МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини №1
Завідувач кафедри
____________ проф.Cтаніславчук М. А.
«______»_______________ 20 ___ р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів
При підготовці до практичного заняття
| Навчальна дисципліна | Внутрішньої медицини № 1 |
| Модуль № | Основи внутрішньої медицини |
| Змістовий модуль № | Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб крові та кровотворних органів |
| Тема заняття | Гостра лейкемія. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Діагностика. Диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування. |
| Курс | |
| Факультет | Медичний № 1 |
Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом МОН України від 16.05.2003 р. № 239 та експериментально-учбового плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS) та затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52.
Вінниця - 2014
1. Актуальність теми: Гострі лейкемії – злоякісні захворювання, що походять з гемопоетичної тканини кісткового мозку та завдяки швидкій проліферації та миттєвому розповсюдженню мають характер системного захворювання з різними клінічними варіантами перебігу та ускладнень. Значна швидкість прогресії пухлинного процесу може завершитись летально в досить короткі терміни. Тому настороженість в плані виявлення даного захворювання, незважаючи на його незнане поширення (3-5 випадків на 100 тис. населення), обов’язкове виконання загального аналізу крові, використання сучасних методів діагностики для верифікації діагнозу, встановлення варіанту лейкемії необхідні для вчасного надання допомоги. В свою чергу максимально швидке реагування дозволяє збільшити шанси на продовження тривалості життя, отримання ремісії та можливе видужання пацієнта.
2. Конкретні цілі:
Знати:
─ етіологічні чинники та патогенез гострих лейкемій;
─ варіанти клінічного перебігу гострих лейкемій, клінічні синдроми, ускладнення;
─ механізми розвитку основних клінічних синдромів при гострих лейкеміях;
─ особливості діагностики, диференційної діагностики, діагностичні можливості додаткових методів дослідження, прогноз при гострих лейкеміях;
─ принципи лікування, клінічну фармакологію препаратів, що використовуються для лікування пацієнтів з гострими лейкеміями, принципи профілактики, експертизи працездатності, диспансеризації хворих на гострі лейкемії.
Вміти:
─ складати план обстеження пацієнта, з обґрунтуванням використання кожного діагностичного методу;
─ правильно інтерпретувати результати загального аналізу крові, мієлограми, цитохімічних, цитогенетичних, імунофенотипових методів досліджень для постановки діагнозу згідно сучасних класифікацій гострих лейкемій;
─ проводити диференційний діагноз зі станами, що можуть супроводжуватись лейкемоїдними реакціями;
─ призначати лікування хворим на гостру лейкемію згідно сучасним протоколам з урахуванням варіанту перебігу захворювання, ускладнень, супутніх станів та побічних ефектів хіміотерапії.
Базовий рівень підготовки
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навики |
| 1.Нормальна фізіологія | Знати основи функціонування гемопоетичної тканини, етапи розвитку всіх гемопоетичних паростків від стовбурої до зрілої клітини, принципи регулювання проліферації, дозрівання та диференціації клітин. |
| 2. Патофізіологія | Принципи еволюції пухлинного клону при гострих лейкеміях; морфологічний субстрат гострих лейкемій; патогенетичні шляхи розвитку основних клінічних синдромів (інтоксикаційний, гіперпластичний, анемічний, геморагічний, інтоксикаційний, імунодефіцитний) при гострих лейкеміях. |
| 3. Патанатомія | Морфологічні зміни в кістковому мозку та різних органах при гострих лейкеміях. |
| 4. Фармакологія | Знати фармакологічні особливості (механізми дії, покази, протипокази, побічні дії) основних цитостатичних та інших препаратів, які використовують в лікуванні гострих лейкемій, та вміти виписувати їх у формі рецептів. |
| 5. Пропедевтика внутрішніх хвороб | При фізикальному обстеженні вчитись знаходити симптоми основних клінічних синдромів гострих лейкемій (оссалгія, стерналгія, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, лейкеміди, геморагічна висипка). |
3.2.Теоретичні питання до заняття:
1. Дати визначення поняттю «гостра лейкемія», описати її морфологічний субстрат.
2. Сформулювати сучасні уявлення про етіологію і патогенез гострої лейкемії.
3. Дати перелік класифікацій гострих лейкемій з визначенням принципу, закладеного в класифікації.
4. Охарактеризувати основні клінічні синдроми, характерні для гострої лейкемії.
5. Вказати основні методи досліджень, що використовуються для діагностики гострої лейкемії.
6. Вказати основні діагностичні лабораторні критерії гострої лейкемії в гемограмі та мієлограмі.
7. Вказати варіанти змін в загальному аналізі крові, мієлограмі, що спостерігаються при гострій лейкемії.
8. Дати перелік методів, що використовують в процесі встановлення та верифікації діагнозу гострої лейкемії.
9. Розкрити суть морфологічного, цитохімічного та імунофенотипового дослідження бластів, їх можливості.
10. Пояснити значення використання цитогенетичного дослідження бластів при гострих лейкеміях.
11. Описати клінічні синдроми, характерні для гострих лейкемій.
12. Дати перелік ускладнень гострих лейкемій, зумовлених перебігом захворювання та проведеним лікуванням.
13. Пояснити підходи до лікування хворих на гострі лейкемії.
14. Вказати механізми дії основних груп цитостатичних препаратів, що використовують для лікування гострих лейкемій.
Організація змісту навчального матеріалу
Гостра лейкемія - злоякісне захворювання, що розвивається внаслідок трансформації стовбурових гемопоетичних клітин, та характеризується накопиченням в кістковому мозку бластів, що мають необмежену здатність до проліферації та втрачають можливості до диференціації та дозрівання.
Епідеміологія. Поширеність захворювання в популяції невелика - 3,5-5 випадків на 100 тис. населення на рік, а частота - 3% серед усіх злоякісних пухлин. Захворювання може вражати різні вікові категорії, однак 75% усіх випадків діагностується у дорослих (частіше в віці після 60 років).
Етіологія, патогенез. Причиною виникнення лейкемії можуть бути порушення складу і структури хромосомного апарату, спадково обумовлені або придбані під впливом мутагенних чинників (іонізуюче випромінювання, хімічні канцерогени, лікування цитостатиками, віруси).
Нащадки мутованої клітини утворюють патологічний клон, що формує морфологічний субстрат пухлини. З часом умовах підвищеної нестабільності вже зміненого геному, в клітинах клону формуються нові мутації. Таким чином, згідно з теорією пухлинної прогресії моноклонова стадія лейкемії змінюється поліклоновою. Ця стадія характеризується більшою злоякісністю за рахунок зменшення здатності клітин до апоптозу, дозрівання та за рахунок більшої проліферативної активності і меншої чутливості до цитостатиків.
Класифікації гострих лейкемій:
Стадії гострої лейкемії:
1.Початкова стадія (оцінюється ретроспективно).
2.Стадія розгорнутих клініко-гематологічних проявів: перший гострий період (атака) – від моменту встановлення діагнозу до виходу хворого в клініко-гематологічну ремісію або до отримання клініко-гематологічного покращення чи до прогресування захворювання.
3. Клініко-гематологічна ремісія:
- повна – нормалізація клінічного статусу, показників гемограми та мієлограми на протязі не менше 1 місяця;
- неповна – нормалізація клінічного статусу та гемограми, однак вміст бластів в мієлограмі залишається підвищеним (не більше 20 %);
- клініко-гематологічне покращення (зменшення клінічних проявів захворювання, однак показники гемограми та мієлограми не відповідають критеріям повної чи неповної ремісії.
4.Рецидив (60-70% хворих). Діагностується в тому випадку, якщо була отримана ремісія.
5.Термінальний період (клінічне прогресування, резистентність до цитостатичних препаратів).
За кількістю лейкоцитів лейкемії поділяють на:
- алейкемічна (нормальна чи зменшена кількість лейкоцитів в аналізі крові)
- сублейкемічна (кількість лейкоцитів 10 - 50 * 109/л)
- лейкемічна (кількість лейкоцитів більше 50 * 109/л).
Морфологічна класифікація гострих лейкемій:
- лімфобластна;
- мієлоїдна.
Імунологічна класифікація гострих лейкемій:
Мієлоїдні лейкемії:
1. М0 (недиференційована лейкемія) СD 13,33,34,14,15
2. М1(без ознак дозрівання бластів) HLA DR, СD 11,13,15,32,33
3. М2(з ознаками дозрівання бластів) СD 11,13,15,32,33
4. М3(промієлоцитарна) СD 13,33,11,15
5. М4(мієломоноцитарна) СD 11,13, 14,15 HLA DR
5. М5(монобластна) СD 11,13,14,33 HLA DR
6. М6(еритробластна) СD 13,33, глікофорин, спектринHLA DR
7. М7(мегакаріобластна) СD 13,33,41,42,61, фактор Вілебранда, GP IIb/IIIa
Лімфобластні лейкемії:
В-лінійні:
- В-I (про-В) ГЛЛ
- В-II (загального типу) ГЛЛ
- В-III (пре-В) ГЛЛ
- В-IV (зріла В) ГЛЛ
Т-лінійні:
- Т-I (про-Т) ГЛЛ
- Т-II (пре-Т) ГЛЛ
- Т-III(кортикальна) ГЛЛ
- Т-IV(зріла Т) ГЛЛ.
Біклональні (існує два клони: один - з лімфоїдними маркерами, інший - з мієлоїдними);
Біфенотипові (клітини патологічного клону мають одночасно мієлоїдні та лімфоїдні маркери).
