Гипо- апластические анемии – это самые прогностически неблагоприятные заболевания, так как их патогенез связан с резким угнетением кроветворения в костном мозге.
Этиология гипопластических анемий в более 50% случаев остается невыясненной. Встречаются врожденные гипопластические анемии, например, анемия Фанкони, при которой, кроме нарушения кроветворения, имеются пороки развития почек, сердца, скелета.
Причинами приобретенных гипо- апластических анемий могут быть: действие на организм ионизирующего излучения, которое в первую очередь поражает лимфоидные органы, а также костный мозг; повреждение кроветворных клеток костного мозга химическими веществами (пары ртути, бензол, толуол, анилиновые красители, химические вещества, используемые в промышленности и бытовой химии). Особую актуальность это приобрело в связи с распространением токсикоманий. Длительный прием многих лекарственных препаратов, прежде всего цитостатических, используемых в лечении онкологических заболеваний, а также самых банальных лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, противовоспалительных и противотуберкулезных) может вызвать угнетение кроветворения. Нередки случаи развития апластических анемий после перенесенных вирусных инфекций. Метастазы злокачественных опухолей в костный мозг также подавляют кроветворение, но анемию в этом случае обычно называют метапластической.
Патогенез гипо-апластических анемий может быть связан как с повреждением и уменьшением числа стволовых клеток под влиянием внешних факторов (радиация, химические вещества, вирусы) или под влиянием иммунных механизмов, так и с нарушением процессов регуляции кроветворения (например, дефицит или нарушение передачи сигналов на клетки различных КСФ, цитокинов, ЭПО, гормонов, регулирующих гемопоэз). Особую роль может играть нарушение микроокружения в системе кроветворения. Например, под влиянием вирусов может происходить изменение генетической программы в стромальных клетках костного мозга и приводить к нарушению процессов самоподдержания стволовых клеток.
Во всех случаях количество кроветворных клеток в костном мозге уменьшается, их место занимают адипоциты - красный костный мозг замещается жиром вплоть до полного опустошения (панмиелофтиз). Иногда в некоторых участках костного мозга сохраняются очаги кроветворения – так называемые «горячие карманы» (hot pockets), которые выпускают в периферическую кровь молодые клетки, маскирующие арегенераторный характер анемии. Усиливается неэффективный эритропоэз, ускоряется апоптоз клеток крови, возникает раннее старение эритроцитов и других клеток на периферии (прогерия) и уменьшение продолжительности их жизни.
Главным следствием всех этих нарушений является абсолютная панцитопения – уменьшение в периферической крови эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (гранулоцитопения в сочетании с относительным лимфоцитозом – см. ниже). При лучевой болезни наблюдается и абсолютная лимфоцитопения. Молодых клеток (ретикулоцитов, нормоцитов, юных нейтрофилов) в крови нет или очень мало (ИР всегда значительно меньше 2%). Встречаются анизоциты и пойкилоциты. В крови повышено содержание железа, т.к. неработающий костный мозг его не утилизирует. Может развиться сидероз внутренних органов. СОЭ увеличена как по причине уменьшения Ht и вязкости крови, так и в связи с изменением белковых фракций крови.
Клиническая картина гипо-и апластических анемий проявляется сочетанием трех ведущих синдромов: гипоксического (см.выше) – из-за снижения Нb и эритроцитов, геморрагического – из-за дефицита тромбоцитов и нарушения гемостаза и иммуннодепрессивного – из-за дефицита гранулоцитов, обеспечивающих антимикробную защиту (фагоцитоз). При лучевой болезни абсолютная лимфоцитопения приводит к резкому снижению специфического (клеточного и гуморального) иммунного ответа.
Для уточнения диагноза проводят исследования пунктата костного мозга. Заболевание дифференцируют с гемобластозами.
Принципы патогенетической терапии сводятся к переливанию эритроцитарной и тромбоцитарной массы, стимуляции гемопоэза с помощью эритропоэтинов, цитокинов, гормонов, к профилактике инфекционных осложнений. В ряде случаев необходима трансплантация костного мозга.
Запомните: гипо-апластические анемии в типичных случаях по типу эритропоэза – нормобластические, по функциональному состоянию костного мозга – арегенераторные, по среднему диаметру и СОК – нормоцитарные, по ЦП и СККГ – нормохромные (редко гипохромные).
