Железодефицитные анемии (ЖДА).

ЖДА - самые распространенные анемии среди населения земного шара и составляют более 70 % от числа всех анемий.

В крови взрослого человека в норме содержится 12 – 32 мкмоль/л железа, которое связано с транспортным белком плазмы – трансферрином (коэффициент насыщения трансферрина железом = 30 – 40 %, т.е. 2/3 молекул трансферрина могут дополнительно связывать железо). Общая железосвязывающая способность крови (ОЖСС) – 30,6 –84,6 мкмоль/л, латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС) – 20 – 50 мкмоль/л.

Общее количество железа в организме – 4 – 5 г (у мужчин 50 мг/кг, а у женщин – 40 мг/кг), из которого большая часть (около 60 %) содержится в эритроцитах в составе гемоглобина. Остальное железо входит в состав миоглобина, железосодержащих ферментов, трансферрина, ферритина, гемосидерина. Трансферрин – транспортный белок, синтезируемый в печени. Ферритин – внутриклеточный белок, депонирующий железо в нетоксичной форме (1 молекула ферритина связывает 4500 атомов железа). Часть ферритина превращается в гемосидерин – нерастворимое соединение, содержащее железо в менее доступной форме. Органы – депо железа: печень (гепатоциты, макрофаги), костный мозг, селезенка, мышцы.

Железо поступает в организм с пищей и лучше всего усваивается гемовое железо, содержащееся в мясе (гемового железа всасывается 20 – 30 %, а негемового – меньше 5 %). В других продуктах, в том числе растительного происхождения, железо содержится в окисной (трехвалентной) форме и для его всасывания необходимо превращение в закисное (двухвалентное) железо. Этому способствует кислая среда желудка, где кроме соляной кислоты могут содержаться поступающие с пищей органические кислоты: аскорбиновая, яблочная, молочная и другие. Фосфаты, бикарбонаты, содержащийся в чае таннин ухудшают всасывание железа, т.к. образуют его нерастворимые осадки.

Всасывание железа происходит в проксимальной части тонкого кишечника. В стенке кишечника содержится белок апоферритин, который, образуя железо-протеиновый комплекс, превращается в ферритин. Система апоферритин-ферритин в определенной степени влияет на количество и скорость всасывания железа, не допуская его избыточного поступления. При уменьшении железа в крови его всасывание как правило увеличивается. В виде ферритина железо депонируется в печени и в костном мозге в клетках - предшественниках эритроцитов. Незрелые эритроидные клетки, в цитоплазме которых содержатся гранулы железа в виде ферритина, называются сидеробластами. Количество сидеробластов в норме колеблется от 20 до 80%, но главным является не столько их число, сколько число глыбок железа вокруг ядра (в норме 1 – 2). Часть железа находится в макрофагах и используется ими в бактерицидных механизмах. Транспортируется железо в костный мозг кровью с помощью трансферрина. Около 80% железа, освобождающегося из разрушенных эритроцитов, снова используется в эритропоэзе, около 20% - депонируется.

При истощении запасов железа в организме увеличивается количество и скорость его всасывания (ОЖСС и ЛЖСС при этом повышаются). Исключением являются некоторые анемии при хронических заболеваниях, когда на фоне дефицита железа одновременно нарушено и его всасывание, или, наоборот, при талассемии на фоне высокого содержания железа в крови, но резко повышенного неэффективного эритропоэза, всасывание железа увеличивается.

Этиология железодефицитных анемий. Причины ЖДА многообразны. Может быть врожденный дефицит железа у недоношенного ребенка или ребенка, рожденного от много рожавшей матери и имеющей ЖДА.

Алиментарная недостаточность железа встречается у детей, находящихся на искусственном неполноценном вскармливании, а также и у взрослых, не получающих полноценное питание, или у строгих вегетарианцев, не использующих специальные пищевые добавки.

Повышенное расходование железа наблюдается при беременности и грудном вскармливании ребенка, что особенно важно при повторных беременностях, а также при частых инфекционных заболеваниях, когда железо усиленно расходуется макрофагами, а на фоне ответа острой фазы в печени снижается продукция трансферрина и количество железа в крови снижается. ЖДА часто встречается у быстро растущих подростков, когда поступление железа не соответствует повышенным потребностям организма.

Нарушение всасывания железа в кишечнике обычно является следствием резекции желудка или больших отрезков тонкого кишечника (синдром короткой кишки), а также развития воспалительных процессов (дуодениты, энтероколиты, глютеновая энтеропатия, СПРУ, болезнь Крона). Могут повреждаться рецепторы кишечника к трансферрину или апоферритин-ферритиновые системы. Долгое время считалось, что дефицит соляной кислоты в желудке на фоне атрофического гастрита (гипоацидное состояние, ахилия) приводит к нарушению всасывания железа, так как оно не превращается в закисную форму. Это оказалось справедливым только по отношению к вегетарианцам, поскольку у людей, питающихся мясной пищей, железо всасывается в достаточном количестве из мяса и кислая среда здесь роли не играет. Однако, на фоне дефицита железа снижается регенераторный потенциал слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и может развиться атрофический гастрит с пониженной продукцией желудочного сока, а также колит, сопровождающийся снижением всасывания железа. То есть ахилия является скорее не причиной, а следствием ЖДА. Возможно также формирование порочного круга: дефицит железа – атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника – нарушение всасывания железа – дефицит железа.

Повышенная потеря железа наблюдается при хронических кровопотерях – маточных, геморроидальных, желудочно-кишечных (язвенная болезнь, язвенные колиты, варикозные расширения вен при портальной гипертензии, опухоли и т.п.), при кровотечениях из десен при парадонтозе, при различных геморрагических синдромах. Кровотечения – настолько частая причина ЖДА, что во многих клиниках у больных с низким содержанием Нв сразу же при поступлении исследуют анализ кала на скрытую кровь. В 10 мл потерянной крови содержится около 5 мг железа, что равно суточной потребности организма. Маточные кровотечения, особенно ювенильные (у девочек) или у женщин на фоне маточных опухолей и в климактерическом периоде усугубляются гормональным дисбалансом. Женские половые гормоны, в отличие от мужских, тормозят эритропоэз, ослабляют процессы включения железа в гем. При этом гемоглобинизация эритроцитов нарушается настолько, что цветовой показатель снижается до 0,5 и даже 0,4. Цвет кожи у таких больных не просто очень бледный, а бледный с зеленоватым (цвета алебастра) оттенком, что послужило поводом назвать такие ЖДА – «хлороз» (от греч. хлорос - зеленый). «Ранний хлороз» - у девочек и «поздний хлороз» - у женщин. Встречается так называемый «полиглобулический хлороз», характеризующийся нормальным количеством эритроцитов в крови, но очень низким содержанием в них гемоглобина.

Нарушение транспорта железа может быть результатом наследственно обусловленного отсутствия трансферрина (атрансферринемия - аутосомно-рецессивное заболевание) или нарушением синтеза этого белка при патологии печени, или его повышенной потерей с мочой (протеинурия при нефропатиях).

Патогенез ЖДА сводится к уменьшению гемоглобинизации эритроцитов. Синтез гемоглобина страдает больше, чем пролиферация клеток и поэтому содержание Нb снижается в большей степени, чем число эритроцитов. Гематокрит снижается только при тяжелых анемиях. Это приводит к тому, что одним из ведущих признаков анемии является ее выраженная гипохромия (ЦП снижен до 0,5 – 0,6, СККГ резко снижена). На 1-й и 2-й стадии ЖДА может быть нормохромная.

В мазках периферической крови встречаются кольцевидные эритроциты (анулоциты) с расширенной зоной просветления в центре из-за малого количества гемоглобина, выражена анизохромия (эритроциты разной степени окраски). На фоне выраженного пойкилоцитоза (встречаются мишеневидные и карандашеподобные клетки) и анизоцитоза преобладают микроциты (диаметр клеток меньше 6 мкм., СОК меньше 80 мкм³). На начальных стадиях и при легких формах СОК сохраняется нормальным. Молодых клеток очень мало.

В крови снижено содержание железа, снижен коэффициент насыщения трансферрина, повышены ЛЖСС и ОЖСС. Индекс ретикулоцитов обычно меньше 2%. Несмотря на нормальное или несколько повышенное число ретикулоцитов анемия рассматривается как гипорегенераторная, т.к. продукция эритроцитов не адекватна степени анемии, а вновь образованные эритроциты содержат мало гемоглобина и не выполняют свою основную – дыхательную функцию. СОЭ увеличена, ОРЭ в норме (иногда повышена максимальная ОРЭ, т.к. у анулоцитов больше резерва для набухания). В некоторых случаях бывает реактивный тромбоцитоз.

В костном мозге отсутствуют сидеробласты и усилен неэффективный эритропоэз.

Следует иметь в виду, что ЖДА развивается постепенно: в 1-й стадии может быть скрытый дефицит железа, который не приводит к характерным изменениям крови, но вызывает увеличение всасывания железа в кишечнике; во 2-й стадии – на фоне также нормальной картины крови уже снижается содержание железа в плазме крови, уменьшается насыщение трансферрина и увеличивается ЛЖСС. Обычно на 1-й и 2-й стадии болезни больные не обращаются к врачу. 3-я стадия характеризуется постоянным дефицитом железа и всеми характерными признаками заболевания, регенераторная способность костного мозга снижена умеренно. В 4-й стадии тяжелый дефицит железа приводит к большему угнетению эритропоэза, нарушению регенерации различных тканей (особенно кожи и слизистых оболочек), ослаблению функции многих ферментов (например, цитохромоксидазы), нарушению тканевого дыхания, ослаблению функции макрофагов, к гипоксическому повреждению различных органов с явлениями дистрофии (например, миокарда) и другим последствиям.

Клиническая картина ЖДА (в 3-й и 4-й стадии) характеризуется гипоксическим синдромом (см. выше), проявления которого зависят от степени снижения гемоглобина. Характерны изменения кожи и слизистых оболочек: сухость и зуд кожи, выпадение волос, ломкость ногтей и изменение их формы (койлонихии – ложкообразные ногти); из-за атрофии сосочков языка развивается глоссит и изменяется вкусовая чувствительность (дети с удовольствием вместо конфет грызут мел, уголь, глину или лед), часто возникает ангулярный стоматит («заеды»), могут быть диспепсические расстройства и признаки эзофагита. У больных ЖДА снижается иммунитет и присоединяются инфекционные заболевания.

Принципы патогенетической терапии ЖДА сводятся к назначению диеты (повышенное потребление мяса в сочетании с витаминами), восстановлению содержания железа в крови с помощью специальных железосодержащих препаратов, применяемых или per os, или парентерально, если нарушено всасывание железа в кишечнике. Важно установить и устранить причину дефицита железа.

Запомните: ЖДА по типу эритропоэза – нормобластические, по регенераторной способности костного мозга – гипорегенераторные, по СОК и среднему диаметру эритроцитов – микроцитарные, по ЦП и СККГ – гипохромные.В крови снижено содержание железа!

Патогенез данных анемий сводится или к наследственному, или приобретенному дефициту (или блокированию) ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина и порфирина, составляющих основу для построения железосодержащий части молекулы гемоглобина – гема. Железо не встраивается в молекулу гемоглобина и так же, как при ЖДА, нарушается гемоглобинизация эритроцитов. Поэтому общим с ЖДАпризнаком будет гипохромия эритроцитов (ЦП низкий, СККГ снижена), тенденция к микроцитозу (средний диаметр и СОК меньше нормы). Главным отличием от ЖДА является высокий уровень железа в крови, высокий уровень насыщения трансферрина и сниженные ЛЖСС и ОЖСС.

В мазке крови – такие же, как и при ЖДА изменения: много гипохромных эритроцитов (анулоцитов), анизохромия, пойкилоцитоз и анизоцитоз с преобладанием микроцитов. Молодых клеток мало, т.к. анемия гипорегенераторная.

В костном мозге – повышено содержание сидеробластов с большим количеством глыбок железа, которое часто располагается вокруг ядра в виде кольца («ринг-формы» сидеробластов). Встречаются макрофаги, переполненные железом – сидерофаги. В виде ферритина, гемосидерина железо в избытке откладывается во внутренних органах.

Клиническая картина СБА характеризуется гипоксическим синдромом и нарушением функции тех органов, в которых развивается гемосидероз и дистрофия.

Принципы патогенетической терапии сводятся к выведению лишнего железа из крови, например, с помощью десферала, который связывает железо и выводит его с мочой. В случаях приобретенных СБА важно устранить причину заболевания.

Запомните: СБА являются нормобластическими, гипорегенераторными, микроцитарными, гипохромными с высоким содержанием железа в крови и наличием «ринг-форм» сидеробластов в костном мозге.