Міністерство охорони здоров'я України
Вищий державний навчальний заклад України
«Українська медична стоматологічна академія»
«Затверджено»
на засіданні кафедри
внутрішньої медицини №1
завідувач кафедри
професор Скрипник І.М.
_____________________
Протокол № 2 від 1.09.2011р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
| Навчальна дисципліна | ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА |
| Модуль №3 | “Сучасна практика внутрішньої медицини (за спеціальністю „Лікувальна справа”) |
| Змістовний модуль 3 | “Ведення хворих в гастроентерологічній клініці” |
| Тема заняття | Ведення пацієнта з шлунковою диспепсією |
| Курс | |
| Факультет | медичний |
Полтава-2011
- Актуальність теми
Dyspepsia functionally (синоніми: неорганічна диспепсія, ідіопатична диспепсія, ессенціальна диспепсія, синдром подразненого шлунка, шлункова диспепсія (ШД), невиразкова диспепсія).
Диспепсія — будь-який абдомінальний або ретростернальнии біль, дискомфорт, печія, нудота, блювота або інші прояви, що вказують на зацікавленість верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, чітко не пов'язані з фізичним навантаженням та іншими захворюваннями і тривають не менше 4 тижнів.
Диспепсія — епізодичні або постійні абдомінальні симптоми, що часто мають зв'язок із режимом і характером харчування та дозволяють лікарю або самому пацієнту запідозрити розлад у проксимальних відділах шлунково-кишкового тракту.
ДИСПЕПСІЯ — наявність абдомінального болю або дискомфорту у верхній частині живота, який може супроводжуватися іншими симптомами (нудота, відчуття насичення і переповнення) і бути або не бути пов'язаний з прийомами їжі. При існуванні таких ознак більше 3-х місяців може застосовуватися термін «хронічна диспепсія».
В даний час, відповідно до рекомендацій комітету експертів Міжнародної робочої групи з удосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (Римські III Консенсус, 2006 р.), синдром диспепсії визначається як симптоми, пов'язані з гастродуоденальною областю, за відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.
Римський консенсус III виділив два нових варіанти: 1) диспепсичні симптоми, що викликаються прийомом їжі (meal-induced dyspeptic symptoms - MDS), або індуковані їжею диспепсичні симптоми - постпрандіальної дистрес-синдром (ПДС) і 2) epigastric pain syndrome (EPS) - синдром епігастрального болю, або епігастральний больовий синдром (ЕБС). У синдром диспепсії включені нові субтипи - діагностичні та класифікаційні категорії: диспепсичні симптоми, що викликаються прийомом їжі, (постпрандіальний дистрес-синдром) і синдром епігастрального болю
Епідеміологія
Диспепсичні розлади належать до числа найбільш поширених гастроентерологічних скарг. У розвинених країнах Західної Європи вони зустрічаються приблизно у 30-40% населення і служать причиною 4-5% усіх звернень до лікарів загальної практики. У деяких країнах Азії частота синдрому диспепсії у популяції досягає 61%. Наявність диспепсичних симптомів істотно знижує якість життя таких хворих. При цьому, як показали дослідження, менша частина (35-40%) припадає на частку захворювань, що входять до групи органічної диспепсії, а більша частина (60-65%) - на частку функціональної диспепсії. Настільки висока поширеність синдрому диспепсії серед населення визначає величезні витрати, які несе охорона здоров'я з обстеження та лікування таких пацієнтів
Соціальна значимість даної проблеми полягає також у тому, що на не виразкову диспепсію значно частіше страждають люди молодого віку.
Конкретні цілі.
Студент повинен знати:
· Епідеміологію, етіопатогенез і патоморфологію шлункової диспепсії;
· Пояснити роль H.pylori у виникненні гастродуоденальної патології,
· Вміти проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із
шлунковою диспепсією
· Проаналізувати механізми виникнення різних варіантів шлункової диспепсії
· Трактувати основні клінічні синдроми; особливості клінічного перебігу
· Діагностичні можливості додаткових методів дослідження: лабораторних, ФГС, рентгенологічних, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, дихальні тести, рН – метрія, відео капсульна ендоскопія).
· Пояснити принципи диференціального діагнозу шлункової диспепсії з органічною патологією;
· Виявляти основні варіанти клінічного перебігу та ускладнень
· Знати тактику ведення хворих в залежності від причини
· Скласти план обстеження та лікування
· Сучасний підхід до лікування функціональної диспепсії,
· Проводити первинну та вторинну профілактику
· Обгрунтувати прогноз та працездатність.
Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
| № | Назви попередніх дисциплін | Отриманні навики |
| Анатомія | Анатомічні особливості будови шлунка | |
| Фізіологія | Фізіологічні особливості шлунка | |
| Патофізіологія | Етіологія і патогенез, патоморфологія ШД | |
| Пропедевтика внутрішніх хвороб | Симптоматологія ШД. Клінічні варіанти перебігу. Володіння методами обстеження хворого з ШД. Зміни результатів лабораторних та інструментальних досліджень. | |
| Фармакологія | Принципи лікування ШД, рецептура |
4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття
4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.
| № | Термін | Визначення |
| Dyspepsia | Dys- розлад, pepsia - травлення | |
| Дуодено-гастральний рефлюкс | Проникнення в порожнину шлунка дуоденального вмісту | |
| H. pylori | Спіралеподібна грам-негативна бактерія, яка інфікує різні ділянки шлунка і 12-палої кишки | |
| Гастропарез | Уповільнене перетравлення їжі в шлунку та його вивільнення | |
| Хромоендоскопія шлунку | Йодне забарвлення за допомогою 3-5% розчину Люголя |
4.2 Теоретичні питання до заняття
1/ Визначення шлункової диспепсії. Органічна та функціональна диспепсія
2/ Етіологія і патогенез хронічного IШД
3/ Основні клінічні ознаки ШД. Симптоми червоних прапорців.
4/ Класифікація
5/ Особливості клінічного перебігу
6/ Діагностика
7/ Диференційна діагностика
8/ Складання плану обстеження
9/ Ускладнення
10/ Тактика ведення хворих в залежності від основних причин
11/ Основні принципи дієтотерапії
12/ Диференційоване лікування. Випишіть рецепти
13/ Первинна та вторинна профілактика
14/ Прогноз, працездатність
4.3 Практичні завдання, які виконуються на занятті
Студент повинен вміти
· цілеспрямовано зібрати скарги і анамнез у хворого;
· провести обстеження, виявити і дати оцінку змінам в його стані;
· сформулювати попередній діагноз
· скласти план додаткових обстежень і оцінити його результати.
· дати оцінку лабораторним і інструментальним методам дослідження.
· скласти схему диференційованого діагнозу
· сформулювати обґрунтований клінічний діагноз згідно вимогам сучасної класифікації
· скласти план лікування в залежності від варіанту перебігу
· призначити відновлювальне лікування на різних етапах реабілітації
· визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, працевлаштування, профілактики
Зміст теми
Етіологія. Найчастішою причиною виникнення функціональних захворювань є неврози, які розвиваються переважно в осіб з попередніми афективними розладами, спричинені психічними травмами, конфліктними ситуаціями, систематичним перенапруженням центральної нервової системи, шкідливі звички (вживання алкоголю, куріння). В останні роки обговорюється можливий зв'язок симптомів з інфікуванням слизової оболонки шлунка H. pylori. За деякими спостереженнями функціональна диспепсія тільки в 28-40% поєднується з хронічним гастритом асоційованим з H. pylori. А питання ролі в розвитку порушень моторики шлунку є суперечним.
Незважаючи на велику різноманітність клінічних проявів функціональних захворювань органів травлення можна виділити такі характерні ознаки їх, як:
1) відсутність органічної основи
2) більш значні порушення рухової функції порівняно з секреторною
3) не типовість клінічних проявів функціональних захворювань для жодного органічного захворювання
4) психічні травми, конфліктні ситуації
5) акцентуйований склад особистості, який сприяє розвитку неврозу
6) наявність у хворого неврозу чи прихованого психічного розладу.
Патогенез.
В останні роки були уточнені і доповнені патогенетичні особливості функціональних захворювань органів травлення. При функціональній диспепсії провідну патогенетичну роль у разі її виразкоподібного варіанту відіграє не гіперсекреція соляної кислоти, як це уявлялося раніше, а збільшення часу контакту кислого вмісту шлункового соку зі слизовою оболонкою шлунка і дванадцятипалої кишки гіперчутливість її хеморецепторів із формуванням неадекватної відповіді. Диспеписичні розлади можуть бути викликані нервово-психічними стресами (втрата роботи, розлучення). Найбільше значення у виникненні диспепсичних розладів у таких хворих мають порушення моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що спостерігаються в 75% пацієнтів. У забезпеченні нормальної евакуаторної функції шлунка важливе значення має антродуоденальна координація – синхронізація перистальтики антрального відділу шлунка з відкриттям пілоричного сфінктера (гастропарез, розлади релаксації шлунка, порушення циклічної активності шлунка в між травному періоді, дуоденогастральний рефлюкс). В основі синдрому диспепсїї лежать різні види порушень гастродуоденальної моторики, такі як:
• послаблення моторики антрального відділу шлунка (гастропарез);
• шлуночкові дисритмії – розлади ритму шлуночкової перистальтики (тахігастрия, антральна фібриляція, брадигастрія);
•порушення антрокардіальної та антродуоденальної координації;
•дуодено-гастральний рефлюкс;
• порушення акомодації шлунка (здібності проксимального відділу до розслаблення);
• підвищена чутливість рецепторного апарату стінок шлунка до розтягнення (вісцеральна гіперчутливість);
• інфекція H. pylori у осіб без видимих морфологічних ознак гастрита (доказано, що H. pylori послабляє моторику шлунка, що виникає при участі цитокінів – IL-11, IL-6, IL-8, TNF-a).
Класифікація
Загальновизнаної класифікації функціональних розладів немає. Найчастіше виділяють первинні та вторинні функціональні розлади, останні треба розглядати не як самостійні одиниці, а як прояви основного органічного захворювання, які іноді можуть бути його першими симптомами. Вторинні функціональні розлади органів травлення спостерігаються при багатьох захворюваннях
- центральної та перефиричної нервової системи (енцефаліт, гіпоталамічний синдром, пухлини мозку, радикуліт)
- ендокринної системи та обміну речовин (гіпотиреоз, гіпертиреоз, цукровий діабет)
- алергічних недугах
- захворюваннях серця та судин (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба)
- психічних захворюваннях (шизофренія, циклотимія)
До первинних функціональних захворювань органів травлення належать такі:
- обумовлені неврозами та неврозоподібними станами, вегетативною дисфукцією, психічними захворюваннями
- функціональні розлади органів травлення з невстановленою етіологією.
Пацієнти, що мають диспепсичні скарги, можуть бути поділені на 2 категорії:
1.Хворі з певними органічними або метаболічними причинами, які могли б пояснити появу цих симптомів. Скажімо, якщо стан хворого поліпшується або хворобу вилікувано, скарги також мають редукуватися чи зникати (пептична виразка, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з або без езофагіту, онкопатологія, ураження панкреатодуоденальної ділянки або ятрогенія).
2. Пацієнти, що не мають причин щодо пояснення їхніх скарг. Деякі з пацієнтів мають патофізіологічні або мікробіологічні порушення невизначеної клінічної значущості (гастрит, асоційований з Неіісоbасtег руlоrі), але не можуть пояснити появу диспепсичних скарг. Інші хворі мають моторну або сенсорну дисфункцію (порушення спорожнення шлунка, фундальна дисакомодація або гастродуоденальна гіперчутливість), що також не є значущою. Ідіопатичну диспепсію кваліфікували як невиразкову, есенціальну, ідіопатичну або ФД.
Таким чином, залежно від причин, що викликають появу диспепсичних скарг, виділяють органічну і функціональну диспепсію.
ВИДИ ДИСПЕПСІЇ
| Органічна (симптоматична) | Функціональна (невиразкова) |
| Пептична виразка | Дисмоторна |
| Пухлини шлунка | Рефлюксна |
| Рефлюкс-езофагіт | Виразкоподібна |
| Панкреатит | Невизначена (ідіопатична, змішана) |
| Біліарна патологія | |
| Діафрагмальна грижа | |
| Медикамнгтозна |
Клінічна класифікація диспепсії
(Римський III Консенсус, 2006р.)
А. 1. Необстежена диспепсія;
2. Обстежена диспепсія.
Б. 1. Органічна:
- Гастродуоденальна виразка,
- ГЕРБ,
- Пухлина шлунка,
- Панкреатобіліарная патологія,
- Побічна дія ліків;
2. Ідіопатична або функціональна: немає змін, які могли б пояснити наявні симптоми.
Римський III Консенсус пропонує виділяти в клініці диспепсії дві групи симптомів: диспепсичні симптоми, викликані прийомом їжі (постпрандиальная) і болі в епігастрії.
Класифікація функціональної диспепсії
1. Постпрандиальная дисстресс-синдром (раніше - дискінетичний варіант функціональної диспепсії);
2. Епігастральний больовий синдром (раніше - виразкоподібний варіант функціональної диспепсії).
Римський III Консенсус визнає можливість поєднання двох субтипів функціональної диспепсії у одного пацієнта одночасно, але абсолютно відкидає змішаний варіант диспепсії за Римськими критеріями II.
У Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду в класі ХI «Хвороби органів травлення», в розділі «Хвороби стравоходу, шлунка і 12-палої кишки», у рубриці К30 позначена нозологічна форма «Диспепсія».
