Как оценить достаточность дозы базального инсулина (в просторечии - проверить фон)?

ПРОВЕРКА ФОНА

Для чего нужно проверять фон?

Определение К (компенсационного коэффициента) на еду возможно только при условии адекватной дозы базального инсулина. Задача "длинного" инсулина - поддерживать ровный уровень СК круглосуточно - в том числе ночью или между приёмами пищи. В компенсации еды он участвовать не должен. Для этого применяется "короткий" или "ультракороткий" инсулин. Однако что произойдёт при недостатке базального инсулина? Ночью и в промежутках между едой (и, соответственно, уколами инсулина на неё) СК будет повышаться, а в период работы короткого инсулина часть этого инсулина будет расходоваться на фоновые потребности - организм ведь не знает, что мы собирались лишь компенсировать пищу. В результате нам понадобится К больше реально необходимого.

В случае избытка базального инсулина картина обратная. Излишки длинного инсулина, не нужные организму, находят себе работу: начинают утилизировать глюкозу, образующуюся из пищи, то есть, участвовать в компенсации еды. Определяя в таких условиях К, мы получим значение ниже реального.

Как оценить достаточность дозы базального инсулина (в просторечии - "проверить фон")?

НОЧЬЮ

Оценку работы пролонгированного (базального, фонового, длинного, продлённого) инсулина проще всего начинать с ночи. Ведь ночью не смазывает картину ни еда, ни вводимый на её компенсацию "быстрый" инсулин. Обратите внимание: проверка фона должна начинаться после отработки (окончания действия) пищевого инсулина. Для ультракороткого - 4 часа после укола, для короткого - 6 часов. Затем нужно делать замеры каждый час. Сделали? Поздравляем с нескучной ночкой! Теперь анализируем. Если имеется непрерывная тенденция к росту СК, то это говорит о недостатке ночью базального инсулина. Особенно подкрепляется такое предположение наличием в утренней порции мочи кетонов.

Нисходящая тенденция говорит об избытке базального инсулина ночью. Нюанс: небольшое плавное понижение СК к утру является физиологичным и не требует коррекции. Наконец, колебания СК в течение ночи в пределах +-1-2 ммоль - другими словами, ровные ночные сахара, свидетельствуют об адекватности дозы в этот период. Нюанс: резкое повышение СК утром (чаще около 6 часов) на фоне ровной ночи - это скорее всего синдром "утренней зари", связанный не с недостатком базального инсулина, а с выбросом контринсулярных гормонов.

Впрочем, ежечасная проверка - нелёгкое испытание, поэтому обычно начинают с более простой стандартной процедуры: замеры в 0-3-6 часов. Если СК в этих точках ровный, то незачем наращивать число замеров. А вот если обнаруживаются сильно "портящие картину" цифры, то приходится проверить подозрительный участок времени подробнее. Ещё один компромиссный вариант - замеры СК каждые два часа.

ДНЁМ

Чтобы увидеть, как работает базальный инсулин в течение дня, рекомендуется, во-первых, "применить диванный режим", то есть, исключить повышенную физическую активность. По отношению к детям это значит - не гулять (можно посидеть на скамеечке или в песочнице) и не посещать спортивные секции, бассейн, танцы и т.п.

Во-вторых, нужно исключить влияние пищи и инсулина, введённого на её компенсацию. Проще всего - поголодать в течение 6-8 часов. Вы усмехаетесь или пугаетесь? Понятно, почему. Разумеется, дети, тем более маленькие, на такой подвиг не способны. Более того: зачастую у детей фоновая потребность при голодании отличается (в меньшую сторону) от таковой "под едой". Что же делать? Можно применить некоторые практические приёмы.

1. Пропуск одного из приёмов пищи.
2. Просмотр фона "кусочками".

Способ, наиболее близкий к "взрослому" - пропустить один из приёмов пищи. То есть, ребёнок проснулся, измерили СК. Делаем замеры каждый час, не кормим и не колем короткий инсулин (длинный - как обычно). И так - до обеда. Можно давать небольшими порциями "безуглеводку" (перечень продуктов см. в разделе "Питание"). Если СК падает слишком низко, даём немного быстрых углеводов, записываем количество.
На другой день пропускаем обед. Замеры начинаем после отработки дозы инсулина, введённой на завтрак (через 4 часа от укола для ультракороткого инсулина - НовоРапид, Апидра, Хумалог). Аналогично пропускаем и ужин - на третий день.

Более мягкий вариант - не пропускать, а максимально отложить, отодвинуть очередной приём пищи, что позволит увидеть часть фона между отработкой предыдущей дозы пищевого инсулина и введением следующей.
Наконец, самое простое и удобное для анализа - на период подбора доз установить чёткий режим питания: трёхразовое (с безуглеводными перекусами по мере необходимости), с промежутками между приёмами пищи в 5 часов. Тогда мы постоянно можем видеть часовой "кусочек" фона, делая замеры СК на отработке и перед очередной едой.

Ещё один показатель - тенденция СК на последнем часу работы ультракороткого инсулина. При недостатке фона увидим явный рост, при избытке - снижение, тогда как на нормальном фоне СК снизится лишь совсем ненамного (1-2 ммоль)

Что касается коротких инсулинов (Актрапид, Хумулин Регуляр...), имеющих "хвосты" до 6-8 часов, то тут, имея определённый опыт, можно оценивать работу базального инсулина без пропусков еды. Оценка достаточности фона зависит от тенденции СК "на хвосте" инсулина, величины самого "хвоста" (например, при недостатке базального инсулина, короткий будет активно работать, понижая СК, не 5-6, а 3-4 часа), количества ХЕ, "умещающихся" в перекусы. Вообще, короткие инсулины хорошо моделируют фон, сглаживая его неровности и заполняя "дыры" - например, выручают вечером, когда базальный инсулин "не дотягивает".