ТЕМА 4. ХВОРОБИ, НА ПОШИРЕННЯ ЯКИХ ВПЛИВАЮТЬ ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ
Лекція 9. СНІД. Вірусний гепатит. Туберкульоз.
План:
1. СНІД
2. Вірусний гепатит
3. Туберкульоз
СНІД
У людини, що вживає наркотики, страждають практично всі системи життєдіяльності організму. Вона втрачає фізичне здоров'я та працездатність, у неї спотворюється сприйняття світу, деформується психіка. Однак, це ще не все. Наркомани наражаються ще на одну страшну небезпеку - зараження СНІДом.
ВІЛ — вірус імунодефіциту людини, який викликає захворювання — ВІЛ-інфекцію, остання стадія якої відома, як синдром набутого імунодефіциту (СНІД) на відміну від вродженого імунодефіциту.
Походження ВІЛ
Найперша версія походження ВІЛ пов’язана з мавпами. Її висловив більше 20-ти років тому американський дослідник Б. Корбетт. На думку цього науковця, ВІЛ вперше потрапив у кров людини в 30-х роках минулого сторіччя від шимпанзе – можливо, через укус тварини або в процесі розділення людиною туші. У цієї версії є серйозні аргументи. Один з них – в крові шимпанзе знайдено вірус, який, потрапивши в людський організм, може спричинити виникнення захворювання, що схоже на СНІД.
На думку іншого дослідника, професора Р. Гері, СНІД є набагато старшим: його історія налічує від 100 до 1000 років. Один з найсерйозніших аргументів на користь цієї гіпотези – саркома Капоши, описана на початку XX сторіччя угорським лікарем Капоши як «рідкісна форма злоякісного новоутворення», свідчила про наявність у хворого вірусу імунодефіциту.
Багато науковців вважають батьківщиною СНІДу Центральну Африку. Ця гіпотеза, в свою чергу, поділяється на дві версії. Згідно першої, ВІЛ давно існував в ізольованих від зовнішнього світу районах, наприклад в племінних поселеннях, у джунглях. З часом, коли міграція населення зросла, вірус вирвався «назовні» і почав швидко поширюватися. Друга версія полягає в тому, що вірус є наслідком впливу на організм людини підвищеного радіоактивного фону, який зареєстрований у деяких районах Африки, які багаті на поклади урану.
Порівняно нещодавно виникла ще одна гіпотеза, автором якої є Е. Хупеору: вірус з‘явився на початку 50-х років минулого сторіччя, як наслідок помилки науковців, які працювали над створенням вакцини від поліомієліту. Помилка була в тому, що для виробництва вакцини використовувалися клітини печінки шимпанзе, які, ймовірно, містили вірус, аналогічний ВІЛ. Одним з найвагоміших аргументів на користь гіпотези є той факт, що вакцину тестували саме в тих районах Африки, де на сьогодні найвищий рівень інфікування вірусом імунодефіциту.
Остання з відомих версій, не доведених але й не спростованих, - ВІЛ був створений в результаті генно-інженерних маніпуляцій, в процесі розробки чергового типу зброї.
За даними ВООЗ, епідемія ВІЛ-інфекції у Західній Європі серед наркоманів почалася із середини 1980 року. До 1993 року було інфіковано близько 30% наркоманів, а в деяких країнах (Іспанія, Італія) - близько 70%. Перші шість випадків захворювання на СНІД в Україні було діагностовано 1987 року. У наступні 7 років зростання захворювання було незначним - зареєстровано 183 ВІЛ-інфікованих, 43 з яких були хворі на СНІД, тобто щороку виявляли 20-50 нових випадків ВІЛ-інфікованих. У червні 1982 року було визначено зв'язок виникнення СНІДу із уживанням наркотиків.
Проникнення ВІЛ у середовище наркоманів і токсикоманів поклало початок нового етапу розвитку епідемії СНІДу. За 1995 рік порівняно з 1994 роком на території України загальна кількість ВІЛ-інфікованих збільшилася майже в 4 рази й до кінця 1995 року досягла 1023. Уже через 2 місяці (на початок березня) кількість ВІЛ-інфікованих подвоїлась і становила 2000, серед яких 300 чоловіків були хворі на СНІД. Майже 70% усіх урахованих випадків ВІЛ-інфікованих припадала на наркоманів. Поширення СНІДу в нашій країні набувало катастрофічних розмірів.
Аналіз кількості ВІЛ-інфікованих, офіційно зареєстрованих в Україні останніми роками, свідчить, що майже 90% нових випадків припадає на споживачів наркотиків.
Якщо в найближчі 10 років не знайдуть ефективний та недорогий засіб лікування СНІДу, половина населення України середнього віку (30- 50 років) вимре. Така думка деяких експертів. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, Україна за темпами поширення СНІДу випереджає усі країни колишньої Східної Європи, у тому числі й СНД. Кількість ВІЛ-інфікованих в Україні зростає у геометричній прогресії. І міжнародні, і вітчизняні експерти називають найчастіше три причини: наркотики, Чорнобиль, зубожіння нації. Головне - наркотики. В Україні СНІД- «шприцевий», тобто поширюється він ін'єкційними наркоманами.
Крім наркотиків, у поширенні епідемії СНІДу відіграє серйозну роль Чорнобиль. Постійна радіація дає про себе знати.
Імунітет нації катастрофічно падає. Українці стають беззахисними перед хворобами. Зрозуміло, на цьому фоні СНІД косить значно більше жертв, ніж у розвинутих європейських країнах. Адже СНІД - це синдром імунодефіциту.
В Україні на початок 2007 року офіційно зареєстровано більше 97 тис. ВІЛ-позитивних людей, серед яких близько 12,5 тис. дітей, народжених інфікованими жінками. Проте, на думку експертів, кількість ВІЛ-позитивних людей в Україні сягає 450 - 490 тис.
Понад 16 тис. наших співгромадян 2006 року захворіли на СПІД, близько 9 тис. вже померли.
Щомісяця через мережу спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів виявляється майже тисяча нових випадків інфікування, щодня заражаються ВІЛ 50 людей, а 8 помирає від СНІДу.
Найбільше вражені ВІЛ-інфекцією південні та східні регіони України - Дніпропетровська, Донецька, Миколаївська, Одеська області, Крим та Київ. Там поширеність ВІЛ перевищує середній показник по країні в 3-4 рази. З кожним роком суттєво погіршується ситуація у Запорізькій, Луганській, Черкаській, Херсонській, Хмельницькій областях, Севастополі.
СНІД в Україні
За результатами дослідження, проведеного Міністерством охорони здоров'я України спільно зі Світовим банком (за фінансової підтримки Міжнародного альянсу з ВІЛ/СНІД в Україні, Глобального фонду боротьби зі СНІДом, туберкульозом і малярією та за технічної допомоги ЮНЕЙДС), точна кількість ВІЛ-інфікованих в Україні невідома.
З 1987 року по березень 2005 року в Україні офіційно зареєстровано 768750 осіб ВІЛ-інфікованих громадян України та 314 іноземців.
Україна, відповідно до доповіді ООН в 2005 році, посідала 6-е місце у світі за рівнем поширення епідемії ВІЛ/СНІД. За оцінками Об'єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) і ВООЗ, кількість ВІЛ-інфікованих в Україні 2003 року визначалася на рівні 360 тисяч осіб (у межах 170—580 тис. осіб) віком 15-49 років (не менше 1,4% дорослого населення).
За деякими оціночними розрахунками, на початок 2005 року кількість ВІЛ-інфікованих могла становити 448—491 тис. осіб (близько 1,8% населення віком 15-49 років).
Аналіз офіційних даних щодо поширення ВІЛ-інфекції свідчить, що епідемія триває з тенденцією до дальшого зростання в усіх регіонах України, але поширення по країні нерівномірно. Найбільше ВІЛ-інфікованих в Дніпропетровській, Одеській, Миколаївській і Донецькій області.
Стан на 2010 -2014 рік
За даними ООН, поширення епідемії СНІДу в світі в цілому сповільнилися. За останні 5 років кількість виявлених випадків зараження ВІЛ/СНІД скоротилась на 20%. Натомість в Україні серед країн Східної Європи і Центральної Азії ступінь поширеності ВІЛ/СНІД найвищий, серед дорослого населення він складає 1,1%. Щодня в Україні реєструється 48 випадків захворювання ВІЛ-інфекцією. Також в Україні зростає кількість ВІЛ-інфікованих жінок.
За оцінками експертів, до 2014 року загальна кількість ВІЛ-інфікованих громадян України становитиме від 479 до 820 тисяч. 479 тис. осіб — число, яке передбачає оптимістичний сценарій, можливий за доступності антиретровірусної терапії для 50% тих, хто її потребує, а також за умови успішного виконання Національної програми протидії ВІЛ/СНІД. В той же час, за песимістичним сценарієм, антиретровірусна терапія буде доступна лише для 5% тих, хто потребує. За прогнозами, 2014 року це дасть 820 тис. ВІЛ-інфікованих, що становитиме 3,5% дорослого населення.
За результатами прогнозу, в 2014 році 36-43% від загальної кількості ВІЛ-інфікованих та 31-38% числа смертей від СНІД в Україні припадатимуть на Дніпропетровську, Одеську, Миколаївську та Донецьку області. 2014 року прогнозні показники смертності від СНІД у цих областях в 1,5-2,1 рази будуть перевищувати середні показники по країні. Щорічні витрати на лікування СНІД можуть досягнути в 2014 р. 630 млн. грн. (за найгіршим сценарієм).
Епідеміологія. Збудник СНІДу - вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), який викликає синдром клінічних ознак, котрі зумовлені глибоким ураженням імунної системи організму. Стійкість цього вірусу в зовнішньому середовищі невисока. Швидко руйнується під дією спирту, ефіру, ацетону, пероксиду водню та сонячних променів, а також препаратів, що містять хлор. Збудник СНІДу виявляється в різних біологічних рідинах організму, в найбільших концентраціях він присутній у крові й спермі.
Вірус, потрапивши в організм людини, прикріплюється до особливих утворень, що розміщені на клітині-лімфоциті, потім проникає у середину її, вбудовується в генетичний апарат клітини й змушує її продукувати частинки вірусу, поки клітина не гине. Нові віруси вражають інші клітини і т.д. До тих пір, коли кількість лімфоцитів знизиться настільки, що розвинеться імунодефіцит, може пройти з десяток років. Увесь цей час заражена людина, почуваючи себе здоровою, може бути джерелом інфекції для інших.
Резервуар і джерело збудника - хвора людина в безсимптомній чи клінічно вираженій стадії захворювання, а також вірусоносій. Вірус міститься у великій концентрації не тільки в крові, але насамперед у спермі, а також у менструальних виділеннях і вагінальному секреті, які й становлять найбільшу епідеміологічну небезпеку. Крім того, ВІЛ виявляється в грудному молоці, слизній і спинномозковій рідині, у різноманітних тканинах, поті, сечі, калі. Період заразливості джерела точно не встановлений; вважають, що хворий заразний довічно.
Застосовуючи складні лабораторні технології, можна виділити вірус з інших біологічних рідин інфікованих людей, наприклад, із слини. Але рівень вірусу в цих виділеннях дуже низький, щоб бути заразним.
Таким чином, основними способами передачі ВІЛ є:
1. Статевий контакт із ВІЛ-інфікованою людиною, коли сперма чи вагінальні виділення інфікованої людини потрапляє на слизові оболонки, із яких вірус проникає у кров людини.
2. Контакт крові з кров'ю. Це відбувається, як правило, при ін'єкціях, коли застосовують уже використаний інструментарій. Ще нещодавно, коли не проводилось обов'язкове тестування донорської крові, це відбувалося під час переливання крові або через продукти з інфікованої крові. Дуже рідко передача ВІЛ можлива у випадках професійних травм працівників охорони здоров'я, наприклад, внаслідок уколу інфікованою голкою. На щастя, дослідження свідчать, що менше 1% людей, які випадково ушкодили шкіру зараженою ВІЛ голкою, інфікувалися. У наркоманів під час ічіутрівенного введення наркотичних препаратів ймовірність захворювання становить 30%.
Можливий «вертикальний» механізм передачі збудника, що реалізується в організмі вагітної жінки, коли плід інфікується в матці. Ризик передачі ВІЛ дітям від серопозитивних матерів становить до 30 - 50% і збільшується в разі грудного вигодування. Можливе контактне зараження дитини й під час пологів, а також зараження матерів від інфікованих дітей грудного віку під час годування груддю.
Трансмісивна передача ВІЛ практично неможлива, тому що збудник в організмі кровоносних комах не розмножується. ВІЛ не передається через повітря, питну воду й продукти, а також сечу, піт хворого. Як виняток, існує ризик зараження в побуті в разі спільного з вірусоносієм або хворим користування зубною щіткою, ножем, ножицями тощо.
Тривалі спостереження за родинами, в яких виявилися заражені ВІЛ, показують, що ні користування одним посудом, ні відвідування спільного санвузла, ні спальні предмети одягу, навіть поцілунки та сон в одному ліжку з вірусоносієм не призводять до зараження. Заражаються лише особи, які мають інтимні стосунки з вірусоносієм.
Як правило, ВІЛ визначається тестом на ВІЛ-антитіла. Першим роблять тест крові, але можна й слини. Оскільки тест може бути позитивним навіть у неінфікованої людини - проводиться повторний тест.
Період часу між інфікуванням і розвитком антитіл може бути різним. У більшості антитіла до ВІЛ починають вироблятися приблизно через 45 днів після інфікування. Але іноді розвиток антитіл може тривати до шести й більше місяців. Це одна з причин, коли відсутність антитіл не завжди означає відсутність інфекції. Вірус повільно викликає тривалу хворобу з інкубаційним періодом (час з моменту ураження до виявів хвороби) від 1 до 15 років. При цьому людина, яка заразилася, відчуває себе здоровою, будучи джерелом поширення хвороби.
Вперше офіційно СНІД як хворобу було визнано 1981 року в США. На думку американського вченого Роберга Галло, ВІЛ виник дуже давно й поширювався в ізольованих від зовнішнього світу групах корінного населення Африки. Економічне освоєння територій і розширення контактів сприяло поширенню вірусу в інших регіонах.
Справжньої кількості хворих на СНІД і заражених ВІЛ не знає ніхто. ВООЗ ураховує лише хворих на СНІД за даними, які повідомляють представники охорони здоров'я окремих держав. Більш-менш точні цифри цього захворювання зареєстровані лише в США і в країнах Західної Європи. Причому навіть ці країни визнають, що вони вже нездатні зареєструвати всіх, хто заражений вірусом імунодефіциту людини. Реєстрація інфікованих (вірусоносіїв) ведеться тільки в країнах Східної Європи. У країнах, що розвиваються, медичні працівники часто навіть не в силах виявити всіх хворих на СНІД. Іноді з тих чи інших причин (наприклад, боячись скорочення притоку туристів та ін.) уряди окремих країн подають занижені дані про захворюваність на СНІД.
В Україні прийнята класифікація СНІДу,
згідно з якою розрізняють 5 стадій:
1. Гостре захворювання.
2. Безсимптомне носійство.
3. Персистуюча генералізована лімфаденопатія (ПГЛ).
4. СНІД-асоційований комплекс (СНІД-АК).
5. СНІД (термінальна стадія ВІЛ-інфекції).
СНІД характеризується тривалим інкубаційним періодом - від 2-3 тижнів до 5 - 8 років.
Гостре захворювання може починатися непомітно, субклінічно або за типом гострої інфекції. Варіант перебігу клінічно вираженої первинної ВІЛ-інфекції має місце в 50-70% випадках. Більшість таких пацієнтів звертається по медичну допомогу, але правильний діагноз установлюють рідко. Ознаки гострого захворювання з'являються між 3 - 6-м, максимально між 1 - 8-м тижнями після зараження й нагадують симптоми інфекційного мононуклеозу. Основні з них: субфібрильна (37-38°С) або фібрильна (38 - 39°С) температура, часто відзначається загальна слабкість, головний біль, гіпергідроз, біль у м'язах та суглобах, плямиста, плямисто-папульозна або еритематозна висипка.
Збільшуються лімфатичні вузли, які часто залишаються збільшеними й після зникнення гострих виявів. Збільшення лімфатичних вузлів частіше починається з потиличних і задньошийних, пізніше збільшуються підщелепні, пахові й пахвинні. Під час пальпації вузли еластичні, не болісні, рухомі, не спаяні між собою, розмірами від 1 до 5 см, частіше - 2-3 см у діаметрі.
У деяких осіб хвороба проходить як гостра респіраторна інфекція. У цих випадках пацієнта турбує кашель. Рідше доходить до запалення оболонки мозку з невеликим плеоцитозом і збільшенням кількості білка. У периферичній крові можна виявити мононуклеари. Через декілька тижнів, місяців і навіть років після клінічного поліпшення розвивається чергове загострення хвороби. З часом загострення стають тривалішими, а ремісії - більш короткочасними. Під час лабораторних досліджень у перші дні виявляють лімфоцитопенію, що змінюється на 2 - 3-му тижні на лімфоцитоз за рахунок збільшення С08-лімфоцитів, хоча кількість СОФ-лімфоцитів не змінена; можливе підвищення рівня трансаміназ. Тривалість цієї дії від кількох днів до 1 - 2 місяців, після чого хвороба переходить у наступну стадію. Слід зауважити, що гостра стадія розвивається не в усіх ВІЛ-інфікованих, іноді вона проходить непоміченою.
Безсимптомне носійство ВІЛ-інфекції клінічно не виявляється, його можна виявити тільки за допомогою специфічних методів обстеження. Під час ретельних досліджень слід звернути увагу на лейкопенію, анемію і збільшену ШОЕ, що наштовхує на думку про безсимптомне носійство. У 30-50% безсимптомних носіїв у середньому через років десять розвивається СНІД.
Персистуюча генералізована лімфаденопатія (ПГЛ). Єдиним клінічним виявом цієї стадії може бути збільшення лімфатичних вузлів, що утримується протягом місяців і навіть років. ПГЛ діагностують, коли у ВІЛ-інфікованого виявляють збільшення не менше ніж двох груп периферійних лімфатичних вузлів (крім пахвинних) понад 1 см у діаметрі, яке утримується понад 3 місяці за відсутності захворювання, що могло б спричинити такий ефект. Гіперплазія підщелепних лімфатичних вузлів за відсутності патології ротової порожнини є особливою рисою ПГЛ. Збільшуватися можуть і позаочеревні лімфатичні вузли, а це симулює картину гострого живота. У більшості ВІЛ-інфікованих виявляють по 1-3 збільшених лімфатичних вузлів, переважно пахвових, задньошийних, передньошийних, надключичних і ліктьових. Вони збільшуються асиметрично, рухомі й не болісні, контуруються під шкірою.
У цій стадії симптоми хвороби часто мають неспецифічний характер - гарячка, виражена інтоксикація, підвищена пітливість, біль у м'язах і суглобах, катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, поліморфний висип, загальна слабкість. Іноді можуть спостерігатися нетривалі порушення діяльності центральної нервової системи - від головного болю до виникнення лімфоцитарного менінгіту й гострої енцефалопатії з утратою орієнтації і пам'яті. Характерні різні форми ангін; збільшення печінки й селезінки. У цей період у сироватці крові знижується абсолютна кількість СБ4. Прогностично несприятливим у цій стадії є підвищення титру вірусу в крові. Стадія ПГЛ триває у середньому від 6 місяців до 5 років.
СНІД-асоційоваиий комплекс триває від 3 до 7 років і супроводжується розвитком бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій і пухлинних процесів, що виникають на фоні порушеного імунітету.
Стадія СНІД-АК настає тоді, коли в зараженої особи з'являються одночасно або послідовно як мінімум дві з поданих нижче ознак, що утримуються довше ніж 3 місяці:
а) періодична або постійна гарячка вище ніж 38°С;
б) втрата 10% маси тіла й більше порівняно з попереднім періодом;
в) генералізоване збільшення лімфатичних вузлів;
г) періодична або постійна діарея (більше ніж 2 випорожнення на добу);
д) нічна пітливість;
е) відчуття фізичного й психічного виснаження.
Комплекс перелічених виявів у 10-35% ВІЛ-інфікованих виникає перед розвитком клініки СНІДу. Здебільшого в цих осіб (ПІД розвивається впродовж наступних 3-х років.
Серед протозойних інфекцій основною є пневмоцитна пневмонія, зумовлена Pneumocystis carinii, - одне з найтяжчих ускладнень СНІДу (спричиняє майже 40% летальності ВІЛ-інфікованих). Виявляється двобічним ураженням легень - сухим кашлем, задишкою, різкою інтоксикацією, тяжкою недостатністю кровообігу. Може виникати також токсоплазмоз головного мозку, що проходить у формі енцефаліту; рідше відзначається вісцеральний лейшманіоз, лямбліоз та амебіаз.
Серед грибкових інфекцій найчастіше виникає кандидоз стравоходу, трахей, бронхів або легень, позалегеневий криптококоз (виявляється менінгітом і менінгоенцефалітом, іноді - сепсисом), гістоплазмоз, кокцидіоїдос (супроводжується тривалою діареєю) та ін.
Найчастіше з бактеріальних інфекцій у хворих на стадії СНІД- АК спостерігають дисемінований туберкульоз з ураженням легень, шкіри, периферійних лімфатичних вузлів, травного тракту, центральної нервової системи та інших органів. Це основна причина смерті ВІЛ-інфікованих у регіонах із високою захворюваністю на туберкульоз. Рідше може виникати сальмонельозний, стафілококовий, стрептококовий сепсис, легіонельоз.
Вірусні захворювання у стадії СНІД-АК найчастіше спричинені вірусом простого герпесу зі шкірно-слизовими (більше за 1 міс.) проявами або генералізованими формами з ураженням бронхів, легень, стравоходу, нервової системи. У 10-12% виявляється цитомегаловірусна хвороба (як правило, генералізована форма, що супроводжується гарячкою, ураженням легень, центральної нервової системи, сітківки очей, стравоходу, товстої кишки).
Індикаторними пухлинними процесами для СНІД - АК є саркома Капоші, лімфома Беркітта, дифузна недиференційована лімфома, імунобласна саркома, частота виникнення яких становить 40%. Найчастіше спостерігають саркому Капоші, яка переважно локалізується на ногах, а також у ділянці голови, обличчя, тулуба.
Виникають чітко обмежені безболісні плями, бляшки, вузли червоно-синюшного кольору розміром 3-5 мм. Поступово елементи збільшуються, набувають форми кільця, робляться щільними, із западанням у центрі. Згодом вони некротизуються, швидко з'являються метастази, що проникають у внутрішні органи та лімфатичні вузли.
На користь діагнозу СНІД - АК свідчать яскраво виражені неврологічні ураження, які є наслідком імуносупресії або зумовлені інфекційними й пухлинними процесами. Сюди належать пізнавально-рухові розлади, прогресуюча енцефалопатія, гострий асептичний менінгіт, множинні неврити, переважно сенсорні поліневропатії, мієлопатії, розвиток деменції тощо.
Лабораторно виявляють зниження коефіцієнта СР4/С08, наростає лейкопенія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, анемія, у крові підвищується рівень циркулюючих імунних комплексів. Порушені також усі реакції клітинного й гуморального імунітету - імунна система перестає розрізняти «своє» і «чуже». У цій стадії наявність двох із характерних клінічних виявів і двох лабораторних показників, особливо з урахуванням епідеміологічного анамнезу, дозволяє з високим ступенем імовірності діагностувати ВІЛ- інфекцію.
Клінічні прояви СНІД-АК у дітей характеризуються швидким прогресуванням хвороби на фоні виражених ознак загальної інтоксикації із залученням у паталогічний процес всіх органів і систем. Частіше в дітей спостерігають гарячку, рецидивні бактеріальні інфекції, лімфоїдну пневмонію і гіперплазію легеневих лімфатичних вузлів, але рідко реєструють пухлинні процеси. Часто в паталогічний процес залучається центральна нервова система. Її ураження виявляється у вигляді енцефалопатії (затримки темпів психомоторного, фізичного й розумового розвитку). Нерідко в дітей виникає значна тромбоцитопенія з геморагічним синдромом, що може бути причиною вираженої анемії і привести до смерті.
Межа між стадіями СНІД - АК і СНІДом є нечіткою і складною для визначення. При СНІДі ці вияви є постійними, більш вираженими й виступають разом з опортуністичними зараженнями і (або) з пухлинами, які є наслідком інфікування ВІЛ.СНІД, термінальна стадія ВІЛ-інфекції. Цей діагноз установлюють пацієнтам, кількість СБ4-лімфоцитів у яких знижується до рівня менше за 50 клітин в 1 мм3. Практично всі хворі, що помирають від ускладнень, зумовлених ВІЛ-інфекцією, мають зазначений рівень імунодефіциту. Клініка хвороби максимально розгорнута, розвивається кахексія, виражена інтоксикація, гарячка. Розвивається деменція. Наростає вірусемія. Тривалість життя таких пацієнтів становить 12 - 24 місяці.
Діагностика. Спирається на епідеміологічний анамнез. Підозрілими щодо можливості зараження є гомосексуалісти, наркомани, повії, а також особи, що мають позашлюбні статеві стосунки.
Згідно з класифікацією ВООЗ (1985 р.), клінічна картина СНІДу містить три великих і шість малих симптомів.
До великих належать:
1. втрата маси тіла на 10% і більше;
2. діарея з тривалістю понад 1 місяць;
3. гарячка понад 1 місяць.
До малих належать:
1. постійний кашель, що продовжується понад 1 місяць;
2. генералізований дерматит із свербінням;
3. повторний оперізуючий герпес;
4. ротоглотковий кандидоз;
5. хронічна прогресуюча або десимінована форми простого герпесу;
6. генералізована лімфаденопатія.
Дорослим СНІД діагностують у разі виявлення не менше ніж 2 великих та 1 малого симптомів.
Симптомокомплекс, який нагадує СНІД, потребує вилучення факторів, що призводять до імунодефіциту, - професійних, побутових, медикаментозних, променевого ураження, гематологічних захворювань, цукрового діабету, тяжких інфекцій.
Для підтвердження діагнозу необхідне лабораторне дослідження хворих. Діагностика спрямована на виявлення антитіл до ВІЛ у сироватці або плазмі крові, які з'являються в період з 2-го тижня до 3-го місяця після зараження й зберігаються до смерті хворого. Попередні дослідження проводять імуноферментним методом. При постановці ІФА в разі одержання позитивного результату аналіз проводять двічі (з тією ж самою сироваткою). У разі одержання хоча б ще одного позитивного результату діагностика ВІЛ-інфекції продовжується більш специфічним методом імуноблотингу, що дає змогу виявити антитіла до окремих білків серцевини й поверхневої оболонки вірусу. Тільки після цього можна зробити висновок про інфікування особи.
Профілактика. На рубежі II - III тисячоліть перед населенням Земної кулі постала проблема, що набула планетарного масштабу, - подолання пандемії ВІЛ/СНІДу.
Понад 20 років існування ВІЛ/СНІДу переконали людство, що немає простих способів її подолання. Особливо неефективними виявилися спроби застосування репресивних механізмів та ізоляції хворих, моралізаторських підходів у вихованні.
Під час усіх попередніх епідемій, які вирували впродовж багатостраждальної історії нашої цивілізації, людство виживало, якщо виносило певні уроки.
Епідемія ВІЛ/СНІДу, зокрема, принесла розуміння того, що, по-перше, нікому не вдається відгородитися від неї. Вона вчить нас єднати зусилля педагогів і медиків, державних установ і недержавних організацій, дорослих і дітей, здорових та інфікованих, усього нашого суспільства.
Другий важливий урок полягає в усвідомленні того, що подолання епідемії ВІЛ/СНІДу неможливе без якісно нових підходів до профілактики, які б не лише вчили людей дотримуватися правил безпеки, а й впливали на їхні ставлення і поведінку, робили їх відповідальнішими й водночас набагато толерантнішими та людянішими.
Третій урок привертає увагу держави й суспільства до того, що жодній країні світу не вдалося зупинити епідемію ВІЛ/СНІДу без масової профілактичної роботи серед підлітків і молоді, здійснювану насамперед через систему освіти.
Останніми роками в Україні освітяни та науковці, медики й психологи, об'єднавши творчі зусилля, створили декілька проектів, розгорнули активну діяльність з різними цільовими й віковими групами. Тільки на початку III тисячоліття прийнято ряд урядових постанов та програм. Зокрема, Постанова Кабінету Міністрів України від 4.03.2004 р. № 264 «Про затвердження Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ- інфекції/СНІДу на період до 2011 року» та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги на лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, програми «Захистимо дітей від ВІЛ/СНІДу», «Здоров'я нації на 2002-2011 роки», «Україна - дітям», «Спорт проти наркоманії, тютюнокуріння та зловживання алкоголем».
Проте в сучасних умовах соціально-економічних, духовних і культурних реформ у суспільстві, незважаючи на постанови й програми, спрямовані на профілактику СНІДу та мотивацію до здорового способу життя, аналіз ситуації за 2004 - 2006 рр. показує високі темпи зростання ВІЛ-інфікованості серед молоді України.
Правда про СНІД - найголовніший засіб боротьби з ним на нинішньому етапі. Знання її допоможе врятувати мільйони людей від захворювання.
Ніхто не здатний уберегти людей від легковажності. Може допомогти лише власний здоровий глузд. Адже особливо небезпечними є не ті, хто знає про своє захворювання, отже, і про кримінальну відповідальність, а ті, що про зараження не підозрюють і ведуть «веселий» спосіб життя.
Слід пам'ятати, що основні шляхи розповсюдження вірусу - статевий і внутрівенний (уведення наркотиків) - регулюються насамперед людиною; що втрата моральних орієнтирів буття - основний фактор поширення СНІДу в сучасному суспільстві.
Ефективним засобом запобігання СНІДу є санітарно-просвітницька робота, яка повинна проводитись освітянами, медичними працівниками в наданні молоді знань та виробленні навичок з питань формування моральних і духовних цінностей, відповідальності за сім'ю, батьківство, безпечну поведінку, що сприятиме правильному вибору життєвої позиції у різних ситуаціях.
На жаль, аналіз інформації свідчить: 28,6% молоді вважає, що за тієї епідеміологічної ситуації, яка спостерігається нині в Україні, й тієї інтенсивності, з якою СНІД поширюється, не має сенсу оберігатися від зараження, оскільки «це все одно станеться», 23,5% - не дали ніякої відповіді і лише 47,9% молоді відповіли, що необхідно вживати заходи для захисту від ВІЛ-інфекції.
Виявлені знання про шляхи передачі ВІЛ-інфекції свідчать: найпоширенішу інформацію про СНІД, яка у всіх на слуху, знають 76% молоді, а саме, що СНІД передається зі шприцем від ВІЛ-інфікованого й через статевий акт. Однак це ймовірніше завчені аксіоми, а не систематичні знання, тому що вже на питання про передачу СНІДу через індивідуальні засоби гігієни кількість правильних відповідей скоротилися до 45,4%. Ще менше респондентів зуміли правильно відповісти на запитання про передачу СНІДу комахами (12%).
Якщо взяти до уваги, що правильно на всі питання відповіли лише 4,2% респондентів, то можна зробити висновок про те, що знання про СНІД і засоби захисту від нього мають поверховий і несистемний характер.
Поки що відсутні вакцини та ефективні засоби для лікування хворих. Єдиним на сьогодні «рецептом» проти СНІДу залишається здоровий спосіб життя з етнічними принципами й моральною охайністю та усунення наркоманії як соціального явища з нашого життя.
Вірусний гепатит
Вірусний гепатит - поширене в усіх країнах світу захворювання, від якого кожний рік помирає більше мільйона людей планети. За даними ВООЗ, близько 30% населення земної кулі мали контакт з вірусом гепатиту, а 6% людей є його носіями.
За науковими підрахунками, дійсна кількість захворювань на гострий гепатит В в Україні у 5-6 разів перевищує дані офіційної статистики: на 1 зареєстровану форму гепатиту В припадає 5-6 безжовтяничних, а кількість носіїв цього вірусу в державі перевищує 1 млн. осіб.
Проблема боротьби з Вірусними гепатитами має світовий масштаб.
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, вірусний гепатит С щорічно є безпосередньою причиною 500 000 смертей, і можливо, ці цифри насправді є значно вищими. Через значну кількість недіагностованих випадків ВГС, за даними ВООЗ, у недалекому майбутньому ймовірне зростання смертності від ВГС-інфекції.
Серед ВІЛ-інфікованих осіб майже 84% мають ко-інфекцію гепатит С, серед ВІЛ-інфікованих споживачів ін’єкційних наркотиків – 94,8% мають ко-інфекцію гепатит С.
Епідеміологія. Збудником хвороби є віруси, які дуже стійкі в зовнішньому середовищі. При температурі 0°С вони можуть зберігати свою життєздатність до 14 місяців, а при 60°С - 1 годину. Під час кип'ятіння протягом 30 хв. віруси гинуть. Такі звичайні дезінфікуючі засоби, як розчин хлораміну, хлорного вапна, карболової кислоти, швидко знешкоджують заразний матеріал.
Незважаючи на відкриття, зроблені за останні 40 років, коли були виявлені збудники гепатитів А, В, С і Е, вивчені їхні фізико-хімічні, біологічні та клініко-епідеміологічні особливості, залишається ще багато нез'ясованих питань. Так, до кінця незрозумілим є головне питання - чи відомі вже всі збудники вірусних гепатитів, чи існують й інші?
Сьогодні вченим відомо декілька різновидностей збудників вірусних гепатитів, які позначаються літерами: А, В, С, D, Е, F, G, TT и SEN, и цей список навряд чи можна вважати остаточним.
Джерелом інфекції є хвора людина та вірусоносій. Хворий виділяє величезну кількість збудників з випорожненнями, особливо в перші дні захворювання.
Дуже небезпечні хворі зі слабко вираженими ознаками вірусного гепатиту. У таких дітей самопочуття не порушене, і вони, відвідуючи дитячі ясла, садки, школи, поширюють інфекцію у великих дитячих колективах. Багато дорослих навіть не підозрює, що вони інфіковані, оскільки ніяких симптомів захворювання в них немає. Зазвичай носії гепатитів В і С виявляються випадково: у стаціонарі під час обстеження вагітних жінок або після контакту з хворими на вірусний гепатит.
Вірус гепатиту А потрапляє в організм здорової людини здебільшого через рот, при вживанні забруднених харчових продуктів і води, а також при умовах безпосереднього контакту з хворими. Певну роль відіграють і мухи, які переносять вірус з випорожнень хворих на їжу, посуд, іграшки й предмети вжитку. Віруси В і С можуть потрапити в організм при переливанні крові, використанні в домашніх умовах нестерильних медичних інструментів, а також у разі недотримання правил особистої гігієни (користування однією зубною щіткою, спільним рушником, погано вимитим посудом) у сім'ях, де є хворі на хронічний гепатит. Останнім часом в Україні гострою проблемою стало вірусоносійство гепатиту В. Усе частіше ним хворіє молодь, яка переважно заражається при статевих зносинах, а також наркомани, котрі вживають наркотики внутрівенно.
Клініка. Вірусний гепатит характеризується різноманітністю форм перебігу - від легких до дуже тяжких, часом небезпечних для життя.
Від моменту зараження до появи перших ознак захворювання при гепатиті А минає від 5 до 45 днів. При гепатиті В, С, Д, Е інкубаційний період затягується до 3-6 місяців. У цей час хворі практично здорові.
Початок хвороби при вірусному гепатиті В поступовий. З'являється слабкість, головний біль, нудота, блювання, біль у животі. Порушується апетит, змінюється настрій, хворі стають дратівливими, скаржаться на погане самопочуття, завжди намагаються більше полежати.
У 15 -20% хворих на вірусний гепатит початок захворювання нагадує грип: спостерігається сильний нежить, кашель, головний біль, неспокій, температура тіла підвищується до 38-39°С. У старших дітей може бути біль у м'язах і суглобах, як при ревматизмі.
Наприкінці початкового (дожовтяничного) періоду хвороби, звичайно, поліпшується самопочуття, знижується температура тіла. Хворі розглядають це як одужання. Але, на жаль, хвороба триває, хоча й немає ще характерного зовнішнього вияву - жовтяниці.
У більшості хворих уже на ранньому етапі розвитку гепатиту змінюється колір сечі, яка стає темно-жовтою, як пиво. Утворена при збовтуванні сечі піна має жовтий відтінок. Кал спочатку сірий, згодом зовсім знебарвлюється.
Основною ознакою вірусного гепатиту є жовтяниця, яка з'являється на 4-10-й день захворювання внаслідок порушення відтоку жовчі з печінки. Барвник жовчі (білірубін) накопичується в крові, забарвлює (від легкої жовтизни до шафранового відтінку) склери, слизові оболонки (насамперед порожнини рота), шкіру вух, а згодом і все тіло. У перші дні жовтяничного періоду може свербіти шкіра. Перебіг вірусного гепатиту іноді буває прихованим (немає жовтяниці, задовільне самопочуття). Такі стерті, безжовтяничні форми гепатиту дуже небезпечні, бо можуть спричинити ускладнення. Саме після них хронічний гепатит розвивається у 8 - 10 разів частіше, ніж після жовтяничних.
Співвідношення жовтяничної форми до безжовтяничної або стертої визначається величиною 1:20 - 1:25 у дітей, тоді як у дорослих воно відповідає 3:1- 4:1.
Вікові особливості позначаються й на частоті, з якою основні клінічні форми симптомів гепатиту зустрічаються у хворих, що ілюструє таблиця 9 (С. Лемон, 1985).
Таблиця 9
| Симптоми | Частота реєстрації симптому (у відсотках) в лабораторно підтверджених випадках гепатиту А | |
| Діти | Дорослі | |
| 1. Нудота, блювання | ||
| 2. Жовтяниця | ||
| 3. Пронос | ||
| 4. Темно-жовта сеча | ||
| 5. Знебарвлений кал | ||
| 6. Біль у животі | ||
| 7. Слабкість | ||
| 8. Підвищення температури тіла, озноб | ||
| 9. Втрата апетиту | ||
| 10. Біль у м'язах та суглобах | ||
| 11. Головний біль | - |
За даними інституту епідеміології та інфекційних захворювань АМН України ім. Л. В. Громашевського, у 15 - 40% вірусоносіїв гепатиту В при відсутності ефективного лікування розвивається цироз або рак печінки.
Для більшості вірусів не розроблені методи лабораторного культивування (за винятком вірусу гепатиту А), тест-системи не можуть повністю забезпечити якісну та своєчасну діагностику. Вірусологи поки що не мають вірусу гепатиту С у чистому вигляді, а про віруси гепатитів Р і О майже невідомо.
Лікування. Період активного наполегливого планомірного й комплексного лікування вірусного гепатиту має тривати не менше 25 днів (на стаціонарі). Крім лікарських засобів, велике значення має режим дня, догляд, дієтичне харчування хворого.
У гострий період навіть при легких формах захворювання потрібний ліжковий режим аж до повного одужання. Фізичний спокій сприяє поліпшенню кровопостачання печінки, обмежує утворення отруйних продуктів обміну, зберігає енергетичні ресурси й вітамінний баланс організму. Усе це сприяє відновленню печінкових клітин і запобігає можливому затяжному й хронічному перебігу хвороби.
Дуже важливо дотримуватися правильної кулінарної обробки продуктів харчування. Продукти варять або готують на парі, їх можна також запікати. Не можна давати хворим смажені страви, м'ясні, рибні та грибні відвари, підливи, жирні сорти м'яса, риби, гострі приправи, прянощі, яйця, копчені продукти, торти, здобу, тістечка, шоколад, какао, морквяний, томатний соки, цитрусові, щавель. Обмежують вживання твердого сиру, часнику, цибулі.
Рекомендовані: варене м'ясо (курятина, кролятина, індичина, телятина, яловичина), риби нежирних сортів (судак, щука, сазан, лящ, окунь, карась, навага, тріска), молочні продукти (кисле молоко, свіжий сир, сметана, вершки, вершкове масло, молочні супи), овочі (кавуни, гарбузи), фрукти багаті на рослинну клітковину, ягоди, компоти, киселі, муси, желе із соків. Супи й гарніри готують з овочів, круп, макаронних виробів.
Батьки повинні бути добре обізнаними з принципами лікувального харчування, що допоможе їм при складанні й дотриманні правильного харчового режиму-раціону в домашніх умовах після виписки дитини із стаціонару. Дітей виписують з лікарні не раніше як на 28-й день з моменту захворювання за умови доброго самопочуття, коли зникнуть усі вияви хвороби й нормалізується кількість білірубіну в крові. Питання про початок відвідування дитячого колективу розв'язує дільничний педіатр, суто індивідуально, враховуючи тяжкість перенесеного захворювання, вік, стан здоров'я дитини. Щоб запобігти загостренню вірусного гепатиту й переходів його в хронічні форми, усі діти, які перехворіли вірусним гепатитом, не менш як 6 місяців перебувають під диспансерним наглядом. У цей час ретельно стежать за режимом і дієтою, а біохімічні дослідження крові проводять через 1-6 місяців. Людей, які перенесли вірусний гепатит В, додатково обстежують через 9-12 місяців. Профілактичні щеплення можна робити не раніше як через 12 місяців після клінічного одужання.
Щоб закріпити результати стаціонарного лікування, у домашніх умовах треба дотримуватися режиму дня й правильної дієти, котра сприяє як найшвидшому відновленню розладнаних функцій печінки і жовчного міхура.
Учням під час домашніх занять доцільно робити перерви через кожні ЗО - 40 хв. та обов'язково прогулюватися на свіжому повітрі. Навіть у холодну пору року дітям рекомендується не менше як 3 - 4 год. на добу бувати на свіжому повітрі. Дитячу кімнату регулярно провітрюють. Розумне чергування навчання й відпочинку, достатнє перебування на свіжому повітрі (звичайно, не допускаючи перегрівання чи переохолодження), міцний, тривалий сон, дозовані заняття фізкультурою - усе це сприяє зміцненню нервової системи, підвищенню опірності організму, створенню умов для повного одужання дитини.
У відновний період, який триває 4-6 місяців, режим домашнього харчування мало чим відрізняється від режиму, показаного в гострій стадії вірусного гепатиту. Харчування цілюще діє на організм, якщо забезпечені потрібний хімічний склад харчового раціону, режим харчування й фізичні властивості їжі (густота, обсяг, температура).
Інтервали між прийманням їжі мають бути рівномірними й сталими. Рекомендується їсти 4-5 разів на добу. Вживання великих порцій їжі через великі проміжки часу призводять до спазму жовчних шляхів і застійних явищ у них.
Їжа повинна бути теплою. Гарячі й холодні страви довго затримуються у шлунку, несприятливо діють на слизові оболонки, спричиняють застій жовчі. Харчування має бути повноцінним за своїм складом та енергетичною цінністю. У добовому раціоні розумно поєднують білки тваринного походження з рослинною їжею, з жирами, вітамінами, вживанням рідини.
Профілактика. Щоб запобігти поширенню вірусного гепатиту, слід, як і при будь-якій кишковій інфекції, прищеплювати дітям навички особистої гігієни з раннього дитинства й дотримуватися санітарно-гігієнічного режиму, який передбачає боротьбу з мухами, регулярне очищення дворів від сміття, високу санітарну культуру в їдальнях, кав'ярнях, місцях загального користування.
Овочі й фрукти треба обов'язково мити гарячою водою, готові продукти зберігати в холодильнику, воду й молоко вживати кип'яченими. Потрібно мити руки після відвідування вбиральні, перед готуванням і вживанням їжі. Спілкування з хворими, як відомо, не завжди призводить до захворювання. Частіше заражаються діти, ослаблені іншими захворюваннями, особливо хронічними.
Вчасне й наполегливе лікування дітей, загальнооздоровчі заходи (загартування, регулярні заняття фізкультурою, достатнє перебування на свіжому повітрі, повноцінне харчування, дотримання правильного режиму дня) є важливими факторами, які підвищують природну несприйнятливість до всіх інфекцій, зокрема й до вірусного гепатиту.
Молодь повинна вести здоровий спосіб життя і пам'ятати, що 35% наркоманів і 40 - 45% повій є вірусоносіями гепатиту В, С.
Для більшості гепатитів не розроблено засобів специфічної профілактики (за винятком гепатитів В, частково А).
Вакцинації проти вірусного гепатиту В підлягають: новонароджені, насамперед діти від матерів-носіїв вірусу В, особи, що проживають у будинках-інтернатах, гомосексуалісти, наркомани, які вживають наркотичні засоби внутрівенно, та хворі на венеричні захворювання. Щеплення проводиться триразово з інтервалом 1 місяць після першого щеплення і через 5-6 місяців після другого.
Туберкульоз
Туберкульоз - заразна хвороба, що найчастіше супроводжується ураженням легень. Трапляється також ураження туберкульозом центральної нервової системи, кишечника, нирок, шкіри, кісткового мозку тощо. Найбільш небезпечний для оточення легеневий туберкульоз.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), третя частина населення планети (близько 1,9 млрд осіб) інфікована мікобактерією туберкульозу (МБТ), з них близько 60 млн хворих на туберкульоз. Щорічно на планеті виявляють 8-9 млн осіб, які вперше захворіли на туберкульоз, у тому числі 4-4,5 млн з бактеріовиділенням, а помирає від нього більше 2 млн осіб (що становить понад 5 тис. чоловік щодня). Мікобактерії туберкульозу вбивають більше людей, ніж будь-який інший збудник інфекції.
У деяких країнах, у тому числі й Україні, інфікованість дорослого населення бактеріями туберкульозу сягає 80-90%. Вважають, що один хворий, який виділяє МБТ, може інфікувати 10-15 осіб у перерахунку на 100 тис. населення. У місцях скупчення людей показники значно збільшуються.
Найвищий рівень захворюваності на туберкульоз в африканському й азіатському регіонах, у країнах середземноморського та тихоокеанського узбережжя, на які припадає третина всіх хворих та померлих від туберкульозу у світі.
Сьогодні туберкульоз є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно з даними світової статистики щороку від туберкульозу гинуть 2 млн. людей. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна: починаючи з 1995 року зареєстрована епідемія туберкульозу, вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. Щороку від цієї хвороби помирають 10-11 тисяч хворих на туберкульоз, що становить більше 30 осіб на день. Статистика свідчить про те, що в Україні щодня реєструється 82 нових хворих на туберкульоз, а 30 хворих помирають.
Складна ситуація з туберкульозу і на території Кіровоградської області. За показником захворюваності на туберкульоз в 2009 році, який склав 87,7 на 100 тисяч населення, область знаходиться на 4-му місці по Україні (65, 6 на 100 тисяч населення).
На території нашого міста і району захворюваність на туберкульоз легень в 2009 році дещо стабілізувалась. Так, спостерігається зменшення захворюваності активними формами туберкульозу легень в 2009 році порівняно з 2008 роком на 42,8 %, зокрема по місту – на 36,4 %, по району – на 53,9%. Зменшилась захворюваність і відкритими формами туберкульозу в 2009 році проти 2008 року – на 30,8%. Спостерігається також зменшення смертності від туберкульозу за 2009 рік на 29,7%, зокрема по місту на – 37,4%, по району – на 16,2%.
В той же час епідемічна обстановка в місті і районі з захворювання на туберкульоз залишається неблагоприємною. Напруження епідситуації з туберкульозу спостерігається через багатьох причин. Особливу увагу викликає той факт, що реєструються хворі, у яких туберкульоз діагностується на пізніх стадіях, у важких і запущених формах (що приводить до випадків смертності серед таких хворих), а серед збудників хвороби виявляється багато резистентних до декількох протитуберкульозних засобів.
За даними Українського інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Яновського, на сьогодні в Україні зареєстрований один мільйон хворих різними формами туберкульозу, із них 142 тисячі мають відкриту форму. Припускають, що в Україні понад 90% дорослого і 15% дитячого населення інфіковано туберкульозом. Це дуже високі показники розповсюдженості мікобактерій туберкульозу. У багатьох розвинених країнах серед дорослого населення відповідна цифра не перевищує 10-15%. Сьогодні туберкульоз в Україні став загрозливою медико-соціальною та народногосподарською проблемою і становить національну небезпеку. Адже епідеміологічні показники з року в рік погіршуються як серед населення, так і серед сільськогосподарських тварин. За критеріями ВООЗ, 1995 року в Україні зареєстровано епідемію туберкульозу, яка триває і нині. Щодня реєструють 85 - 90 нових хворих на туберкульоз, а 30 із тих, які захворіли раніше, помирають.
За останні 10 років захворюваність на туберкульоз зросла в 2 рази, а смертність від нього - у 2,5 рази. Найвищі показники захворюваності, смертності всіма формами туберкульозу реєструються у Херсонській, Луганській, Миколаївській, Донецькій, Харківській, Запорізькій і Кіровоградській областях.
Спеціалісти Українського інституту фтизіатрії і пульмонології серед причин спалаху туберкульозу називають різке погіршення умов і якості життя основної маси населення країни, поширення ВІЛ/СНІДу, наркоманії, алкоголізму, куріння і суттєве скорочення протитуберкульозних профілактичних заходів в Україні.
У всьому світі нині від туберкульозу помирають мільйони людей. Якщо ситуація не зміниться, то до 2020 року буде інфіковано понад 1 мільярд людей, 200 мільйонів захворіють і 70 мільйонів помре від туберкульозу, прогнозує ВООЗ.
Становище погіршується ще й тим, що так звана паличка Коха - збудник туберкульозу - пристосовується до створених для її придушення ліків - антибіотиків. Сучасні ліки все менше діють на нові мутаційні форми бактерії.
Епідеміологія.
Туберкульоз - хвороба, відома людству ще з давніх-давен, а вперше це захворювання описано Гіппократом у X ст. до н. е. Відкритий Робертом Кохом 1882 року мікроб - збудник туберкульозу - називали туберкульозною паличкою, або бацилою Коха. Нині ці мікроби прийнято називати мікобактеріями туберкульозу. Вони дуже стійкі, їх не знищують кислоти, спирти, луги. У молочних продуктах мікобактерії живуть до 240 днів, у пилу - до З місяців, у висохлому плювку - до 1 місяця. У ґрунті, воді, сирих і темних приміщеннях живуть дуже довго. При температурі -23°С мікобактерії не гинуть 7 років.
Джерелом туберкульозної інфекції можуть бути хвора на туберкульоз людина, сільськогосподарські тварини (понад 55 видів), птахи (82 види), риба. Хворі люди й тварини виділяють мікобактерії зі слиною, сечею, випорожненнями, молоком, спермою.
Варто знати, що найнебезпечнішими для людей є хворі з прогресивним перебігом захворювання, наявністю хронічного легеневого процесу з кавернами (каверна в перекладі з латинської мови означає «печера», з'являється вона внаслідок розпаду легеневої тканини) й виділенням значної кількості мікобактерій туберкульозу з найдрібнішими бризками мокротиння і слини під час кашлю, чхання і навіть під час розмови (повітряно-крапельний шлях). Хворі з так званими закритими формами туберкульозу є менш небезпечними щодо зараження інших людей, хоча під час загострення захворювання вони можуть виділяти мікобактерії.
Передача туберкульозу можлива через молоко хворих корів, у тому числі через молочнокислі продукти, через яйця хворих курей, а також м'ясо, яке не пройшло достатньої термічної обробки (аліментарний шлях). Заразитися туберкульозом можна й через речі або предмети, забруднені мокротинням, слиною, що містять мікобактерії туберкульозу (контактний шлях). Можливі й інші шляхи зараження (статевий, внутріутробний), через пошкоджену шкіру чи слизові оболонки, а також внаслідок перелітання зараженої туберкульозом крові тощо.
Безперечно, має місце генетична детермінованість, тобто схильність до туберкульозу. Крім того, частіше інфікуються туберкульозом діти, родичі яких хворіють на цю недугу. Давно помічено, що схильність «підхопити» туберкульоз мають люди з неправильним живленням легенів: насамперед курці, а також особи, які надмірно сутуляться, мають викривлення хребта, деформовану грудну клітку, ті, хто веде малорухливий спосіб життя, а також ті, чия діяльність пов'язана з вдиханням шкідливих речовин. Можливість інфікування туберкульозом дітей від дорослих посилюється, якщо дорослі хворі перебувають у тісному контакті з дитиною (спільне ліжко, поцілунки, їжа з одного посуду та ін.).
Виникнення туберкульозу значною мірою залежить від стану захисних сил організму людини, так званого імунітету. Якщо імунітет достатній, незважаючи на зараження мікобактеріями туберкульозу, захворювання може не розвинутися, оскільки завдяки дії різних фізіологічних механізмів мікобактерії, що проникли в організм людини, перестають розмножуватися, а частина з них виводиться з організму.
За певних умов, наприклад, у разі поганого харчування, пристрасть до шкідливих звичок (куріння, алкоголь, наркотики), важких умов життя, праці, виникнення різних захворювань (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка і 12-типалої кишки, пневмонія, кір, грип) опірність до мікобактерій туберкульозу знижується.
Туберкульоз як інфекційна хвороба іде поруч з вірусом імунодефіциту (ВІЛ), який різко подавляє імунітет, відкриває ворота мікобактеріям. В Україні відмічається як взаємне перехресне інфікування (50% хворих ВІЛ/СНІДом - хворі туберкульозом і, як правило, у тяжкій формі), так і рекордно високі темпи поширення обох інфекцій.
Клініка. Інкубаційний період від 3 тижнів до декількох років, що залежить від типу збудника й шляхів зараження. Туберкульозна паличка здатна вразити практично всі органи людини.
Змалку дитина дістає первинне туберкульозне ураження (звичайно в легенях) у вигляді так званого первинного туберкульозного вогнища (первинного ефекту), який у більшості випадків загоюється (у 90% дорослих людей на розтинах можна знайти рубці, характерні для первинного туберкульозного вогнища). Клінічно встановити його не вдається: лише позитивна реакція Манту, що з'являється у маленької дитини, змушує думати про нього.
Уражена туберкульозною паличкою дитина протягом усього життя носить у собі інфекцію туберкульозу, і в той же час її організм досить добре справляється з нею. При несприятливій побутовій обстановці й поганому харчуванні, а також у зв'язку з такими хворобами, як кір, коклюш, грип, запалення легенів, наявність туберкульозних вогнищ є постійною загрозою активізації. Але в той же час при нормальних умовах життя дитині ці згаслі туберкульозні вогнища, оточені фіброзною капсулою і звапнені, гарантують безпеку від постійної загрози появи нових уражень з навколишнього інфікованого середовища.
Якщо загоєння не відбувається, і туберкульозна інфекція з первинного вогнища по лімфатичних шляхах поширюється на ближні лімфатичні вузли кореня легенів, то це викликає захворювання - туберкульозний бронхоаденіт. Дитина починає худнути, втрачає апетит, з'являється втома, характерна зміна температури (піднімається вранці до субфібрильних цифр, а ввечері нормалізується), іноді дитина покашлює.
Іноді розлади організму виражені дуже різко й відмічається значне відставання у набиранні ваги й фізичному розвитку, стійке підвищення температури, головні болі. Мати відзначає, що дитина весь час простуджується, часто кашляє і хворіє на простудні хвороби, апетит у неї знижується, незначно виражена анемія.
Туберкульозні бронхоаденіти в більшості випадків закінчуються сприятливо. В інших випадках дуже бурхливо розвивається туберкульоз, коли інфекція з первинного вогнища розсіюється по різних органах, у тому числі й по легенях: по суті не відрізняється від вияву так, як і в дорослих.
Дуже важливо знати основні вияви туберкульозної інфекції у дорослих. Адже більшість хворих, які звикли до хворобливого стану, не звертаються до лікаря, тому навіть теоретично не можуть бути виявлені.
Про наявність захворювання на туберкульоз можуть свідчити:
1. Кашель або покашлювання, що тривають протягом 3 тижнів і більше.
2. Мокротиння густе, невелике за обсягом, має склистий вигляд.
3. Втрата маси тіла, що не мотивована іншими чинниками.
4. Пітливість уночі та вранці, переважно верхньої половини тулуба, і зміна запаху поту.
5. Загальне нездужання, швидка втомлюваність та підвищена слабкість, що з'явилися нещодавно й швидко прогресують або не зникають.
6. Періодичне підвищення температури тіла до субфібрильної (37,4 - 37,6°С).
7. Біль у грудній клітці під час кашлю.
8. Поява або збільшення задишки, серцебиття при фізичному навантаженні.
9. Втрата або зниження апетиту.
10. Наявність у мокротинні домішок крові у вигляді прожилок.
11. Специфічний блиск в очах, як при лихоманці.
Діагностика. Діагностика здійснюється в спеціалізованих лабораторіях, де відбувається дослідження харкотиння на мікобактерії туберкульозу методом бактеріоскопії і посіву, рентгенологічне й томографічне обстеження, гістологічне дослідження. Не менш важливою є туберкулінова проба й загальний аналіз крові.
Туберкулінові проби:
- реакція Пірке (нашкірна);
- реакція Манту (підшкірна).
Перевагу віддають реакції Манту. Якщо організм інфікований, то через 24 години на місці введення туберкуліну (алергену) на шкірі з'являється папула (припухлість червоного кольору). Через 48 годин вираженість більш інтенсивна. Оцінюють результати через 24, 48, 72 години. Слабко позитивною вважають реакцію, при якій гіперемія з папулою в діаметрі 5-9 мм; середньої вираженості позитивною - 10-14 мм; і різко позитивною - 15 мм у діаметрі й більше.
Після визначення клінічної форми туберкульозу хворого направляють у протитуберкульозний заклад для лікування.
Лікування. Основними принципами лікування в сучасних умовах є комплексний, диференційований підхід з моменту встановлення діагнозу й до досягнення клінічної ефективності. Комплексне лікування хворих на туберкульоз легень передбачає: хіміотерапію, патогенетичне лікування, хірургічні методи лікування, імуностимулюючу, симптоматичну терапію і невідкладну допомогу при ускладненнях туберкульозу. Одночасно проводиться лікування супутніх захворювань.
Універсального протитуберкульозного препарату ще не створили. При лікуванні вперше виявлені хворі повинні приймати одночасно 4-5 препаратів і не менше. Зумовлено це тим, що наявні антибактеріальні препарати впливають на якийсь із трьох видів обміну мікобактерій туберкульозу (білковий, жировий, вуглеводний). Коли лікування проводиться не в повному обсязі, то мікобактерії виживають та по генетичному коду передають своїм «нащадкам» інформацію про стійкість до певних препаратів. Навіть якщо після цього почати лікувати хворого великою кількістю ліків, то ефекту не буде. Його мікобактерії стануть стійкішими. Потрапляючи від такого хворого до інших людей, вони вже будуть явно стійкими до цих препаратів. Лікувати такі форми туберкульозу дуже складно, лікування триває довго й коштує дуже дорого.
Велику увагу приділяють харчуванню. їжа повинна бути збалансованою, містити велику кількість білків та вітамінів, мати підвищену калорійність.
У стані ремісії рекомендують санаторно-курортне лікування як у місцевих санаторіях, так і на морському узбережжі, у гірській місцевості та інших кліматичних зонах залежно від форм туберкульозу.
Раннє виявлення та ретельне дотримання схеми лікування у 95% випадків забезпечує повне видужання.
Профілактика. Профілактика туберкульозу поділяється на соціальну, санітарну та специфічну. Медичні аспекти профілактики туберкульозу становлять приблизно 20%, а решта 80% - це неспецифічна профілактика.
Надзвичайно важлива соціальна профілактика туберкульозу, що охоплює загальнодержавні заходи, які спрямовані на поліпшення життєвого рівня людей, на забезпечення населення екологічно чистими продуктами харчування та на можливість більшості населення придбати ці продукти в достатній кількості; кожна сім'я повинна мати повноцінне житло. Соціальна профілактика - це забезпеченість працездатних працею, а пенсіонерів достойною пенси ю; здоровий спосіб життя - відмова під куріння, наркотиків, зловживання спиртними напоями; розвиток фізичної культури і спорту, оздоровлення, захист водоймищ, атмосфери та землі від забруднення, - усі ці та багато інших державних заходів, що спрямовані на зміцнення здоров'я населення, і є соціальною профілактикою туберкульозу.
Соціальна профілактика мало залежить від медиків і становить близько 80% фінансових затрат профілактики туберкульозу в цілому. Тому має бути дуже важливою політика держави щодо туберкульозу.
Специфічна профілактика туберкульозу є основа основ в усьому світі й полягає у проведенні хіміопрофілактики та щеплення вакциною БЦЖ.
Хіміопрофілактика туберкульозу визнана в усіх країнах світу й за метою поділяється на первинну, що запобігає виникненню захворювання на туберкульоз, та вторинну, яка перешкоджає повторному захворюванню (рецидив). Для первинної хіміопрофілактики використовується протитуберкульозний препарат ізоніазид у дозі 5мг/кг маси тіла протягом 3-х місяців 2 рази на рік (як правило, навесні та восени). У США та деяких странах Західної Європи ізоніазид у дозі 5 мг/кг маси тіла використовується 6 місяців підряд. У силу зростання стійкості (резистентності) мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів постає питання про використання двох препаратів, які мають протитуберкульозну дію, з метою не тільки вторинної, але й первинної хіміопрофілактики.
Хіміопрофілактика проводиться дітям, підліткам і дорослим, не інфікованим МБТ (мікобактерії туберкульозу), з негативною реакцією на туберкулін. Вона застосовується як короткочасний невідкладний захід особам у вогнищах туберкульозної інфекції в особливо несприятливій ситуації.
Вторинна хіміопрофілактика проводиться інфікованим особам, тобто тим, хто позитивно реагує на туберкулін і в яких клініко-рентгенологічні вияви туберкульозу відсутні.
Хіміопрофілакгику проводять для запобігання захворюванню на туберкульоз наступним групам населення:
1. діти, підлітки й дорослі, які перебувають у постійному контакті з хворими на туберкульоз;
2. клінічно здорові діти, підлітки й особи молодого віку до ЗО. років, уперше інфіковані МБТ;
3. особи зі стійкими гіперергічними реакціями на туберкулін;
4. немовлята (щеплені в пологовому будинку вакциною БЦЖ), що народилися від хворих на туберкульоз матерів, у яких захворювання не було вчасно виявлене і котрі вигодовували дітей молоком;
5. особи з наявністю туберкулінових реакцій;
6. особи, що мають сліди раніше перенесеного туберкульозу, при наявності несприятливих факторів (гострі захворювання, операції, травми, вагітність та ін.), здатних викликати загострення туберкульозу, а також особи, котрі раніше лікувалися від туберкульозу, з великими залишковими змінами в легенях, і які перебувають у небезпечному оточенні;
7. особи зі слідами раніше перенесеного туберкульозу при наявності в них захворювань, що самі чи при їхньому лікуванні різними препаратами, у тому числі кортикостероїдними гормонами, можуть викликати загострення туберкульозу (цукровий діабет, колагеноз, силікоз, саркоїдоз, виразкова хвороба шлунка, операції на шлунку та ін.).
У конкретній епідеміологічній ситуації хіміопрофілактика може бути призначена й іншим несприятливим з туберкульозу групам населення.
Серед осіб, яким проводилася хіміопрофілактика, кількість захворювань на туберкульоз у 5-7 разів менша порівняно з відповідними групами осіб, яким вона не проводилася.
Поряд з хіміопрофілактикою у дитячому віці в більшості країн світу використовується щеплення вакциною БЦЖ (у перші дні життя, у 7, а в деяких країнах і 14 років). Ефективність щеплення не перевищує 70%, але забезпечує кращий перебіг захворювання - локальні форми без ускладнень. Тому щеплення вакциною БЦЖ у більшості країн світу, навіть з низьким рівнем інфікованості й захворюваності, є обов'язковим. Тривалість імунітету при щепленні становить 3-5 років.
Важливе місце відводиться санітарній профілактиці туберкульозу, основне завдання якої є оздоровлення вогнищ туберкульозної інфекції, санітарний та ветеринарний нагляд, проведення санітарно-освітньої роботи, а також своєчасне виявлення та повноцінне лікування хворих на туберкульоз.
В основу санітарної профілактики закладена робота у вогнищі осередку туберкульозної інфекції.
Вогнище туберкульозної інфекції - це хворий, який виділяє з мокротинням заразні мікобактерії. Тому хворий повинен дотримуватись елементарних санітарно-гігієнічних правил, які є обов'язковими не тільки для хворого, а й для кожної здорової культурної людини:
