Захворювання, викликані клостридиями

 

Ботулізм (збудник С. botulinum)

Правець (збудник С. tetani)

Газова гангрена (збудники С.perfringens тип А, С.septicum, C.oedematiens, C.novyi)

Псевдомембранозний коліт або ПМК (викликається частіше C.difficile, але може грати роль і С.perfringens тип А).

Некротичний ентерит (причиною є С.perfringens типу F)

 

Харчова токсикоінфекція, викликана С.perfringens

 

Анаеробна інфекція

Анаеробна інфекція (газова гангрена) — захворювання поліетіоло-гічного характеру. Вона зумовлюється діянням кількох видів збудни­ків із роду Clostridium в асоціації з різними аеробними мікроорганіз­мами (патогенні стафілококи і стрептококи).

Спори клостридіїв стійкі до дії факторів зовнішнього середовища, у грунті вони зберігаються 20—25 років, витримують кип'ятіння від 10—15 хв до 1 год, знешкоджуються 5 % розчином формаліну, кам'я­новугільним дьогтем.

До збудників анаеробної інфекції належать С. perfringens, С. novyi, C. septicum, С. histolyticum, С. difficile.

До непатогенних клостридіїв, що відіграють роль у патогенезі захворювання тільки в поєднанні з патогенними мікроорганізмами, належать С. aerofoetidum, G.tertium, C. sporogenes та ін. Перші чо­тири патогенних види можуть спричиняти анаеробну інфекцію кожний зокрема, але звичайно захворювання виникає при певному поєднанні кількох співчленів паразитоценозу. Менш патогенні і непатогенні види клостридіїв самі по собі не спричиняють захворювання, але вони руйнують тканини, знижують окислювально-відновний потенціал і тим самим створюють сприятливі анаеробні умови для розвитку патогенних видів.

Clostridium perfringens

Збудника відкрили в 1892 р. М. Уелчем і Г. Неттал. Цей мікроорганізм — нормальний насельник кишок у людей і тварин. Поза організмом зберігається роками у вигляді спор. Майже постійно є в грунті. Під час першої світової війни його виявляли в 70—80 % усіх випадків анаеробної інфекції, а під час другої світової війни —у 91 —100 %.

Морфологія. С. perfringens— товста поліморфна нерухома паличка з округленими кінцями завдовжки 3—9 мкм і завширшки 0,9—1,3 мкм.

 

 

В організмі тварин і людини утворює капсулу, у зовнішньому середови­щі — овальної форми спору, що розташована субтермінально і перевищує поперечник самого мікроорганізму. Збудник забарвлюється всіма аніліновими барвниками, грампозитивний.

Культивування. С perfringens росте в усіх живильних середовищах, що застосовуються для культивування анаеробів (рН 6,0—8,0). Оптимальна тем­пература для росту 35—37 °С (крайні границі — 16 і 50 °С).

У середовищі Кітта — Тароцці дає рівномірну каламуть із значним виді­ленням газу. В глибині агару стовпчиком колонії мають вигляд дисків абосочевичок (рис. 82, б). На кров'яному агарі з глюкозою утворює гладенькі дископодібні колонії сірого кольору з рівними краями і підвищенням у центрі.

Токсиноутворення. Збудник продукує складний за антигенним і хімічним складом токсин, що включає кілька фракцій: а-гемолізину, 6-гемолізину, Р-токсину (некротоксину), е-токсину (нейротоксину) та ентеротоксину, С. per­fringens утворює протеїназу, плазмін, колагеназу, гіалуронідазу, нейраміні-дазу, дезоксирибонуклеазу.

Антигенна структура. С perfringens має шість сероварів: А, В, С, D, Е, F, які різняться між собою серологічно і специфічністю своїх токсинів.

Серовар А живе в кишках людини в природних умовах і є збудником ана­еробної інфекції, коли проникає парентеральним шляхом; серовар D спричиняєінфекційну ентеротоксемію у людей і тварин; серовар Е — некротичний енте­рит у людей.

Патогенність для тварин. З експериментальних тварин сприйнятливі мор­ські свинки, кролі, голуби, миші. На розтині заражених тварин, що загинули, у місці введення утворюється набряк, помітне розплавлення тканини, скуп­чення газу, в крові майже завжди виявляють клостридії. С. perfringens пато­генна для свійських тварин, спричиняє у них низку тяжких захворювань.

Clostridium novyi

Збудника відкрив Ф. Нові в 1894 р. Етіологічну роль йо го довели в 1915 р. М. Вайнберг і К- Сеген. Щодо частості виникнення анаеробна інфекція займаєдруге місце; у грунті виявляють у 64 % випадків.

Морфологія. С. novyi — крупна поліморфна паличка з округленими кінця­ми завдовжки 4,7—22,5 мкм, завширшки 1,4—2,5 мкм. Часто розташовуєтьсякороткими ланцюжками (рис. 83, а), рухлива, перитрих, має до 20 джгутиків; у зовнішньому середовищі утворює овальні спори, розташовані звичайно суб-термінально, в організмі тварин і людини капсул не продукує, забарвлюється грампозитивно.

Культивування. С novyi — строгий анаероб. Оптимальна температура росту 37—45 °С (крайні границі — 15 і 50 °С), рН 7,8. У середовищі Кітта — Тароцці росте з накопиченням газу, випаданням осаду і просвітленням сере­довища. На глюкозокров'яному агарі утворює шорсткі колонії з трохи піднятим центром і бахромчастими краями з зонами гемолізу. У посіві в агарі стовпчиком розвивається у вигляді пластівчастих колоній з компакт­ним центром і тонкими нитками, що відходять від нього.

Антигенна структура. С. novyi має чотири серовари: А, В, С, D, із них тільки серовар А є збудником анаеробної інфекції у людини.

Токсиноутворення. С. novyi серовар А продукує а, у, б, є-токсини, се­ровар В — а-, Р-, £-, г|-токсин; серовар С слабкотоксигенний, у культурах виділяє активний гемолізин, що має властивості фосфоліпази.

Патогенність для тварин. При підшкірному введенні культури кролям, білим мишам, морським свинкам, голубам виникає драглистий, желеподібнийнабряк, звичайно без пухирців газу. На розтині набрякла тканина безбарвна або трохи гіперемійована, помітна незначна зміна м'язів.

Clostridium septicum

Збудник виділений у 1877 р. Л. Пастером і Ж- Жубером із крові корови. У 1881 р. Р. Кох довів, що цей мікроорганізм спричиняє злоякісний набряк. У грунті трапляється у 80 % досліджуваних проб.

Морфологія. Клостридії поліморфні, довжина їх коливається від 3,1 до 14,1 мкм, товщина — від 1,1 до 1,6 мкм; трапляються і ниткоподібні форми до 50 мкм завдовжки. Мікроорганізми рухливі, перитрихи, в організмі тварин не продукують капсул, спори їх розташовуються центрально або субтермінально, грампозитивні.

Культивування. Клостридії злоякісного набряку — строгі анаероби, тем­пературний оптимум росту 37—45 °С, рН середовища 7,6. Добре розвива­ються в МПБ і на МПА з додаванням 0,5 % розчину глюкози. На глюкозо-кров'яному агарі утворюють суцільний ніжний наліт у вигляді химерно пере­плетених ниток на тлі гемолізу. В агарі стовпчиком колонії мають вигляд клуб­ків вовни (рис. 84, б). У бульйоні спричиняють рівномірне помутніння з на­ступним випаданням пухкого білуватого слизистого осаду.

Токсиноутворення. Збудник злоякісного набряку виробляє летальний екзотоксин, який некротизує токсин, гемотоксин, гіалуронідазу, нейраміні-дазу, колагеназу.

Гемолітичні властивості проявляються щодо еритроцитів людини, коней, барана, кроля і морської свинки.

Антигенна структура. За допомогою РА у С. septicum виявлено шість сероварів на основі відмінностей Н-антигенів. Має спільні антигени з С chau-voei, яка спричиняє анаеробну інфекцію у тварин.

Патогенність для тварин. Із свійських тварин сприйнятливі коні, вівці, свині, велика рогата худоба. Заражені морські свинки гинуть через 18— 48 год. У мазках-відбитках із зрізів печінки загиблих тварин можна виявити довгі зігнуті нитки, що складаються з С. septicum.

Clostridium histolyticum

Збудник виділений у 19І6 р. М. Вайнбергом та Е. Сегеном. Це грампозитивна, рухлива паличка завдовжки 1,6—3 мкм і діаметром 0,6—1 мкм, утво­рює овальні спори, розташовані субтермінально. С. histolyticum має власти­вість продукувати колагеназу, протеїназу і діалізабельний токсин, які роз­плавляють тканини зараженого організму. При внутрішньовенному введенні тваринам екзотоксин спричиняє лізис (3-клітин підшлункової залози, в резуль­таті чого швидко настає смерть.

Лабораторна діагностика.

Матеріал для досліджень. В якості досліджуваного матеріалу беруть шматочки уражених тканин, рановий вміст, eкcудат, випіт при набряках; при харчових токсикоінфеціях – блювотні маси, прогмивні води шлунка, випорожнення, кров, залишки підозрілої їжі; при псевдомембранозному коліті – біоптати слизової оболонки сігми та випорожнення. В разі необхідності перев’язувальний та шовний матеріал (шовк, кетгут), одяг, грунт, секційний матеріал (шматочки некротизованих тканин, печінки, селезінки). З метою попередження шкідливої дії кисню повітря на анаеробну мікрофлору тверді матеріали для дослідження краще брати у короткі пробірки, що герметично закриваються. Рідкі досліджувані матеріали можна набирати у шприц, на голку насадити гумовий корок і в такому вигляді транспортувати до лабораторії.

Мікробіологічна діагностика газової гангрени зводиться до виділення чистих культур збудників, їх ідентифікації на основі морфологічних, культуральних і біохімічних властивостей та визначення типів токсинів.

Бактеріоскопія є необхідним етапом для орієнтації в характері ранової мікрофлори. Для цього готують мазки-відбитки з уражених тканин, ексудату чи випоту, забарвлюють за Грамом або метиленовою синькою. Наявність у мазках великої кількості крупних грампозитивних паличок зі спорами чи капсулами (C.perfringens) або без них може служити ознакою можливого розвитку газової гангрени

 

З метою орієнтовної ідентифікації клостридій можна використати люмінісцентно-серологічний метод, коли мазки обробляють діагностичними флуоресцентими сироватками. За видом сироватки яка викликає специфічне світіння навколо оболонок бактерій під люмінесцентним мікроскопом, визначають вид збудника.

Бактеріологічне дослідження. Рідкі досліджувані матеріали сіють у нативному вигляді. Шматочки уражених тканин та інші щільні матеріали спочатку гомогенізують у фарфорових ступках з піском, добавляючи рівний об’єм ізотонічного розчину хлориду натрію. Будь-який матеріал розділяють на 2 частини; одну з них прогрівають 20 хв при 80 °С, другу не піддають термічній обробці. Обидві проби паралально висівають на спеціальні сердовища для культивування анаеробних мікроорганізмів.

Для первинного накопичення анаеробів широко використовують середовище Кітта-Тароцці. На ньому C. perfringens росте з інтенсивним помутнінням і бурхливим газоутворенням. Інші види утворюють помутніння і менше виділення газу або без нього (C. histolyticum). При посіві на стерильне знежирене лакмусове молоко C. perfringens вже через 4-5 год викликає його звудження з утворенням цегляного кольору губчастого згустка, який газ підіймає на поверхню пептонізованої рідини.

Класичним середовищем для отримання ізольованих колоній є кров’яний цукровий агар Цейслера (до МПА додають 15% дефібринованої крові і 2% глюкози). Чашки з посівами вирощують в анаеростаті. На цьому агарі колонії основних збудників мають гладеньку дископодібну форму сіруватого кольору з рівними або бахромчастими краями і піднятим центром, оточені зоною гемолізу

На середовищі Вілліса-Хоббса (МПА з лактозою, індикатором нейтральним червоним, яєчним жовтком і знежириниь молоком) колонії C. perfringens червоного кольору і зоною опалесценції; колонії C. novyi, безбарвні (не розкладають лактози), але із зоною опалесценції; колонії С. septicum червоні; навколо колоній C. novyi на агарі (ферментують лактозу), але C. perfringens не мають райдужних вінчиків.

Колонії C. histolyiticum, С. sordellii, C. difficile безбарвні, а ореол опалесценції мають лише колонії C. sordellii. На кров’яному агарі з бензидином колонії C. novyi чорніють після перебування на повітрі (рис. 4.)

При посіві матеріалу уколом у стовпчик агару Вільсона-Блера вже через 3-4 години в ділянках росту C. perfringens середовище чорніє. Харакерні особливості росту на молоці і середовищі Вільсона-Блера використовують для експрес-діагностики газової гангрени, викликаної C. perfringens.

Колонії, що виросли на диференціально-діагностичних середовищах, мікроскопують, пересівають на середовище Кітта – Тароцці, отримують чисту культуру й ідентифікують її за морфологічними, культуральними, і біохімічними властивостями

При відсутності анаеростатів та інших приладів для створення анаеробних умов ізоліовані колонії, а отже й чисті культури, можна отримати шляхом посіву різних розведень досліджуваного матеріалу у трубки Віньяль-Вейона за методом Вейнберга. Матеріал розводять 1:10, 1:100, 1:1000 у розтопленому і охолодженому до 45 °С цукровому агарі, розлитому в пробірки по 10 мл. Із кожного розведення агар натягують у трубки а капілярний кінець запаюють на вогні. Після інкубації при 37 °С трубки розпилюють надфілем, стовпчик агару з характерними колоніями анаеробів виштовхують у стерильну чашку Петрі. Потім колонії петлею пересівають у середовище Кітта-Тароцці, вирощують чисті культури й ідентифікують їх.

Використовують також сучасні апарати і тест-системи для культивування й ідентифікації анаеробів, а також бокси, де всі посіви, пересіви та інші маніпуляції проводять при повній відсутності кисню повітря.

Однак у рутинних бактеріологічних лабораторіях виділення і повну ідентифікацію чистих кудьтур проводять рідко, так як весь процес займає багато часу, вимагає складних і дорогих живильних середовищ та спеціальних приладів. У зв’язку з цим для більш швидкої діагностики анаеробної газової інфекції і вибору відповідних лікувальних антитоксичних сироваток проводять визначення типів екзотоксинів за допомогою реакції нейтралізації in vivo.

Біологічні дослідження. Для постановки тесту нейтралізації використовують видові діагностичні антитоксичні сироватки, центрифугати (фільтрати) бульйонних культур і білих мишей, масою 16-18 г. У 6 пробірок вносять по 0,9 мл центрифугату, потім у 5 з них добавляють по 0,6 мл антитоксичних сироваток до основних видів збудників (табл. 2). У 6-у пробірку вносять 6 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (контроль). Суміші витримують у термостаті протягом 40 хв і кожну з них в об’ємі 0,5 мл вводять внутрішньовенно двом мишам. Видову належність культури (токсину) визначають за мишами, що вижили, при загибелі тварин контрольної та інших дослідницьких груп.

У лабораторіях, де є можливості працювати з культурами тканин, реакцію нейтралізації ставлять на трипсинізованих клітинах 10-12 денних курячих ембріонів.

Токсигенність можна визначити ще на етапі росту ізольованих колоній. Для цього колонію емульгують на склі у краплі акридинового оранжевого, накривають покривним скельцем і досліджують під люмінесцентним мікроскопом. Наявність тільки зелених паличок свідчить про їх токсигенність. Червоні або зелені з червоними фрагментами бактерії виявляють при слабкій продукції токсинів або при повній їх відсутності.

Можна встановити вид і тип токсину в реакції преципітації на склі у агаровому гелі з фільтратом та відповідними антисироватками в реакції гальмування invitro специфічними антитілами лецитиназної чи лейкотоксичної активності фільтратів або ранових ексудатів.

Ще швидше і точніше встановлюють види збудників газової гангрени за допомогою газової хроматографії, яка дозволяє визначати їх за якісним і кількісним вмістом насичених і ненасичених жирних кислот.

Лікування і профілактика передбачають такі заходи: 1) хірур­гічну обробку ран; 2) раннє введення з профілактичною метою полі­валентної антитоксичної очищеної або концентрованої сироватки «Діа-ферм-3» проти С. perfringens, С. novyi та С. septicum no 10 000 МО, з лікувальною метою дозу сироватки збільшують у 5 раз (по 50 000 МО кожного серовару); 3) застосування для боротьби з рановою інфек­цією антибіотиків, антистафілококової плазми, антисгафілококового гамма-глобуліну.

Лікування тільки антитоксичною сироваткою в ряді випадків не дає потрібного ефекту, тоді як комплексне застосування антитоксич­ної сироватки й антибіотиків, які змінюють дисперсійні і дифузні властивості екзотоксинів, значно знижує летальність.

Профілактика псевдомембранозного коліту полягає у припиненні введення антибіотиків з селекціонуючими властивостями.

Як додаткові терапевтичні засоби застосовують оксигенотерапію, переливання крові, введення інгібіторів протеолітичних ферментів (протеаз), препаратів, які нормалізують обмін речовин.

Методи специфічної активної профілактики ще в стадії роз­робки.

 

Діагностику харчових токсикоінфекцій, викликаних C. perfringens типів А і С проводять за допомогою бактеріологічного дослідження з метою виділення збудника, визначення масивності контамінації ним харчових продуктів і типу токсинів.

Виділення чистих культур проводять так само, як і при анаеробній газовій інфекції (висів матеріалу на сереовища Цейслера, Вілліса-Хобса або в трубки Віньяль-Вейона, отримання ізольованих колоній, чистих культур, ідентифікація). При цьому обов’язково сіють10 мл крові хворого в 150-200 мл середовища Кітта-Тароцці з метою виділення C. perfringens. Із фільтратом культури важливо поставити реакцію нейтралізації на мишах для визначення типу екзотоксину.

Важливо провести і кількісний мікробіологічний аналіз. Для цього досліджуваний матеріал розводять у пептонній воді від 10 ^-1 до 10 ^-10 і по 1мл кожного розведення засівають у розтоплене і охолоджене до 45 °С середовище Вільсона-Блера. Через 6-8 год інкубації при температурі 45-46 °С (або 20 год при 37 °С) відбирають ті проби, в яких виросло 10-30 колоній, і обчислюють кількість бактерій в 1 мл посівного матеріалу, враховуючи ступінь розведення і посівну дозу.

Для швидкого виявлення C. perfringens досліджуваний матеріал сіють у пробірку з лакмусовим молоком. Через 4-5 год відбувається характерне утворення губчастого згустка і просвітлення сироватки.

Діагноз харчової токсикоінфекції встановлюють тоді, коли виявляють значне обсіменіння (10 ⁶ і більше в 1 г) тих продуктів що спричинили захворювання, виділяють C. pergringens типів А і С і відповідні екзотоксини або ж висівають їх з крові хворого C. perfringens будь-якого серотипу (A, B, C, D, E, F).

Діагностика псевдомембранозного коліту. C. difficile є частим нозокоміальним патогеном, який у 90-100 % випадків викликає це захворювання на фоні нераціональної терапії антибіотиками (ампіцилін, кліндаміцин, цефалоспорини). Вкаані препарати викликають глибокий дизбаланс мікрофлори кишечника і колонізацію слизової C. difficile. Бактерії продукують 2 види токсинів - ентеротоксин (токсин А) і цитотоксин (токсин В).

Лабораторний діагноз псевдомембранозного коліту потребує взяття псевдомембран при колоноскопії і виділення збудника з біопатів слизової оболонки сліпої кишки або випорожнень. C. difficile висівається майже від усіх хворих за допомогою тих же методів, що і при інших анаеробних інфекціях. “Золотим стандартом” є цитотоксичний тест: фільтрат фекалій або культури вносять у флакон з моношаром культури клітин, в результаті цього виникає цитопатична дія, що нейтралізується специфічною антисироваткою. На жаль, він досить громіздкий і забирає багато часу.

Швидка латекс-аглютинація застосовується часто, але вона не є високо- специфічною і часто дає хибно-позитвні і хібно-негативні результати. Більш точним і високоспецифічним є імуноферментний аналіз, який дає змогу надійно виявляти цитотоксин і ентеротоксин C. difficile.

Ботулізм

Ботулізм - тяжка, часто фатальна токсикоінфекція, яка виникає внаслідок вживання продуктів, що містять токсини Clostridium botulinum, супроводжується специфічними ураженнями нервової системи, переважно ядер язиково-гортанних і окуломоторних нервів. Інколи хвороба розвивається після інфікування ран клостридіями ботулізму.

Морфологія. Збудник ботулізму — крупна поліморфна паличка з округ­леними кінцями завдовжки 4,4—8,6 мкм і завширшки 0,8—1,3 мкм, яка іноді утворює короткі форми або довгі нитки; слабкорухлива, має від 4 до ЗО джгутиків; у зовнішньому середовищі продукує овальні спори, які розташовані субтермінально і на­дають мікроорганізмові вигляду теніс­ної ракетки; грампозитивна.

Культивування. Клостридії ботулізму - строгі анаероби, оптимальна температура росту для сероварів А, В, С, D, F30—40 °С, сероваруЕ—(+25—37 °С), серовару G— (+30— 37 °С). Культивуються на звичайних середовищах (рН 7,3—7,6), краще ростуть у м'ясній або мозковій кашці, яка при цьому темні­шає; культури мають гострий запах згірклого масла.

На глюкозокров'яному агарі Цейслера клостридії ботулізму роз­виваються у вигляді колоній неправильної форми з відростками (рис. 81, б) або тонкими ниткоподібними відгалуженнями; навколо колоній утворюються зони гемолізу.

При висіванні в агар стовпчиком колонії нагадують жмутики вати або є компактними скупченнями з ниткоподібними відростками.

На желатині збудники ботулізму утворюють круглі прозорі коло­нії, оточені невеликими зонами розрідження; надалі колонії стають каламутними, бурими, з'являються відростки у вигляді шипів.

У печінковому бульйоні клостридії спочатку ростуть з утворенням каламуті, потім з'являється компактний осад на дні, і рідина просвіт­люється,

Ферментативні властивості. Клостридії ботулізму (серовари А і В) мають лецитиназну активність, розщепляють у рідкому середо­вищі шматочки тканин і яєчний білок, розріджують желатину, утво­рюють сірководень, аміак, леткі аміни, кетони, алкоголі, оцтову, масляну і молочну кислоти, пептонізують молоко і ферментують вугле­води з виділенням кислоти і газу.

Токсиноутворення. Збудник ботулізму продукує екзотоксин (ней-ротоксин), в 1 мг якого понад 20 млн смертельних доз для мишей. Токсиноутворення відбувається за сприятливих умов у культурах і харчових продуктах (м'ясні, рибні, овочеві), а також в організмі тварин і людини. Вміст 6—8% натрію хлориду перешкоджає розмно­женню мікроорганізмів і накопиченню токсину.

Ботулінічний екзотоксин на відміну від правцевого стійкий до дії шлункового соку і всмоктується незміненим. Екзотоксин серовару Е активується трипсином, в результаті чого його біологічна активність у кишках зростає в багато разів. Очищений токсин збудника ботулізму серовару А в 1 мг містить 10—100 млн Dim для білих мишей. Екзоток­син ботулізму добуто в кристалічному стані, за силою дії він переви­щує всі відомі досі біологічні отрути.

Антигенна структура. Доведена наявність семи сероварів збудника ботулізму: А, В, С (СІ, С2), D, Е, F, G. Найбільш виражену токсичну дію на організм людини мають серовари А, В, Е. Кожен серовар ха­рактеризується специфічною імуногенністю. Серовари С, D, F рідко спричиняють захворювання в людини. О-антиген спільний для всіх сероварів.

Резистентність. Вегетативні форми збудника гинуть при темпера­турі 80 °С за ЗО хв, спори витримують кип'ятіння від 1,5 до 6 год, при температурі 115 °С вони гинуть за 5—40 хв, при 120 °С — за З—22 хв. У великих шматках м'яса, у посудинах великої місткості вони можуть залишатися життєздатними і після стерилізації парою при температурі 120 °С протягом 15 хв. У 5 % розчині фенолу спори зберігаються близько доби, у культурах — до року. Ботулінічний екзотоксин руйнується при кип'ятінні протягом 10—15 хв, стійкий до дії сонячного випромінювання, високих концентрацій натрію хло­риду, до заморожування; довго (6—8 місяців) зберігається у воді, в консервах. Усі серовари ботулінічного токсину у воді знешкоджу­ються під дією хлору, йоду і калію перманганату, особливо ефективнеперехлорування води.

Патогенність для тварин. До токсину збудника ботулізму серова­рів С і D чутливі коні, велика і дрібна рогата худоба, норки,птахи; з експериментальних тварин до всіх сероварів сприйнятливі морські свинки, білі миші, коти, кролі, собаки.

Патогенез захворювання у людини. Отруєння настає в результаті вживання в їжу м'ясних продуктів, овочевих і рибних консервів, солоної і копченої красної риби та інших продуктів, інфікованих збудниками ботулізму. Найчастіше причиною захворювання на боту­лізм є консервовані гриби домашнього приготування. У СШАописані випадки ботулізму у дітей в результаті вживання в їжу меду. Інкубаційний період при ботулізмі триває від 2 до 10 діб, найчастіше 18 – 24 год.

Спори клостридіїв ботулізму виявляють не тільки в культивова­ному, а й у необробленому грунті. їх знаходять також у мулі і в мор­ській воді, на овочах і фруктах, у кишках здорових тварин, свіжої красної риби.

Патологічний процес зумовлюється екзотоксином, який всмоктує­ться через кишки, надходить у кров, уражує ядра довгастого мозку, органи кровообігу і м'язи.

Раніше вважали, що ботулізм зумовлений тільки дією екзотоксину. Але описано випадки ботулізму, що виникає в результаті проникан­ня спор у ранову поверхню, де вони перетворюються у вегетативні форми, розмножуються і продукують екзотоксин. Тепер доведено, що клостридії виявляються в різних внутрішніх органах людей, які за­гинули від ботулізму.

Початок захворювання характеризується появою кволості, сухості в роті, запаморочення, головного болю, іноді блювання, паралічів очних м'язів, порушення акомодації, птозу, розширення зіниць, двоїння в очах, утруднення при ковтанні, афонії і глухоти. Леталь­ність дуже висока (40—60 %), смерть настає від паралічу дихання (Рис. 5.)

Імунітет. У людини висока чутливість до екзотоксину. Перенесене Захворювання не залишає стійкого антитоксичного імунітету.

Лабораторна діагностика ботулізму направлена на виявлення токсину в матеріалах, взятих у хворих, а також харчових продуктах, що спричинили отруєння. Токсини визначають шляхом постановки біопроби і встановлення його типу в реакції нейтралізації. Значно рідше виділяють чисту культуру збудника і проводять серологічні дослідженя

Взяття матеріалу. В усіх випадках захворювань із симптомами ботулізму у хворих обов'язково беруть промивні води шлунка, блювотні маси, кров, фекалії, сечу; від трупа - вміст шлунка і кишок, лімфатичні вузли, шматочки печінки, головного і спинного мозку. Необхідно досліджувати і залишки підозрілої їжі.

Кров у хворого в кількості 10 мл беруть до введення ботулінових лікувальних сироваток у пробірку з лимоннокислим натрієм у співвідношенні 3:1. Промивні води шлунка блювотні маси (100-200 мл) та випорожнення (50-60 г) вміщують у скляні банки з гумовими корками. Консервуючі речовини добавляти не можна. При взятті секційного матеріалу 50-60 г кожного органу вміщують у окрему банку. Залишки їжі відбирають по 200-300 г.

Щільні матеріали спочатку розтирають у ступках, заливають подвійним об'ємом ізотонічного або желатино-фосфатного розчину і залишають при кімнатній темпереатурі на 2 год для екстрагування токсину. Естракт центрифугують, рідину над осадом використовують для поставки біологічної проби. Кров вводять без будь-якої обробки.

Проби, що доставлені до лабораторії, досліджують одночасно у двох напрямках: 1) для виявлення ботулотоксинів, 2) з метою виділення C. botulinum. Одночасно з тими ж пробами проводять дослідження на виявлення C. perfringens.

Виявлення ботулінових токсинів. Наявність ботулінового токсину в досліджуваному матеріалі і визначення його типу проводять за допомогою реакції нейтралізації на білих мишах. Для цього відбирають 5 пар мишей вагою 16-18 г на кожну пробу. В реакції використовують діагностичні (не лікувальні!) антитоксичні ботулінові сироватки типів A, B, E, F, які розводять 0,85 % розчином хлориду натрію до 100-200 МО/мл, що забезпечує нейтралізацію гомологічного токсину в досліджуваній пробі.

Центрифугат доставлених матеріалів або кров хворого розливають по 1,4 мл у 5 пробірок. У перші чотири з них вносять по 0,6 мл (200 МО/мл) антитоксичних протиботулінових сироваток відповідно типів A, B, E і F. У останню пробірку добавляють 0,6 мл нормальної сироватки. Всі пробірки витримують 40 хв при кімнатній температурі для нейтралізації токсину. По 1-му мл суміші з кожної пробірки вводять п'яти парам мишей (центрифугат + сироватки - підшкірно, кров + сироватки - в черевну порожнину). За тваринами спостерігають протягом 3-4-х днів.

При наявності в досліджуваному матеріалі ботулінового токсину гинуть чотири пари мишей, окрім двох, яким була введена суміш матеріалу з тим типом сироватки, що нейтралізувала дію гомологічного типу токсину. При загибелі всіх мишей пробу треба повторити з розведеним в 10, 20, 100 разів біологічним матеріалом.

Постановка реакції нейтралізації з визначенням типу ботулотоксину має важливе значення при виборі відповідної сироватки для специфічного лікування ботулізму. Тому при видачі відповіді про виявлення ботулінового токсину лабораторія повинна обов'язково вказувати його тип.

Якщо бактеріологчна лабораторія має типові антитоксичні ботулінові еритроцитарні діагностикуми, серотип токсину краще визначати за допомогою реакції непрямої гемаглютинації. Вона високоспецифічна, чутлива, значно економічніша, швидше дає результат, ніж реакція нейтралізації in vivo. Для виявлення збудника ботулізму чи його токсину можна також застосовувати метод ІФА та імуноелектрофорезу.

Професор С.М. Мінервін і його співробітники у 1959 р. розробили прискорений метод діагностики ботулізму за допомогою визначення фагоцитарного показника. Він оснований на тому, що ботулотоксини різко пригнічують фагоцитарну функцію лейкоцитів. Гомологічна антитоксична ботулінова сироватка нейтралізує лейкотоксину дію екзотоксину, чого немає при дії гетерологічних сироваток.

Дослід ставлять із використанням мікродоз компонентів. У 5 маленьких пробірок вносять піпеткою Панченкова по одному об'єму лимоннокислого натрію (¹/₄поділок піпетки до мітки 75) і по два об'єми крові хворого. Потім у пробірку № 1 добавляють один об'єм 0,85 % розчину хлориду натрію, а в пробірки № 2, 3, 4 і 5 - відповідні діагностичні ботулінові сироватки типів A, B, E, F у тому ж об'ємі. Після перемішування всіх компонентів пробірки ставлять у термостат на 30 хв для нейтралізації можливого токсину в крові хворого гомологічною сироваткою і в усі пробірки вносять по одному об'єму 1млрд. зависі культури золотистого стафілокока і знову вміщують у термостат на 20 хв для завершення процесу фагоцитозу. Із вмісту кожної пробірки готують мазки, фарбують за Романовським-Гімзою і визначають фагоцитарний показник. Для цього підраховують кількість поглинених коків у 50 полінуклерах і ділять отримане число на 50. Якщо в крові хворого є токсин, то фагоцитарні показники в усіх пробах крові будуть низькі, за виключенням показника в тій пробірці, де тип токсину і сироватки гомологічні. У тяжких випадках ботулізму фагоцитарний показник може падати до нуля. Гомологічна сироватка, нейтралізуючи токсин, відновлює цей показник до норми. Метод не можна використовувати для виявлення ботулотоксину в харчових продуктах і секційному матеріалі.

Виділення культур C. botulinum. До посіву досліджуваний матеріал емульгують у фарфорових ступках як вказано вище. По 10 мл матеріалу сіють у 4 флакони з 75-150 мл свіжорегенерованого рідкого середовища (Кітта-Тароцці, Хоттінгера, казеїново-грибного). Два флакони прогрівають: один при 60 ⁰С протягом 15 хв (для селекції C. botulinum типу Е), другий - 20 хв при 80 ⁰С. Два флакони вирощують при 28 ⁰С (для типів E і F) решту - при 35 ⁰С в анаеростаті або під шаром вазелінового масла товщиною 0,5 см. На 2, 4, 6 і 10-й день із флаконів, де є ріст, виготовляють мазки, забарвюють за Грамом і мікроскопують. Збудник ботулізму має вигляд крупних грампозитивних паличок із овальною субтермінальною спорою, що нагаують тенісні ракетки

Щоб визначити тип ботулотоксину з флакона відбирають 10-15 мл культуральної рідини, центрифугують її і ставлять реакцію нейтралізації на білих мишах або в РНГА з типовими ботуліновими сироватками, як описано вище.

Для отримання ізольованих колоній з метою виділення чистої культури краплю культуральної рідини з флакона вносять на поверхню анаеробного кров'яного або печінкового агару і втирають скляним шпателем в агар послідовно в трьох чашках. Посіви вирощують в анаеростатах. Через 48 год інкубації вивчають характер колоній. На кров'яному агарі колонії можуть бути неправильної форми з фентончастими краями, або гладенькі, круглі, із зонами гемолізу навколо них. Різні типи C.botulinum можуть утворювати неоднакові колонії (рис. 7). При посіві уколом у високий стовпчик цукрового агару колонії мають вигляд чечевичок або жмуточків вати.

Після мікроскопування типових колоній їх відсівають на середовище Кітта-Тароцці, отримують чисту культуру та ідентифікують її за морфологічними, культуральними, токсигенними та біохімічними властивостями шляхом посіву в середовища Гісса. Палички ботулізму ферментують глюкозу, галактозу, гліцерин, мальтозу, сахарозу, фруктозу до кислоти і газу, розріджубть желатин, виділяють H₂S, не утворюють індал.

Визначення сероварів збудника ботулізму здійснюють за допомогою реакції нейтралізації токсину in vivo, методом ІФА або в РНГА.

Методика виділення C. perfingens при харчових отруєннях викладена в розділі анаеробної газової інфекції.

Лікування. Хворим на ботулізм промивають шлунок розчином калію перманганату. Внутрішньом'язово (внутрішньовенно або в спин­номозковий канал) дробновводять полівалентну сироватку трьох сероварів збудника, а також моновалентні сироватки сероварів А, Е (по 10 000 МО) і сироватку серовару В (5000 МО); якщо стан хворого не кращає, повторні ін'єкції сироватки роблять через 5—10 год у тих самих дозах.

Усім іншим особам, які вживали їжу, що стала причиною захво­рювання хоча б однієї людини, сироватку призначають з профілактич­ною метою — по 1000 або 2000МО кожного серовару. Для вироблен­ня активного імунітету поряд із сироваткою вводять і ботулінічний анатоксин по 0,5 мл кожного серовару триразово, з інтервалом 3— 5 діб.

Призначають пеніцилін, препарати тетрацикліну, які змінюють дифузійні і дисперсні властивості екзотоксинів.

Для патогенетичного лікування застосовують дезинтоксикаційні засоби, препарати кристалоїдів (трисоль, дисоль) і колоїдів (гемодез та ін.), оксигенотерапію та штучну вентиляцію легень.

Профілактика. Велике значення в запобіганні ботулізму має до­держання технології обробки продуктів на підприємствах харчової промисловості, особливо виготовлення консервів із м'яса, риби та овочів, а також копчення і соління риби, виготовлення ковбасних виробів. Дуже небезпечно споживати рибні продукти домашнього копчення і соління, а також консервовані гриби, низькокислотні кон­серви (огірки, перець, баклажани, абрикосовий компот та ін.).

М'ясо і рибу рекомендується піддавати тепловій обробці невели­кими шматками; недопустимо зберігати продукти (окости, балики) великим обсягом і багатошарово, не слід виготовляти консерви ма­сою понад 0,5 кг. Клостридії ботулізму, що збереглися після стериліза­ції, спричиняють здуття бляшанок (бомбаж). Вміст їх має запах згірклого масла. Такі консерви не можна пускати в продаж, вони підлягають вилученню і старанному дослідженню. Рибу треба со­лити в міцному сольовому розчині (тузлук) з концентрацією натрію хлориду не нижче 10 %. Консерви зберігають у холодному місці.

Завдяки вдосконаленню технологічних процесів обробки і кон­сервування харчових продуктів, додержанню санітарно-гігієнічних правил і неухильному державному і санітарному контролю за вироб­ництвом, зберіганням і реалізацією харчових продуктів ботулізм у нашій країні став рідкісним захворюванням.

 

 

Правець

Правець (стовбняк) - гостра ранова інфекція людей і тварин, що розвивається в результаті ураженя нейротоксином рухових клітин спинного і головного мозку, проявляється розвитком тонічних і тетанічних скорочень м'язів.

Морфологія. Clostridium tetani — пряма рухлива паличка зав­довжки 2,4—5 мкм і завширшки 0,5—1,1 мкм. Має включення у вигля­ді зерен, розташованих на кінцях і центрально; перитрих, утворює стійкі спори кулястої форми, які розташовані на кінці і надають мік­роорганізму вигляду барабанної палички. Не утворює кап­сули, грампозитивна.

Культивування. Клостридії правця — строгі анаероби. На цук­ровому або кров'яному агарі (рН 7,0—7,9) ростуть при температурі

37 °С (границі росту — 14 і 45 °С) у вигляді ніжних нальотів з компактним центром і нит­коподібними відростками по периферії; іноді навколо колоній утворюється зона гемолізу. Збудник правця спричиняє почорніння мозкового середовища і вісмутсульфітагару. При висіванні уколом у стовпчик агару спостерігається ріст у вигляді ялинки або пензлика з появою ніжних колоній. Середовище Кітта—Тароц-ці внаслідок розщеплення білків мутніє з утво­ренням газу і своєрідного запаху при культи­вуванні.

Токсиноутворення. Збудник правця виробляє надзвичайно силь­ний екзотоксин, який складається із двох фракцій: тетаноспазміну, що уражує клітини нервової тканини і спричиняє спазматичне скоро­чення м'язів, і тетанолізину, який розчиняє еритроцити. Тетаноспаз-мін належить до класу частково секретованих, частково зв'язаних з клітиною екзотоксинів.

Антигенна структура. Клостридії правця серологічно неоднорідні, відомо 10 сероварів. Усі вони продукують ідентичні екзотоксини. Серовари 1, 3, 6, 7 мають виражену специфічність. Рухливі штами містять Н-антиген, нерухомі — тільки О-антиген. Поділ клостридіи правця на серовари роблять за Н-антигеном, а на серогрупи — за О-антигеном.

Резистентність. Вегетативні форми збудника правця гинуть при температурі 60—70 °С протягом ЗО хв і досить швидко знешкоджуються від дії всіх дезинфікуючих речовин. Спори клостридіи правця мають велику стійкість. Вони довго зберігаються у грунті і на різних пред­метах, витримують кип'ятіння протягом 10—90 хв, а спори деяких штамів — 1—3 год; 5 % розчин фенолу спричиняє їх загибель через 8—10 год, 1 % розчин формаліну — через 6 год; дію прямого соняч­ного випромінювання спори витримують 3—5 діб.

Патогенність для тварин. У природних умовах на правець хворі­ють коні, дрібна рогата худоба. Багато тварин є носіями збудника правця. З експериментальних тварин до клостридіи правця сприйнят­ливі білі миші, морські свинки, пацюки, кролі і хом'яки.

Патогенез захворювання у людини. Джерелом збудника є тварини і люди, які виділяють клостридії- з випорожненнями в грунт. Спори клостридіи правця виявляють у грунті в 20—80 % досліджених проб, у деяких випадках — у 100 %. Особливо багатий на спори угноєний грунт. Вони можуть розноситись разом з пилом, проникати в житло, потрапляти на верхній одяг, білизну, взуття та інші предмети.

Захворюваність на правець пов'язана з травматизмом воєнного і мирного часу. Інкубаційний період 4—14 діб.

Близько 2/3 захворілих становлять особи, зайняті в сільському господарстві, понад 1/3 — діти віком 1—15 років. Більше половини захворювань на правець виникає в результаті поранень ніг лопатою, цвяхом, стернею під час роботи в полі, на городі.

У новонароджених збудник інфекції може проникати через пуп­ковий канатик, у породіль — через слизову оболонку матки.

На місці проникнення спори клостридій перетворюються у веге­тативні форми, які виділяють екзотоксин. У ряді випадків правець супроводиться розвитком бактеріемії.

Правцевий токсин надходить у кров і гематогенним шляхом розпов­сюджується по всьому організму, зумовлюючи послідовне подразнення периферичних нервових закінчень і рухових центрів спинного мозку.

Захворювання починається із судорожних скорочень м'язів у місці проникнення збудника, потім настає тонічне скорочення жу­вальних (тризм), мімічних (risussardonicus) і потиличних м'язів; далі у процес втягуються м'язи шиї, спини (opistotonus) і кінцівок

Розвивається клінічна картина низхідного правця. Смерть настає від асфіксії і порушення функції органів кровообігу, травної системи та ін. Летальність становить 35—70 %.

Імунітет. Постінфекційний імунітет при правцю переважно анти­токсичний, слабконапружений; можливе повторне захворювання.

Лабораторна діагностика. Мікробіологічні дослідження з метою діагностики правця проводять рідко. Клінічна картина хвороби настільки характерна, що необхідність вдаватись до бактеріологічної діагностики просто відпадає. Лише у випадках нетипового або летального її перебігу, при розвитку правця після підпільних абортів чи пологів у домашніх умовах а також коли виникає правець новонароджених такі дослідження необхідно рекомендувати. Значно частіше проводять виявлення C. tetani у шовних і перев'язувальних матеріалах, лікарських препаратах для парентерального введення, у пробах грунтів тих регіонів, де реєструється висока захворюваність на стовбняк.

Взяття матеріалу. Від хворих на дослідження беруть гній, рановий вміст, ескудат, шматочки некротизованих тканин, тампони з рани, інородні тіла; від померлих - кров, рановий вміст, старі рубці, селезінку. У випадках виникнення правця після абортів і пологів досліджують виділення і біоптати з вагіни і матки; при захворюванні новонароджених - виділення з пупка. Всі матеріали негайно направляють до бактеріологічної лабораторії краще в спеціальних транспортних середовищах, захистивши їх від згубної дії кисню повітря.

Первинна бактеріоскопія. Із патологічного або секційного матеріалів виготовляють декілька мазків та препаратів-відбитків, забарвлюють за Грамом, Ожешко (для виявлення спор) і мікроскопують під імерсійною системою. Наявність у мазках довгих грампозитивних паличок з круглими термінальними спорами при відповідній клінічній картині дає змогу запідозрити присутність C. t etani (рис.8).

Але на осові лише мікроскопічного дослідження не можна робити висновок, оскільки в матеріалі можуть бути подібні за морфологією непатогенні мікроорганізми (C. pseudotetanicum, C. tetanomorphum).

Бактеріологічне і біологічне дослідженя. Отриманий в лабораторії матеріал розтирають у стерильних ступках із піском, добавляючи середовище для контролю стерильності до отримання 10 % суспензії. Рідку фазу матеріалу розділяють на дві рівні частини, одну з яких прогрівають при 80 ⁰С протягом 20 хв. Це приводить до загибелі вегетативних клітин бактерій і значно підвищує шанси на виділення C. tetani. Далі грітий і негрітий матеріал досліджують паралельно.

Для накопичення анаеробних клостридій обидві порції висівають у дві пробірки з середовищем Кітта-Тароцці (або тіогліколевим бульйоном). Одночасно для отримання ізольованих колоній роблять посів на чашку з анаеробним кров'яним агаром такого складу: до еритрит - агару добавляють 10 % середовища 199, 10 мкг/мл менадіону, 10 мкг/мл геміну, 10 мг/мл цистину, 0,1 % твіну - 80 і 5 % дефібринованої крові барана або кролика. При сильному забрудненні проб сторонньою мікрофлорою до агару ще додають неоміцин, гентаміцин або налідиксову кислоту в кількості 40-50 мкг/мл.

Посіви інкубують в анаеробних умовах при температурі 37 ⁰С протягом 48-72 год. Колонії C. tetani на кров'яному агарі плоскі, напівпрозорі з нерівними краями, нерідко у вигляді переплетенних ниток, що нагадують павучків. Навколо колоній виникає зона гемолізу (рис.9). Якщо колонії відсутні, роблять висів із середовищ накопичення на кров'яний агар. При посіві уколом у високий стовпчик цукрового агару колонії C. tetani нагадують хмаринки або жмуточки вати.

Виділену чисту культуру ідентифікують за морфологічними, культуральними ознаками і обов'язково шляхом визначення токсигенності, яка є вирішальним тестом при діагностиці правця. Для виявлення токсичної дії культури або первинного досліджуваного матеріалу ставлять біологічну пробу нейтралізації токсину правцевою сироваткою на тваринах.

Правцевий токсин отримують шляхом вирощування культури в середовищі Кітта-Тароцці протягом 2-3 діб з наступною фільтрацією або центрифугуванням бульйону. Двом білим мишам внутрішньом'язево (біля кореня хвоста) вводять по 0,5 мл суміші фільтрату з правцевою антитоксичною сироваткою (200 МО). Суміш попередньо витримують у термостаті 40-60 хв. Спостереження за мишами проводять протягом 4-5 діб. Якщо у фільтраті містився правцевий екзотоксин, заражені миші гинуть при явищах висхідного правця. Контрольні тварини залишаються живими. Аналогічно біопробу ставлять і з дісліджуваним матеріалом (розтерті в ізотичному розчині шматочки тканин, гній, ексудат тощо). Виникає така ж сама клінічна картина правця, як і після введення токсину (рис. 10, а антисироватка нейтралізує присутній токсин.

Для виявлення правцевого токсину в середовищах накопичення а також для ідентифікації виділеної чистої культури C. tetani використовують високоспецифічну й більш економічну реакцію непрямої гемаглютинації. У ряді лунок полістиролової пластини роблять розведення культуральної рідини в буферному розчині з кролячою інактивованою сироваткою від 1: 10 до 1: 1280. Потім у кожну лунку вносять по 0,1 мл правцевого еритроцитарного антитільного діагностикуму (суспензія еритроцитів барана сенсибілізованих правцевою антитоксичною сироваткою). Пластини з лунками вміщують у термостат на 60 хв, потім залишають при кімнатній температурі. Попередній результат враховують через 3 год, остаточний - через 18 год. При наявності правцевого токсину в ряді лунок появляється феномен гемаглютинації.

Для ідентифікації C. tetani в різних об'єктах можна використовувати люмінесцентно-серологічний метод, застосувавши протиправцеву антимікробну сироватку, мічену ізотіоціанатом флуоресцеїну, а також метод імуноферментного аналізу.

Спеціально для виділення чистої культури збудника правця Філдс запропонував оригінальний спосіб: кілька крапель прогрітого при 60 ⁰С протягом 90 хв досліджуваного матеріалу або культури із рідкого середовища накопичення сіють у конденсаційну рідину на дні пробірки зі скошеним кров'яним чи сироватковим агаром. Посів вирощують 18-24 год в умовах строгого анаеробіозу. Збудник правця завдяки своєму повзучому росту, обумовленому джгутиками, росте у вигляді тоненької плівки по всій поверхні середовища. З верхньої частини плівки роблять 3-5 таких пересівів до отримання чистої культури.

Серологічний метод діагнотсики правця практично не використовується. Лише для контролю ефективності вакцинації правцевим анатоксином (визначення рівня антитоксину в крові) вибірково проводять постановку реакції нейтралізації, РНГА, ІФА.

Лікування. Антитоксичну протиправцеву сироватку (50 000— 100 000 МО) вводять внутрішньом'язово. Більш ефективне застосування гамма-глобуліну крові людей, імунізованих проти правця. За­стосовують також антибіотики (пеніцилін, цефалоспорини).

Щоб запобігти розвиткові правця при травмах, проводять хірургіч­ну обробку ран, вводять 0,5 мл анатоксину і 3000—10 000 МО анти­токсичної сироватки; в разі тяжкої травми протиправцеву сироватку доцільно призначати і прищепленим особам. Повну дозу сироватки вводять після попередньої внутрішньошкірної проби на чутливість організму до кінського білка (методика дробного введення сироватки описана в інструкції, що додається до кожної ампули).

Дуже важливим заходом вважають застосування полісистемної комплексної терапії, спрямованої на відновлення порушених функцій організму.

Хворих госпіталізують в окремі палати реанімаційного відді­лення, де забезпечується режим, який виключає зовнішні подразники (шум, світло), призначають препарати, що. зменшують приступи судо­рог або повністю запобігають їм (нейролептики, транквілізатори, хлоралгідрат, курареподібні препарати), а також засоби для підтри­мання функції органів кровообігу, здійснюють оксигенотерапію та інші необхідні заходи. В результаті такої терапії летальність у до­рослих знизилась до 17—-18%, а в новонароджених — більш ніж у два рази.

При повторній легкій травмі (не пізніше 14-ї доби) вторинне вве­дення протиправцевої сироватки після першої профілактичної дози не рекомендується, оскільки є небезпека розвитку сироваткової хвороби або анафілактичного шоку.

Профілактика полягає в запобіганні травмам на виробництві і в побуті.

Активну імунізацію роблять правцевим анатоксином; для специ­фічної профілактики правця у дітей використовують коклюшно-дифтерійно-правцеву вакцину, асоційований дифтерійно-правцевий анатоксин, хімічну сорбовану тифозно-паратифозно-правцеву вак­цину.

Щеплення роблять усім дітям з 3 місяців життя, сільським жите­лям певних районів (за епідеміологічними показаннями), будівель­никам, лісозаготівникам, робітникам водопровідних і очисних споруд, підприємств для переробки торфу, працівникам залізничного транс­порту. Надалі через 1,5—2 роки, 6 і 11 років проводять ревакци­націю.