Nbsp; Синусовая брадикардия

Л № 13. Аритмии сердца.

Аритмии – нарушение образования и проведения импульса возбуждения в сердечной мышце.

Классификация аритмий.

I. Нарушение образования импульса

- нарушение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия);

- эктопические (ektopos греч.– смещенный) ритмы (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), фибрилляция желудочков.

II. Нарушение проводимости – блокады

- синоаурикулярная (задержка импульса в синусовом узле);

- внутрипредсердная (блокада синусового импульса в предсердиях);

- атриовентрикулярная (блокада на уровне атриовентрикулярного соединения);

- внутрижелудочковая.

III. Комбинированные нарушения ритма (сссу).

Этиология.

1. Органические поражения сердца – ИБС, миокардиты, перикардиты, пороки сердца, артериальная гипертензия;

2. Нарушение нервной и эндокринной регуляции – тиреотоксикоз, климакс, заболевания головного мозга;

3. Острые инфекции, интоксикации;

4. Нарушение электролитного баланса (К, Са, Мg);

5. Злоупотребление кофе, алкоголя, курении, физическое и нервное перенапряжение.

Патогенез

1. Основной механизм – механизм повторного входа возбуждения (re-entry)- круговое движение волны возбуждения в участке проводящей системы сердца. Например, в стенке лж имеется очаг постинфарктного кардиосклероза. Возбудимость такого участка снижена. В связи с этим волна возбуждения охватывает, в первую очередь, здоровые участки миокарда, огибая участок с пониженной возбудимостью, здоровые участки успевают не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности. Запоздалый потенциал действия патологического участка миокарда вызывает внеочередное возбуждение желудочка – возникает экстрасистола.

2. Аномальный автоматизм (образование импульса вне синусового узла, нарушение автоматизма синусового узла).

3. Нарушение функции проводимости – снижение или прекращение проведение по проводящей системе и сократительному миокарду.

Диагностика аритмий: исследование пульса, аускультация, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой.

Лечение аритмий Различают 4 класса антиаритмических средств.

I класс – мембраностабилизирующие препараты

Iа - хинидин, новокаинамид, дизопирамид; - удлиняют реполяризацию

Iб – лидокаин, дифенин, мексилетин; - укорачивают реполяризацию.

Iс – этацизин, пропафенон.- не влияют на реполяризацию.

II класс

В – адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, эсмолол)

III класс

Блокаторы калиевых каналов – амиодарон

IV класс

Антагонисты Cа (верапамил, дилтиазем).

Для лечения аритмий применяются также препараты калия, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие метаболизм в миокарде.

Синусовая тахикардия – частота сердечных сокращений больше 90 в минуту (до 160-180 ударов) при сохраненном правильном синусовом ритме.

Клиника. У больных ощущение сердцебиения, небольшая одышка. Частота пульса более 90.

Лечение: лечение основного заболевания, исключение приема крепкого кофе, чая, алкогольных напитков, прекращение курения, применение седативных средств (корвалол, валериана), в-адреноблоокаторов (пропранолол по 10-40 мг каждые 6 часов внутрь)

Синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС ниже 60 в 1 минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Клиника. При выраженной брадикардии больные жалуются на головокружение, обмороки.

Лечение: лечение основного заболевания, при выраженной брадикардии – холинолитики: настойку белладонны, капли Зеленина, атропина сульфат, при резко выраженной брадикардии (менее 40 в минуту) электрокардиостимуляция.

Синусовая аритмия – неритмичная работа синусового узла. В физиологических условиях - дыхательная аритмия: на вдохе ЧСС увеличивается, на выдохе замедляется (изменения возбудимости блуждающего нерва).

Клиника. Жалобы обычно отсутствуют. Изредка – ощущение замирания и дискомфорта в области сердца.

ЭКГ Ритм синусовый, но неправильный. Дыхательная аритмия после задержки дыхания исчезает.

Лечение при патологической – лечение основного заболевания

Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца и его отделов.

В зависимости от локализации активного очага, способного «перебить», нарушить работу основного водителя ритма выделяют:

- наджелудочковые (суправентрикулярные) – предсердные и атриовентрикулярные;

- желудочковые экстрасистолы.

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных комплексов (бигеминия – каждое 2, тригеминия).

Жалобы: на перебои в работе сердца, периодически сильные удары сердца с чувством остановки (замирания) сердца. При аускультации выслушивается преждевременное сокращение сердца. При этом пульсовая волна малая, иногда пальпаторно не определяется.

ЭКГ

Для предсердной экстрасистолы характерны;

1. Преждевременное появление сердечного комплекса

2. Имеется зубец Р(экстрасист), отличный от зубца Р(синус);

3. Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса QRS(с);

4. Компенсаторная пауза (удлинение паузы между экстрасистолическим и последующим нормальным комплексом).

Для желудочковой экстрасистолы характерны:

1. Преждевременное появление сердечного комплекса

2. Зубец Р(э) отсутствует;

3. Комлекс QRS(э) > 0,12сек, деформирован;

4. Компенсаторная пауза.

Лечение. При предсердной экстрасистолии – лечение основного заболевания, при частой - – верапамил 40-80 мг 3-4 раза в день, пропранолол по 10-40 мг 3-4 раза в день.

Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является лидокаин 4-6 мл 2% раствора в течение 2 мин. В лечении жэс можно использовать амиодарон, препараты 1С класса.

Пароксизмальная тахикардия – приступ сердцебиения, импульсы которого ритмично исходят из эктопического очага. При этом наблюдается резкое учащение сердечного ритма (более 130 ударов в минуту). Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких суток.

Суть: появление в миокарде мощного эктопического очага, генерирующего импульсы с частотой 130-250 в минуту, становящегося на какое-то время водителем ритма. Образуются волны повторного входа возбуждения.

Бывают:

- Наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные);

- Желудочковые.

Клиника наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Сердцебиение, стеснение в груди, слабость. Бледность кожных покровов. Могут появиться и признаки сердечной недостаточности.

ЭКГ признаки.

1. Изменяющийся по форме и локализации зубец Р (положительный перед QRS – импульсы из верхней части предсердия, отрицательный Р перед комплексом QRS – импульсы из нижней части предсердия, верхней части АВ- узла; отсутствие зубца Р – из средней части АВ-узла; отрицательный Р сразу после комплекса QRS – из нижней части АВ-узла)

2. Желудочковые комплексы не изменены.

Тактика купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

1. Вагусные пробы (механические приемы раздражения блуждающего нерва):

- массаж каротидного синуса справа 5-10 сек; проводится только лежа, нельзя лицам старше 60 лет, с инсультом в анамнезе, при АГ; нельзя производить массаж с двух сторон – возможна остановка сердца;

- проба Вальсальвы – проба с натуживанием на вдохе;

- метод ныряния – погружение лица в емкость с холодной водой.

Если нет эффекта

2. Новокаинамид 5-10 мл 10 % раствора на 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно (возможно в одном шприце с 0,1-0,5 мл 1% р-ра фенилэфрина) – велика вероятность снижения АД.

Если нет эффекта

3. Верапамил (изоптин) до 2-4 мл 0,25% внутривенно струйно на физиологическом растворе.

Нет эффекта или шок, отек легкого на фоне тахиаритмии – ЭИТ (нанесение разряда 50 Дж после предварительного обезболивания) + экстренная доставка в стационар

Желудочковые.

Короткий шаг до трепетания и фибрилляции желудочков. Клиника

Протекает тяжело, сердцебиения, слабость, боли в области сердца, головокружение, потеря сознания, бледность, акроцианоз, одышка, может быть отек легкого, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.

ЭКГ признаки

группа желудочковых экстрасистол, количеством 5 и более. Комплексы QRS уширены, деформированы, зубец Р выявляется с трудом.

Тактика купирования.

1. Если протекает тяжело АД< 90, отек легкого – ЭИТ (200-300 Дж).

2. Гемодинамика стабильная

- Амиодарон 5% -6 мл в/в болюсно, можно повторно 3 мл через 15 мин при отсутствии эффекта; если не купируется

- новокаинамид 5-10 мл на 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно, госпитализация, если не купируется

- ЭИТ, госпитализация.

ЭКГ

Аритмии, связанные с нарушением образования импульса: