Обоснование окончательного диагноза.

 

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: Очаговый туберкулез S4 правого легкого, МБТ(-).

Осложнения основного заболевания: Экссудативный правосторонний плеврит.

Сопутствующие заболевания: Железодефицитная анемия тяжелой степени; язвенная болезнь ДПК, ремиссия; некалькулезный холецистит, ремиссия;

Окончательный диагноз поставлен на основании синдромов:

-Жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания над задними отделами грудной клетки с права, рентгенологически и по УЗИ – жидкость в плевральной полости). Уплотнение легочной ткани (по рентгену инфильтрация в S4 правого легкого)

-Воспалительный (температура до 40 градусов)

-Положительные пробы Манту и ДСТ – тест.

Подтверждают диагноз основного заболевания. Учитывая отсутствие эффекта на неспецифическую терапию, гиперэргические пробы на туберкулез, осмотрена фтизиатром – диагноз: очаговый туберкулез правого легкого, осложненный экссудативным плевритом. МБТ (-). Рекомендовано перевод в диагностическое отделение ОКТБ.

Так как моей пациентке поставлена была пневмония и лечилась она как при пневмонии.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

-Антибактериальная терапия:

Наибольшее значение в комплексном лечении пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, макролиды, доксицеклин.

Например:

1. Цефотаксим - полусинтетический антибиотик группы цефалоспоринов III поколения, широкого спектра действия, для парентерального введения. Препарат эффективен в отношении многих граммположительных и обладает высокой активностью к грамотрицательным бактериям. Влияет бактерицидно на штаммы бактерий, стойких к пенициллину, аминогликозидам, сульфаниламидам. Цефотаксим назначают при инфекциях, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами: инфекциях нижних отделов дыхательных (бронхиты, пневмонии, плевриты, абсцессы).

Rp: Sol. Cefotaxime 2,0 – 10ml

D.t.d.n.: 7

S: содержимое флакона растворить в 200,0 NaCl и вводить в/в.

2. Кларитромицин - является полусинтетическим 14-членным антибиотиком - макролидом, производным эритромицина. Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия. Действует на вне - и внутриклеточно расположенных возбудителей. Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей, нижних отделов дыхательных путей (бронхит, пневмония, атипичная пневмония).

Rp: Tab. Clarithromycin 0, 25 N 20

D.S: по 2 таблетки в день 2 раза.

 

Дезинтоксикационная терапия. Назначают:

 

1)Обильное питье.

 

2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

 

3)Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при экссудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.

 

4)Натрия тиосульфат. Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
5)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в проксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов.

Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
1)Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.

Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in ampull.
S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора.

Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, Мукалтин, Бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Лечение больной

Режим № 1, стол № 15.

- Rp.: Sol. Cefotaxime 2,0 – 10ml

D.t.d.n.: 7

S: содержимое флакона растворить в 200,0 NaCl и вводить в/в.

- Rp.: Sol. Cefotaxime 1,0 – 5ml

D.t.d.n.: 7

S: содержимое флакона растворить в 5 мл раствора новокаина вводить в/м.

 

- Rp.: Sol. Glucose 5% - 400ml

D.t.d.n.: 7

S: в\в содержимое 1 контейнера в течении 1,5 часа 1 раз в день.

 

- Rp.: Sol. Amikacin 2% - 2ml

D.t.d.n.: 10 in amp.

S: содержимое 2х ампул развести в 10 мл NaCl в вводить в\в.

 

- Rp.: Sol. Vancomycin 1,0

D.t.d.n.: 10

S: содержимое 1го флакона развести в 200мл 0,9% р-ра NaCl в вводить в\в капельно 1,5 часа 2 раза в сутки.

 

- Rp.: Sol. Meropenem 1,0

D.t.d.n.: 10

S: содержимое 1го флакона развести в 200мл 0,9% р-ра NaCl в вводить в\в капельно 3 раза в сутки.

 

- Rp.: Sorbifer Durules 0,38

D.t.d.n.: 20 in tab.

S: по 1ой таблетке 2 раза в день.

 

 

- Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка: Мавлюкеева Земфира Хакимоловна

Дата рождения: 07.11.1973 (39)