Підготовчий етап.
Розкрити значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Розкрити актуальність теми та розібрати основні положення даної теми, зокрема особливості клінічного перебігу та результати об’єктивних та додаткових методів обстеження. Студенти формують професійні навички та вміння.
Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття додаються.
Основний етап.
На цьому етапі студент продовжує формувати професійні навички та вміння. Зокрема, біля ліжка хворого студент демонструє вміння збирати скарги, анамнез захворювання та життя, проводити об’єктивне обстеження хворого по різних системах та органах і на підставі отриманих даних провести диференційний діагноз і встановити попередній діагноз. Для підтвердження своєї думки студент складає план додаткового обстеження хворого. Синтезуючи всі отримані дані під час обстеження хворого студент формулює заключний клінічний діагноз згідно сучасної класифікації та діагностичних критеріїв. Аналіз отриманих результатів дозволяє студенту призначити відповідне лікування даного хворого в залежності від клінічного варіанту, ускладнень, супутніх захворювань і дати рекомендації щодо подальшої терапії та способу життя.
Заключний етап.
Оцінка поточної діяльності кожного студента упродовж заняття та стандартизованого кінцевого контролю. Проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Коротка інформація студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
7. Додатки. Засоби контролю: тестові завдання (30 тестів), ситуаційні задачі (3 задач).
Рекомендована література.
Основна
1. Гайдукова С.М. Гематологія і трансфузіологія. – Київ: Три крапки, 2001 р. – 747 с.
2. Виговська Я.І. Стандарти в гематології. – Львів, 2002р. – 164.
3. Третяк Н.М. Цитостатична та супровідна терапія гемобластозів. – Київ: Автограф, 2007р. – 174 с.
4. Воробьев А.И. Руководство по гематологиии. – Москва: Ньюдиамед», 2007 г – 1275 с.
5. Серкова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія. – Вінниця, Нова книга. – 2005. – 609-620 с.
Додаткова
1.Перехрестенко П.М., Ісакова Л.М., Третяк Н.М., Лисенко Д.А., Бондарчук С.В. Лекції з гематології. – К.: Нора-Прінт, 2005. – 125с.
2. Симбирцева Г.Д. Краткий курс клинической гематологии. – Винница, 1998. – 83 с.
Тести
1. Виберіть найбільш точне визначення поняття "лейкемія":
1. пухлина з лімфоїдної тканини;
2. пухлина з епітеліальної тканини;
3. пухлина зі сполучної тканини;
4. *пухлина з гемопоетичної тканини кісткового мозку.
2. Етіологічними факторами виникнення гемобластозів, в тому числі і гострих лейкемій, є:
1.*іонізуюче випромінювання, хімічні мутагени, віруси, генетичні чинники;
2. гострі запальні процеси інфекційної етіології;
3. харчові отруєння;
4. аутоімунні захворювання.
3. Патогномонічною ознакою гострої лейкемії є:
1. лихоманка ремітуючого характеру;
2. некротична ангіна;
3. *гостра лейкемія не має патогномонічних ознак;
4. геморагічний синдром.
4. Субстратом гострої лейкемії є клітини наступних класів кровотворення:
1. VI класу;
2. I класу;
3. *I-IV класів;
4. V класу.
5. Чим проявляється проліферативний синдром при гострій лейкемії:
1. втомлюваністю, задишкою, відчуттям серцебиття;
2. крововиливами в шкіру та слизові оболонки;
3. * болем в кістках (осалгія, стерналгія);
4. розвитком імунодефіцитного стану.
6. Розвиток анемії на тлі гострої лейкемії зумовлений:
1. дефіцитом заліза;
2. дефіцитом фолієвої кислоти;
3.* редукцією еритроїдного паростку кровотворення внаслідок бластної інфільтрації кісткового мозку;
4. аутоімунним гемолізом.
7. Розвиток тромбоцитопенії при гострій лейкемії обумовлений:
1. * витісненням мегакаріоцитарного паростку бластами;
2. гіперспленізмом;
3. аутоімунною деструкцією тромбоцитів;
4. дефіцитом вітаміну В12;
8. Геморагічний синдром на тлі гострої лейкемії зумовлений:
1. патологією стінки судин;
2. тромбоцитопатією;
3. коагулопатією;
4; * тромбоцитопенією;
9. Вкажіть найбільш точну характеристику геморагічного синдрому при гострій лейкемії:
1. * плямисто-петехіальний висип, гематоми, кровотечі зі слизових, геморагічне просякання паренхіми внутрішніх органів;
2. гемартрози;
3. гематоми;
4. кровотечі зі слизових оболонок ШКТ, маткові кровотечі.
10. Імунодефіцитний синдром у хворих на гострі лейкемії маніфестує наступними проявами:
1. грибкова інфекція;
2. * лихоманка, виразково-некротичний стоматит, ентероколіт, виразково-некротична ангіна;
3. вірусна інфекція;
4. протозойна інфекція.
11. Розвиток імунодефіцитного стану при гострій лейкемії насамперед зумовлений:
1. дефіцитом В-лімфоцитів.
2. зниженням продукції імуноглобулінів;
3. *нейтропенією;
4. дефіцитом Т-лімфоцитів.
12. Для корекції нейтропенії, що розвинулась у хворого на гостру лейкемію використовують:
1. донорські лейкоцити;
2. свіжезаморожену плазму;
3. антибіотики;
4. * гранулоцитарні колонієстимулюючі фактори.
13. Клінічна картина хворих на гостру лейкемію включає наступні синдроми:
1. інтоксикаційний;
2. гіперпластичний; анемічний, геморагічний.
3. імунодефіцитний;
4. *всі вищеперераховані.
7. Що таке «лейкемічний провал»?
1. наявність бластних клітин;
2. відсутність перехідних (дозріваючих) форм клітин;
3.* за наявності бластів відсутні дозріваючі форми гранулоцитів;
4. за наявності бластів поява базофільно-еозинофільної асоціації.
14 Який з нижче перерахованих методів є найбільш інформативним в діагностиці гострої лейкемії?
1. загальний аналіз крові;
2. пункція лімфовузла;
3. рентгенограма органів грудної порожнини;
4. *мієлограма.
15. Характерними змінами в загальному аналізі крові при гострій лейкемії є:
1. зсув формули вліво;
2. *бласти;
3. тіні Боткіна-Гумпрехта;
4. базофільно-еозинофільна асоціація.
16. Для якого з наведених нижче захворювань є характерним «лейкемічний провал»:
1. хронічна мієлоїдна лейкемія;
2. еритремія;
3*гостра лейкемія;
4 хронічна лімфоцитарна лейкемія.
17. В імунофенотиповій класифікації гострих лейкемій виділяють наступні варіанти:
1. *мієлоїдні, лімфобластні, біфенотипові, біклональні;
2. лімфоцитарну, плазмоцитарну;
3. лімфоцитарну, мієлоїдну;
4. волосатоклітинну, з великих гранулярних лімфоцитів.
18. Діагностичним критерієм гострої лейкемії при дослідженні мієлограми є:
1. редукція нормальних паростків кровотворення;
2. вміст лімфоцитів більше 30 %;
3. кількість бластних клітин менше 5 %;
4. *кількість бластних клітин більше 20 %.
19. При гострій лейкемії реєструються наступні зміни в загальному аналізі крові:
1. абсолютний лімфоцитоз;
2. базофільно-еозинофільна асоціація;
3. тіні Боткіна-Гумпрехта;
4. панцитопенія, *бласти, прискорення ШОЕ.
20. Для визначення варіанту гострої лейкемії проводять:
1. підрахунок бластних клітин в периферичній крові
2. *цитохімічне та імунофенотипове дослідження бластів;
3. цитогенетичне дослідження бластів;
4. підрахунок бластних клітин в кістковому мозку.
21. Які зміни в загальному аналізі крові є показом до виконання стернальної пункції:
1. анемія легкого ступеня;
2. прискорення ШОЕ до 15-20 мм/год;
3. * панцитопенія;
4. лейкоцитоз 15-20 ∙109/л.
17. Для визначення прогнозу гострої лейкемії виконують:
1. імунофенотипове дослідження бластів;
2. цитохімічне дослідження бластів;
3. * цитогенетичне дослідження бластів;
4. комп’ютерну томографію.
22. З метою корекції геморагічного синдрому у хворих на гостру лейкемію використовують:
1. *трансфузії тромбоконцентрату;
2. антибіотики;
3. гранулоцитарні колонієстимулюючі фактори;
4. урикодепресанти.
23. Анемія при гострій лейкемії є:
1. * нормохромна, гіпорегенераторна;
2. гіпохромна, гіпорегенераторна;
3. гіперхромна, гіпорегенераторна;
4. нормохромна, гіперрегенераторна;
24. При лікуванні гострої мієлоїдної лейкемії використовують:
1.*цитозіну арабінозид
2. алкеран;
3. велкейд;
4. лейкеран(хлорбутин).
25. При лікуванні гострої лімфобластної лейкемії використовують наступні цитостатичні препарати:
1. гідроксисечовина;
2. алкеран;
3. мієлосан;
4.*L-аспарагіназа.
26. Перелічіть побічні ефекти цитостатичних препаратів, що використовують у лікуванні гострих лейкемій:
1. анемія;
2. тромбоцитопенія;
3. нейтропенія;
4. *все вище перераховане
27. Негематологічні токсичні ефекти цитостатичних препаратів, що використовують у лікуванні гострих лейкемій включають:
1. алопеція;
2. гепатит; нефропатія; цистит, альвеоліт; кордіомаопатія;
3. дистрофічні, запальні та ерозивні процеси на слизових оболонках;
4. *все вище перераховане.
29. Чим зумовлені токсичні ефекти цитостатичних препаратів, що використовують у лікуванні гострої лейкемії?
1. порушенням синтезу ДНК, РНК та білка, насамперад, швидко проліферуючих тканин;
2. посиленим синтезом вільних радикалів;
3. порушеннм анаболічних, катаболічних процесів у всіх тканинах;
4. *все вище перераховане.
30. Одужанням при гострій лейкемії вважається:
1. повна безрецидивна ремісія протягом 1 року;
2. *повна безрецидивна ремісія протягом 5 років;
3. не зустрічається при гострій лейкемії;
4. повна безрецидивна ремісія протягом 4 років.
Задача 1.
Чоловік 27 р. поступив в лікарню з шлунково-кишковою кровотечею. Турбує підвищення температури тіла до фебрильних цифр протягом тижня без інфекційних проявів, відсутність апетиту, нудота, виражена загальна слабкість, задишка, серцебиття, головокружіння. Об’єктивно: шкіра бліда, в ділянці живота, стегон визначається геморагічний висип плямистого-петехіально типу, температура 380С. Пальпуються збільшені м’які, рухомі, безболісні шийні, аксілярні лімфатичні вузли; нижній край печінки пальпується на 1 см нижче правої реберної дуги, селезінки – на 2 см нижче лівої реберної дуги. Загальний аналіз крові: Eр. – 1,5•1012/л, Hb – 50 г/л; КП – 1, тромбоцити – 18 • 109/л, L – 99 • 109/л: с – 2%, л – 18%, бласти – 80%, ШОЕ – 70 мм/год.
1. Попередній діагноз з обгрунтуванням.
2. Яка діагностична процедура є обов’язковою для постановки діагнозу? Які зміни Ви очікуєте отримати?
3. Чим обумовлене виникнення шлунково-кишкової кровотечі.
Відповіді:
1. Гостра лейкемія.
Описані клінічні симптоми можна згрупувати в наступні синдроми.
Гіперпластичний синдром: збільшення лімфатичних вузлів, збільшення розмірів печінки та селезінки.
Інтоксикаційний синдром: лихоманка, відсутність апетиту, нудота, загальна слабкість.
Геморагічний синдром мікроцируляторного типу: плямисто-петехіальний висип, шлунково-кишкова кровотеча.
Анемічний синдром: рівень гемоглобіну 50 г/л, блідість шкіри, слабкість, головокружіння, серцебиття, задишка.
Однак ці синдроми є недостатньо специфічні та не можуть вказувати на нозологічну належність. В той час як виявлені в загальному аналізі крові бласти та наявність лейкемічного провалу (відсутність дозріваючих форм гранулоцитів) можуть свідчити про гостру лейкемію.
2. Для постановки діагнозу обов’язковою є стернальна пункція та морфологічне дослідження кісткового мозку. При цитологічному дослідженні кісткового мозку можна виявити звуження еритроцитарного та мегакаріоцитарного паростків та обов’язково зростання вмісту бластів більше 20%. За морфологічними характеристиками бластів можна попередньо визначити варіант лейкемії. Однак, остаточно визначити приналежність бластів до мієлоїдного чи лімфоїдного рядів та конкретний варіант мієлоїдної чи лімфобластної лейкемії можна тільки після проведення імунофенотипування та цитохімічного дослідження клітин кісткового мозку та периферичної крові. Рекомендують також проведення цитогенетичного дослідження бластів для підбору лікування, оцінки прогнозу на одужання та життя та контролю ефективності лікування. В нашій країні цей метод не входить в діагностичний протокол для обстеження хворих на гостру лейкемію.
3. Виникнення шлунково-кишкової кровотечі обумовлене метапластичною тромбоцитопенією.
Задача 2.
Хвора М., 42 р. поступила в лікарню зі скаргами на виражену слабкість, порушення ковтання, болі в горлі, відсутність апетиту, нудоту, задишку, головокружіння, серцебиття, носові кровотечі. Об’єктивно: температура – 390С, шкіра бліда, в ділянці живота, стегон визначається геморагічний висип петехіально-плямистого типу, мигдалики збільшені, з виразками, ділянками некрозу, гіперплазія ясен. Пальпуються збільшені шийні, надключичні лімфатичні вузли. Вузли м’які, рухомі, безболісні. Гепатоспленомегалія. Загальний аналіз крові: Eр – 2,1•1012/л, Hb – 65 г/л; КП-0,93, тромбоцити – 35 • 109/л, L – 2,5 • 109/л: с – 21%, л – 35%, м – 6%, бласти – 38%, ШОЕ – 60 мм/год. Цитохімічне дослідження бластів периферичної крові: мієлопероксидаза різко позитивна в 60% бластів.
1. Попередній діагноз, обґрунтування.
2. Додаткові методи обстеження необхідні пацієнту.
3. Чим обумовлене виразково-некротичне враження мигдаликів.
Відповіді:
1. Гостра мієлоїдна лейкемія.
В клінічній картині можна виділити наступні синдроми:
Гіперпластичний синдром: системна лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, гіперплазія ясен, мигдаликів.
Інтоксикаційний синдром: лихоманка, відсутність апетиту, нудота, загальна слабкість.
Анемічний синдром: блідість, задишка, запаморочення, серцебиття.
Геморагічний синдром мікроциркуляторного типу: висип плямисто-петехіального типу, носові кровотечі.
Імунодефіцитний синдром: виразково-некротичний стоматит.
Описані синдроми є неспецифічними. Дані загального аналізу крові (наявність бластів) дозволяють поставити діагноз – гостра лейкемія. Позитивна реакція на мієлопероксидазу дає можливість встановити мієлоїдний тип лейкемії.
2. Для постановки діагнозу обов’язковою є стернальна пункція. В пунктаті можна очікувати зростання вмісту бластів до 20 % і більше, що мають мієлоїдну морфологію; редукцію еритроцитарного, гранулоцитарного, мегакаріоцитарного паростків кровотворення. Крім того, необхідно провести цитохімічне дослідження та імунотипування клітин периферичної крові та кісткового мозку для виявлення поверхневих антигенів на бластних клітинах і виду біохімічних субстанцій акумульованих в клітинах для остаточного визначення варіанту мієлоїдної лейкемії.
3. Виразково-некротичне враження мигдаликів обумовлене зниженням кількості нейтрофілів, які виконують захисну функцію. При відсутності нейтрофілів на бар’єрних тканинах інфекційні агенти викликають некроз тканин, який без формування грануляційного валу з нейтрофілів швидко поширюється. При відшаруванні некротичних мас утворюються виразки. В той же час продукування біологічно активних речовин та надходження інших клітин запалення у вогнище знижені, тому ексудація, гіперемія в ділянці пошкодження мінімально виражені.
Задача 3.
Хворий Р., 32 роки, скаржиться на підвищення температури тіла до 38,50С, болі в горлі, загальну слабкість, біль в кістках, дискомфорт в лівому підребер’ї, носові та ясневі кровотечі, запаморочення, серцебиття, задишку, втрату апетиту. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, плямисто-петехіальний геморагічний висип, осалгії, стерналгія, виразково-некротичні зміни на слизовій ротової порожнини та мигдаликах, гіперплазія ясен. Периферичні лімфовузли не збільшені. Селезінка на 3 см виступає з-під лівої реберної дуги. Загальний аналіз крові: Eр. – 2,3 •1012/л, Hb – 70 г/л; КП – 0,91, тромбоцити – 24,0 • 109/л, L – 12,6 • 109/л, бласти – 65%, сегментоядерні – 10%, лімфоцити – 20%, моноцити – 5%, ШОЕ – 50 мм/год. Ваш діагноз?
1. Попередній діагноз, обґрунтування.
2. Додаткові методи обстеження, необхідні пацієнту. Яка діагностична процедура є обов’язковою для постановки діагнозу. Які зміни Ви очікуєте там побачити?
3. Які принципи лікування даного захворювання?
Відповіді:
1. Гостра лейкемія.
Описані наступні клінічні синдроми:
Гіперпластичний синдром (збільшення розмірів селезінки, гіперплазія ясен, оссалгії, стерналгія).
Інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла до 38,50С, загальна слабкість, втрата апетиту).
Імунодефіцитний (виразково-некротичний стоматит, тонзиліт).
Анемічний (блідість шкіри, запаморочення, слабкість, серцебитя, задишка)
Геморагічний (плямисто-петехіальний геморагічний висип, носові та ясневі кровотечі)
В загальному аналізі крові: нормохромна нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, високий вміст бластів, наявність лейкемічного провалу, прискорення ШОЕ. Наявність бластів в периферичній крові свідчить про розвиток гострої лейкемії.
2. Для постановки діагнозу обов’язковою є стернальна пункція. При цитологічному дослідженні кісткового мозку можна виявити звуження еритроїдного, тромбоцитарного та гранулоцитарного паростків та високий вміст бластів (20% та більше). Для визначення типу бластів та конкретного варіанту лейкемії необхідне проведення проведення імунофенотипування та цитохімічного дослідження клітин кісткового мозку та периферичної крові. Рекомендують також проведення цитогенетичного дослідження бластів для підбору лікування, оцінки прогнозу на одужання та життя та контролю ефективності лікування.
Для оцінки функціонального стану органів, ускладнень, виявлення супутньої патології необхідно виконати біохімічне дослідження крові (печінкові, ниркові проби, загальний білок та білковий спектр, білки гострої фази запалення, електроліти крові, цукор, сечова кислота), рентгенографію органів грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, ЕКГ.
3. При гострій лейкемії показана термінова госпіталізація. Хворий повинен знаходитись в асептичних умовах (бокс). Лікування залежить від варіанту лейкемії. Лікування проводиться згідно з протоколом в декілька етапів:
- індукція ремісії – проводиться з метою ерадикації пухлинного клону;
- консолідація ремісії – проводиться з метою ліквідації «залишкової хвороби»;
- підтримуюче цитостатичне лікування проводиться з метою запобігання рецидиву захворювання.
- профілактика нейролейкемії (при ГЛЛ): інтралюмбально вводять метотрексат, цитозар, преднізолон.
Супровідна терапія лейкемії включає призначення адекватної дезінтоксикації, введення електролітів, урикодепресантів, гемотрансфузій, тромбоконцентрату, колонієстимулюючих факторів, гемостатиків, кортикостероїдних гормонів, антибіотикотерапії, протигрибкових препаратів, гепатопротекорів, гастро- та кардіопротекторів. При призначенні високих доз цитозара – введення піридоксину в дозі 150 мг/м2.
Рекомендована література.
Основна
1. Гайдукова С.М. Гематологія і трансфузіологія. – Київ: Три крапки, 2001 р. – 747 с.; 201-239 с.
2. Виговська Я.І. Стандарти в гематології. – Львів, 2002р. – 164.; 19-91 с.
3. Третяк Н.М. Цитостатична та супровідна терапія гемобластозів. – Київ: Автограф, 2007р. – 174 с.; 31-70 с.
4. Воробьев А.И. Руководство по гематологиии. – Москва: Ньюдиамед», 2007 г – 1275 с.;181-257 с.
5. Серкова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія. – Вінниця, Нова книга. – 2005. – 604-609 с.
6. Наказ МОЗ України № 647 від 30.07.10“ Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гематологія".
7. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литература. - 2001. Том 4 - 496 с.; 217-272 с.
8. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литература. – 2003. Том. 3 книга 2. - 465 с.; 359-389 с.
Додаткова
1.Перехрестенко П.М., Ісакова Л.М., Третяк Н.М., Лисенко Д.А., Бондарчук С.В. Лекції з гематології. – К.: Нора-Прінт, 2005. – 125с.
2. Симбирцева Г.Д. Краткий курс клинической гематологии. – Винница, 1998. – 83 с.
Методичну розробку склала
Асистент, к. мед. наук Березюк О.М.
