдения, так и на информацию, полученную от очевидцев. Далее нельзя предпринимать никаких действий, пока не будут получены ответы на два важнейших вопроса.
1.«Что угрожает мне?» Если невозможно без серьезного риска для себя приступить к оказанию помощи, то следует направить усилия на вызов профессиональных спасателей, а не гибнуть вместе с пострадавшим. Так, не следует лезть в воду, не умея плавать, идти в горящий дом, не имея соответствующих навыков и экипировки и т.д.
Угрозу собственной безопасности может представлять также риск заражения при контакте с пострадавшим (при проведении ИВЛ, при контакте с его кровью и др.), который также следует учитывать и по возможности избегать. При наличии аптечек первой помощи или других специальных укладок обязательным является использование резиновых перчаток, а для проведения ИВЛ – специального устройства, исключающего такой риск.
2.«Что угрожает пострадавшему?» Если ситуация, в которой находится пострадавший, угрожает его жизни, необходимо экстренно транспортировать его за пределы опасной зоны.
Немедленные действия. Существует две ситуации, требующие немедленных действий, без которых пострадавший может умереть в ближайшие минуты или даже секунды.
1. Продолжающееся обильное наружное кровотечение (пульсирующая струя или быстро увеличивающаяся лужа крови). Если кровотечение продолжается, то пострадавший пока еще жив, и нужно немедленно всеми доступными средствами, выполнить временную остановку этого кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, жгут).
2. Асфиксия. Пострадавший задыхается – лицо синюшное, возбужден, пытается делать судорожные короткие вдохи, хватается руками за горло. В любой момент может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности, необходимо немедленно устранить непроходимость дыхательных путей (действия в рамках пункта «А» реанимационного алфавита П.Сафара).
В обеих приведенных ситуациях не требуется специальных дополнительных действий по определению признаков жизни. В остальных случаях проводят первичный осмотр пострадавшего.
Первичный осмотр: определение признаков жизни. Последовательность действий: вначале определяем сознание (окликнуть, пошевелить, получить ответную реакцию). При отсутствии сознания определяем дыхание по признакам: дыхание видим, слышим, ощущаем. Параллельно в качестве вспомогательного приема определяем пульс на сонной артерии. При отсутствии дыхания немедленно приступаем к сердечно-легочной реанимации.
Восстановление жизненно важных функций.
По итогам первичного осмотра могут быть выявлены три ситуации.
1. Сознание есть. Если пострадавший находится в сознании, у него всегда сохранены дыхание и кровообращение, поэтому он, безусловно, жив. Однако дыхание может быть затруднено, что представляет угрозу для жизни.
Опасность западения языка с развитием асфиксии при наличии сознания отсутствует, поэтому необязательно придавать пострадавшему «восстановительное» положение. Ему следует разрешить принять наиболее удобную позу. Если непосредственной угрозы жизни пострадавшего нет, следует вначале вызвать «скорую помощь», и только после этого переходить к вторичному осмотру (выявлению каких-либо повреждений) и противошоковым манипуляциям.
Процедура вызова «скорой помощи» не столь проста, как это может показаться. Необходимо четко и быстро (порой дорога бывает каждая минута) передать диспетчеру информацию в следующей последовательности:
· адрес (или точное место) происшествия;
· количество пострадавших (в одну машину «скорой помощи» нельзя поместить двух пострадавших, поэтому ошибиться в их количестве лучше в большую сторону);
· пол
· возраст (ориентировочно: младенец, ребенок, старик) и прочие особенности (например, беременность на поздних сроках)
· что случилось (только саму суть происшествия без попытки определения диагноза: упал с высоты, сбит машиной, плохо с сердцем, потерял сознание, загорелась одежда и т.д.)
· кто вызвал, контактный телефон.
После передачи информации нужно ответить на возможные уточняющие вопросы и ни в коем случае не прерывать связь до тех пор, пока диспетчер не скажет: «вызов принят». Диспетчер должен также назвать вам номер наряда бригады «скорой помощи», отправленной по вызову. Этот номер желательно записать, так как в случае возникновения каких-то недоразумений позволит быстро детально восстановить все разговоры с диспетчером и действия бригады.
2. Сознания нет, дыхание и пульс есть. Основной задачей является предотвращение развития механической асфиксии вследствие западения языка, затекания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Поэтому пострадавшему придают «восстановительное» положение, а при наличии противопоказаний (подозрение на переломы таза, бедра, позвоночника) удерживают ему челюсть
Дыхание и пульс у пострадавших, находящихся без сознания, нужно контролировать постоянно!
3. Сознания и дыхания нет. Не имеет существенного значения, есть ли при этом пульс. Наличие пульса при сохраненном дыхании (состояние достаточно кратковременное) может встретиться при непроходимости дыхательных путей (асфиксии), на устранение которой и должны быть немедленно направлены соответствующие действия. В любом случае отсутствие дыхания служит основанием для начала проведения сердечно-легочной реанимации в полном объёме по единому алгоритму «С-А-В».
Даже если основанием для начала реанимации послужила остановка дыхания, в реанимационном цикле всегда 30 сердечных толчков предшествуют двум вдуваниям воздуха в легкие.
Если сердечно-легочная реанимация увенчалась успехом, пострадавшего после проведения вторичного осмотра и необходимых противошоковых мероприятий укладывают в «восстановительное» положение и постоянно контролируют его пульс и дыхание.
Даже при успешно проведенной сердечно-легочной реанимации остановка сердца и дыхания может в любой момент наступить вновь.
Прекращение сердечно-легочной реанимации до прибытия специально оснащенной врачебной бригады может быть обусловлено только следующими причинами:
· что-то угрожает вашей личной безопасности;
· у пострадавшего появился пульс и восстановилось самостоятельное дыхание;
· вас могут сменить;
· вы устали и физически не в состоянии продолжать эффективные манипуляции.
Пострадавший жив до тех пор, пока в его легкие поступает воздух, а в сосуды — кровь, т.е. пока продолжается сердечно-легочная реанимация.
Вторичный осмотр и противошоковые мероприятия. Вторичный осмотр проводят, когда пострадавший не требует реанимационного пособия. Продолжая контролировать сознание, пульс и дыхание (не реже, чем 1 раз в 5 мин), выявляют наличие кровотечения (при остановке сердечной деятельности кровотечения не будет, а при восстановлении кровообращения оно может возникнуть), механических и термических поражений (ран, переломов, ожогов, отморожений).
Следует помнить, что первую помощь оказывают, не устанавливая диагноза. Ориентироваться следует на наличие или отсутствие сознания, дыхания и пульса, затруднение дыхания и видимые повреждения.
В ходе вторичного осмотра выясняют также, по возможности, обстоятельства происшествия, механизм травмы, а также жалобы пострадавшего (если он в сознании). На основании вторичного осмотра определяют необходимость проведения мероприятий противошоковой терапии (остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, компенсация гиповолемических расстройств), а также возможные противопоказания к приданию пострадавшему, находящемуся без сознания, «восстановительного» положения (нельзя поворачивать на бок при подозрении на переломы таза, бедра, позвоночника). Содержание комплекса противошоковых мероприятий и техника выполнения необходимых манипуляций подробно описаны в гл. 5.
При развитии шока на фоне расстройств гемодинамики и включения механизма централизации кровообращения запустевают капилляры кожи и подкожной клетчатки, нарушается терморегуляция, поэтому пострадавший даже при достаточно комфортной для здорового человека температуре окружающей среды ощущает озноб, холод. Пострадавшего укутывают имеющимися в наличии куртками, одеялами, дают ему теплое питье (если нет подозрения на повреждение органов живота).
При оказании первой помощи пострадавшего обязательно следует согреть.
Если пострадавший в сознании, наиболее эффективный контроль его состояния можно осуществлять, поддерживая с ним беседу. Пострадавший начнет терять нить разговора, речь его станет заплетающейся и бессвязной раньше, чем можно будет определить нарушения пульса и дыхания. Кроме того, беседа помогает пострадавшему отвлечься от трагической ситуации, в которую он попал, и хоть немного успокоиться, что также крайне важно при оказании первой помощи.
Таким образом, алгоритм оказания первой помощи пострадавшим последовательно включает в себя:
· осмотр места происшествия (определение наличия пострадавших и степени опасности),
· первичный осмотр (определение признаков жизни)
· вторичный осмотр (определение явных повреждений и нарушений).
Выполняемые основные действия при оказании первой помощи включают в себя:
· экстренную транспортировку пострадавшего за пределы опасной зоны (при необходимости);
· вызов «скорой помощи» (при первой же возможности)
· профилактику асфиксии (при отсутствии сознания);
· сердечно-легочную реанимацию по схеме САВ (при отсутствии дыхания)
| Осмотр места происшествия: · что угрожает вам? · что угрожает пострадавшему? | |||||||||||||||||||||||||||
| При необходимости - немедленные действия: · устранение асфиксии; · временная остановка массивного наружного кровотечения | При наличии опасности – экстренная транспортировка за пределы опасной зоны | ||||||||||||||||||||||||||
| Первичный осмотр (определение признаков жизни) | |||||||||||||||||||||||||||
| сознание есть | Проверить сознание | сознания нет | Открыть дыхательные пути, проверить дыхание | ||||||||||||||||||||||||
| дыхание есть | дыхания нет | ||||||||||||||||||||||||||
| Вызвать «скорую помощь» | |||||||||||||||||||||||||||
| Вторичный осмотр, противошоковые мероприятия | пульс и дыхание восстановились | Сердечно-легочная реанимация (5 реанимационных циклов) | |||||||||||||||||||||||||
| пульс и дыхание не восстановились | |||||||||||||||||||||||||||
| При отсутствии сознания – профилактика асфиксии: · придать «восстановительное» положение; · запрокинуть голову и выдвинуть подбородок; · выдвинуть нижнюю челюсть | Если вы один – через 5 реанимационных циклов – перерыв (не более 5 мин!): · проверить состояние пострадавшего; · вызвать «скорую помощь»; Если вы не один – только проверить состояние, а «скорую помощь» вызовет другой. | ||||||||||||||||||||||||||
| Контролировать состояние пострадавшего до приезда врача | Продолжать сердечно-легочную реанимацию до приезда врача | ||||||||||||||||||||||||||
Общий алгоритм действий при оказании первой помощи пострадавшим.
При оказании всех видов помощи в догоспитальном периоде нужно следовать именно этому алгоритму действий вне зависимости от медицинской квалификации с поправкой на то, что медицинские работники в силу своей подготовки и оснащенности выполняют комплекс противошоковых мероприятий в более широком объеме
| Первичный осмотр – определение признаков жизни (пульс, дыхание) | ||||||||||
| Реанимационные мероприятия по системе АСВ: | Противошоковые мероприятия | |||||||||
| · восстановление проходимости дыхательных путей; · восстановление дыхания; · закрытый массаж сердца | Остановка кровотечения | Временная остановка наружного кровотечения | ||||||||
| Обезболивание | При длительном периоде изоляции дать выпить 50-80 г разбавленного этилового спирта (если нет признаков травмы живота) | |||||||||
| Иммобилизация | Аутоиммобилизация; транспортная иммобилизация подручными средствами | |||||||||
| При отсутствии сознания – придание пострадавшему «восстановительного» положения | ||||||||||
| Компенсация гиповолемии | Щелочное питье при отсутствии травмы живота | |||||||||
Реанимационные и противошоковые мероприятия при оказании первой помощи.
После выполнения противошоковых мероприятий пострадавший должен быть доставлен в медицинское учреждение. Такая транспортировка должна осуществляться максимально щадящим способом.
