Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

 

Шифри МКХ –10:

J45 Астма.

J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.

J45.1 Неалергічна астма.

J45.8 Змішана астма.

J45.9 Астма неуточнена.

J46 Астматичний стан

 

ТЕРМІНОЛОГІЯ

Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ

2.1. За формою:

- атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

- інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

- змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

2.2. За перебігом захворювання:

- інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

- персистуючий (постійний) перебіг.

2.3. За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування ):

Ступінь 1 — інтермітуюча бронхіальна астма:

короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень,

короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів),

нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць,

нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями,

об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ³ 80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ < 20 %.

Ступінь 2 — легка персистуюча бронхіальна астма:

симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день,

загострення можуть порушувати активність і сон,

нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць,

ОФВ₁ або ПОШВ ³ 80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ — 20–30 %.

Ступінь 3 — середньоважка персистуюча бронхіальна астма:

симптоми виникають щоденно,

загострення призводять до порушення активності і сну,

нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень,

необхідність у щоденному прийомі b2-агоністів короткої дії,

ОФВ₁ або ПОШВ в межах 60–80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > 30 %.

Ступінь 4 — важка персистуюча бронхіальна астма:

постійна наявність денних симптомів,

часті загострення,

часті нічні симптоми,

обмеження фізичної активності, зумовлене астмою,

ОФВ₁ або ПОШВ < 60 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > 30 %.

2.4. За періодом захворювання:

- період загострення;

- період ремісії.

2.5. За ускладненнями захворювання:

- легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

- хронічна емфізема легень;

- пневмосклероз;

- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

- інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

- спонтанний пневмоторакс;

- астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;

- неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1. Основні діагностичні критерії:

1) клінічні критерії:

типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час - утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;

клінічні еквіваленти типового приступу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;

експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;

симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;

висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;

2) анамнестичні критерії:

періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;

почуття стиснення у грудній клітці;

поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

обтяжений по атопії сімейний анамнез.

3.2. Допоміжні критерії:

1) рентгенологічні критерії:

під час приступу - ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;

в період ремісії - ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу - прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;

2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше понад 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):

обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ більше 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);

зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті - не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції b2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;

наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);

3) лабораторні критерії:

підвищений рівень еозинофілії крові;

алергологічні критерії:

підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу;

підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);

позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);

підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).

Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей

Ознака	Інтермітуючa астма (І ступінь)	Перситуюча астма
легка (ІІ ступінь)	середньоважка (ІІІ ступінь)	важка (ІV ступінь)

 

Положення у ліжку	Вільне	Може лежати	Частіше сидить	Сидить, нахилившись уперед
Поведінка дитини	Не порушена	Не змінена, або дещо збуджена, апетит збережений	Частіше збуджена, труднощі при годуванні	Дитина схвильована, злякана, збуджена, відмовляється їсти
Мова	Звичайна	Звичайна, розмовляє реченнями	Розмовляє окремими фразами	Мовчить, або вимовляє окремі слова
Колір шкіри	Звичайний	Звичайний	Блідий	Можливий ціаноз
Задишка	Немає у спокої, або незначна при ходьбі	Немає у спокої, або незначна при ходьбі	Є у спокої, при розмові експіраторна задишка	Різка експіраторна задишка у спокої, дихальна “паніка”
Дистанційні хрипи	Немає	Немає, або є на видиху	Є, гучні	Є, частіше гучні
Участь в акті дихання допоміжної мускулатури	Немає, або слабке втяжіння міжреберних проміжків	Немає, або слабке втяжіння міжреберних проміжків	Втяжіння міжреберних проміжків, яремної ямки та грудини	Важка міжреберна і трахеостернальна ретракція, напружен-ня крил носу.
Частота дихання*	Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин	Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин	Збільшена у межах 20-30% від належних вікових величин	Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин
Частота серцевих скорочень**	Нормальна	Нормальна або збільшена на 20% від належних вікових величин	Збільшена в межах 20-30% від належних вікових величин	Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин
Дані аускультації	Wheezing у кінці видиху	Wheezing у кінці видиху, свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання	Wheezing на вдиху і види-ху, гучні свистячі хрипи на фоні жорсткого дихан-ня з послабленням його у нижніх відділах легень	Можливе щезнення дихальних звуків
Парадоксальний пульс***	Немає	Немає або менше 10 мм рт. ст. від належних величин	Може бути 10 – 25 мм рт. ст.	Частіше є, в межах 20-40 мм рт. ст.
ПОШВ після першого вве-дення бронхолітика у % від належної або кращого у хворого індивідуального значення	Більше 80%	Більше 80%	Біля 60 – 80 %	Менше 60%
РаО2 (при диханні повітрям)	Нормальний	Нормальний рівень, аналіз не потрібний	Більше 60 мм рт. ст.	Менше 60 мм рт. ст., можливий ціаноз
РаСО2 (при диханні повітрям): гіперкапнія частіше розвивається у маленьких дітей, ніж у підлітків і дорослих	Менше 45 мм рт. ст.	Менше 45 мм рт. ст.	Менше 45 мм рт. ст.	Більше 45 мм рт. ст., можлива дихальна недостатність
SatO2 (при диханні повітрям) ****	Більше 97%	Більше 95%	91 – 95%	Менше 90%

 

Примітка: Важкість приступів характеризується наявністю декількох параметрів, але не обов’язково усіх.

* Нормальна частота дихання у дітей у стані неспання:

Вік Частота дихання

< 2 місяців < 60 на хвилину

2-12 місяців < 50 на хвилину

1-5 років < 40 на хвилину

6-8 років < 30 на хвилину

** Нормальна частота серцевих скорочень у дітей під час неспання:

Грудного віку 2-12 місяців < 160 на хвилину

Дошкільного віку 1-2 років < 120 на хвилину

Шкільного віку 2-8 років < 110 на хвилину

*** Парадоксальний пульс – зниження систолічного артеріального тиску (АД) під час нормального вдиху більше, ніж 10 мм рт. ст. у порівнянні із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця, що пояснюється зменшенням при цих патологіях наповнення лівого шлуночку. У здорових людей систолічний АД при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст.

**** Sat О₂ (Сатурація О₂) – насичення крові киснем.

ЛІКУВАННЯ

Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів в період ремісії.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій b₂-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).

4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.

Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обов¢язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.

Початкова оцінка: ПОШВ < 80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.

Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок

Початкова терапія:iІнгаляційний b₂-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год

 

 

Добра відповідь Легке загострення Якщо ПОШВ перевищує 80% від належного або найкращого індивідуального значення. Відповідь на b2-агоніст зберігається протягом 4 год: · можна продовжувати викорис- тання b2-агоніста кожні 3-4 год протягом 24-48 год.

Неповна відповідь Загострення середньої важкості Якщо ПОШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення: · додати пероральний кортикостероїд; · додати інгаляційний холінолітик; · продовжувати використання b2-агоніста; · проконсультуватися у лікаря.

Погана відповідь Важке загострення Якщо ПОШВ складає <60% від належного або найкращого значення: · додати пероральний кортикостероїд; · негайно повторити введення b2-агоніста; · додати інгаляційний холінолітик; · негайно перевести хвору дитину у відділення невідкладної допомоги у лікарню, за можливості у машині “швидкої допомоги”.

 

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той же день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

У відділення невідкладної допомоги