Данные лабораторных и инструментальных исследований. -рентгенограмма органов грудной клетки (01. 12. 2012г. )

-Рентгенограмма органов грудной клетки (01.12.2012г.)

На рентгенограммах грудной клетки отмечается локальное снижение пневматизации в S4 средней доли правого легкого, затемнение над диафрагмой и в боковом синусе. Слева без патологических изменений. Сердце б/о.

Заключение: Пневмония в средней доле правого легкого. Плеврит справа в переднее – боковых отделах.

-Рентгенограмма органов грудной клетки (05.12.2012г.)

На рентгенограммах органов грудой клетки справа жидкость в плевральной полости до уровня 3 ребра, данных за пневмоторакс не определяется. Необходимо дифференцировать с tbc.

-Рентгенограмма органов грудной клетки (11.12.2012г.)

Отмечается несколько отрицательная динамика, в плане увеличения количества жидкости в правой плевральной полости.

-Эндоскопия (01.12.2012г.)

Заключение: Очаговый гастрит. Дуодено - гастральный рефлюкс. Недостаточность привратника. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Дуоденит. Состояние после ушивания перфоративной язвы луковицы ДПК (анамнестически).

-УЗИ плевральной полости (01.12.2012г.)

В плевральной полости справа жидкость толщиной над куполом диафрагмы 36 мм, слева жидкости нет.

Заключение: Жидкость в плевральной полости справа.

-УЗИ плевральной полости (04.12.2012г.)

УЗИ плевральных полостей. В плевральной полости справа определяется значительное количество свободной жидкости, с фибриновыми перегородками, толщина слоя над диафрагмой 53 мм. Назначена точка пункции. В плевральной полости слева жидкости нет. Заключение: Жидкость в плевральной полости справа.

-УЗИ дополнит. Исследования (10.12.2012г.)

УЗИ плевральных полостей. Осмотр в динамике. В плевральной полости справа определяется большое количество жидкости, с осумкованием с множественными внутренними перегородками, сформированными и флотирующими, толщина слоя жидкости над диафрагмой 54мм, в доль задней поверхности нижней доли легкого 49 мм, вдоль боковой поверхности 46мм, вдоль передней поверхности легкого 44 мм. Верхняя граница слоя жидкости на уровне верхней трети лопатки. Нижняя и средняя доли легкого поджаты к корню. Намечена точка плевральной пункции. Также возможна пункции из предыдущих мест. В плевральной полости слева жидкости нет.

Селезенка увеличена 146x62 мм. Структура однородная.

Заключение: Жидкость в правой плевральной полости (с осумкованием). Спленомегалия.

-УЗИ ОБП (01.12.2012г.)

Заключение: Признаки хронического холецистита. Спленомегалия.

-УЗИ сердца (06.12.2012г.)

ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ: Е/А – 1,3, ВИР – 67мс., СДПЖ:

Заключение: Размеры камер сердца в пределах нормы. Утолщена краевая зона створок МК, створки рыхлые (миксомотозная дегенерация створок МК -?). Створки МК пролабируют в полость ЛП на 4,0 мм (ПМК 1 ст.). Митральная регургитация 1 ст. Показатели сократимости ЛЖ в пределах нормы. Диастолическая функция ЛЖ в пределах нормы. Стенки ЛЖ не утолщены. Правые отделы сердца б/о.

 

-Плевральная жидкость (05.12.2012г.)

Удалено 1,3 л желтая, проз., белок 40,9 г/л, проба Ривальта полож., нативно среди эритроцитов лейкоциты 25 – 30, ед. кл. мезотелия. Мазок – нейтр.- 10 – 14 в п/зр., лимфоциты 10 -10 в п/зр.

-Плевральная жидкость (11.12.2012г.)

Удалено 0,7 л желтая, прозрачная.. В работе

-Исследование на сифилис (04.12.2012г.)

ИФА суммарные АТ отрицательно.

-Реакция Манту – 21 мм папула, ДСТ – тест – 30 мм папула.

-Биохимия крови (04.12.2012г.)

 

Дата	26.11.2011
Показатель	Полученные данные	Норма
Глюкоза ммоль/л Общий белок г/л Альбумины Мочевина мкмоль/л Креатинин мкмоль/л СРБ АСТ Е/к АЛТ Е/к КФК Е/к Натрий мкмоль/л Калий мкмоль/л билирубин жел.сыворт. ОЖСС	4,9 2.9 0.066 Отриц. 138.2 4.1 8,7 52,5	3,5-6,4 65-85 36-50 3,3-8,3 0,062-0,115 Отриц. До 40 До 40 До 180 135-150 3,6-5,5

Заключение: снижение мочевины, повышение АСТЕ/к.

-Общий анализ крови (01.12.2012г.)

 

Гемоглобин, г/л		120-140
Эритроциты	4,04	3,7-4,9
Лейкоциты	4,6	4,0-9,0
ПЯН, %		1-5
СЯН,%		47-63
Лимфоциты, %		23-47
Моноциты, %		5-9
СОЭ, мм/ч		2-15

Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ.

 

-Общий анализ крови (04.12.2012г.)

Гемоглобин		120 - 140
Эритроциты	4,32	3,7 – 4,9
Тромбоциты		150 - 450
Лейкоциты	5,6	4,0 – 9,0
ПЯН,%		1 - 5
СЯН,%		47 - 63
Лимфоциты, %		23 - 47
Моноциты, %		5 - 9
СОЭ, мм/ч		2 - 15

Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ, анизо-, пойкилоцитоз.

 

-Общий анализ крови (10.12.2012г)

Гемоглобин		120 - 140
Эритроциты	4,16	3,7 – 4,9
Эозинофилы		1 - 5
Лейкоциты	3,1	4,0 – 9,0
ПЯН,%		1 - 5
СЯН,%		47 - 63
Лимфоциты, %		23 - 47
Моноциты, %		5 - 9
СОЭ, мм/ч		2 - 15

 

Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ, анизо-, пойкилоцитоз.

 

 

ЭКГ (01.12.2012г.) 13:47

 

Заключение: Синусовая тахикардия.

 

-Общий анализ мочи(01.12.2012г.)

норма

Цвет	желтая	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Удельный вес		1010-1025
Белок	Отриц.	Отсутствует
Эпителиальные клетки		2-5
Лейкоциты	1-2	0-6
Цилиндры(зерн)	-	-
рH

Заключение: моча в пределах нормы.

 

-Фтизиатр (12.12.2012г)

Очаговый туберкулез S4 правого легкого, осложненный правосторонним экссудативным плевритом. МБТ (-). Рекомендован перевод в диагностическое отделение ОКТБ.

 

 

Дневник течения заболевания

 

 

03.12.2012 АД 120/80 Ps 90 ЧДД 19 T 38,7⁰С(утро) 39,1⁰С(веч.)	Знакомство с пациентом, состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на повышение температуры до 39, боли в грудной клетке справа, общую слабость. При аускультации: дыхание ослаблено – справа сзади. Рентгенограмма органов грудной клетки (01.12.2012г.) На рентгенограммах грудной клетки отмечается локальное снижение пневматизации в S4 средней доли правого легкого, затемнение над диафрагмой и в боковом синусе. Слева без патологических изменений. Заключение: рентген-признаки пневмонии в верхней доле правого легкого.	-Rp: Sol. Cefotaxime 2,0 – 10ml D.t.d.n.: 7 S: содержимое флакона растворить в 200,0 NaCl и вводить в/в. - Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. -Rp.: Sol. Glucose 5% - 400ml D.t.d.n.: 7 S: содержимое 1го контейнера вводить в\в капельно в течении 1,5 часа 1 раз в день
04.12.2012 АД 120/75 Ps 88 ЧДД 18 T 38,3⁰С(утро) 39⁰С(вечер)	Жалобы те же, что и при поступлении, состояние средней степени тяжести, сознание ясное, на контакт идет неохотно. Улучшения от терапии нет. Температура субфебрильная поднимается к вечеру. ЧДД не увеличена. Объективно: при пальпации болезненность грудной клетки справа; при аускультации - над боковыми и задними поверхностями правого легкого дыхание ослаблено, притупление перкуторного звука справа в задних отделах.	Те же назначения + -Rp.: Sol. Amikacin 2% - 2ml D.t.d.n.: 3 in amp. S: содержимое 2х ампул развести в 10 мл NaCl ввести стройно в\в 1 раз в день.
05.12.2012 АД 100/60 Ps 88 ЧД 19 Т 38,6⁰С(утро) 39,6 ⁰С(веч.)	Жалобы те же. Температура субфебрильная, сохраняется. Боли в грудной клетке снизились, т.к. была сделана пункция грудной клетки и убрали жидкость 1,3л. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, аппетит хороший, орбитальный цианоз. Объективно те же изменения. Лечение получает.	Те же назначения
06.12.2012 АД 110/80 ЧДД 18 Ps 88 Т 39,6⁰С(утро) 38,4⁰С(веч.)	Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, на контакт идет хорошо, жалобы на головные боли, слабость. Боли в грудной клетке снизились. Отеков нет. Лечение получает.	Те же назначения
07.12.2012 АД 120/80 ЧД 18 PS 86 Т 38,6⁰С(утро) 39,4⁰С(веч.)	Сознание ясное, состояние улучшилось. Температура сохраняется, ЧДД не повышена. Боли в грудной клетке уменьшились, цианоз сохраняется.	Те же назначения
08.12.2012 АД 120/80 ЧДД 18 PS 87 Т 39⁰С(утро) 39,8⁰С(веч.)	Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, на контакт идет неохотно, жалуется на головную боль, температура высокая, эффекта от назначенной терапии мало.	- Rp.: Sol. Vancomycin 1,0 D.t.d.n.: 10 S: содержимое флакона развести в 200 мл 0,9% NaCl вводить в\в. 2 раза в день 1,5 часа. -Rp.: Sol. Meropenem 1,0 D.t.d.n.: 10 S: содержимое флакона развести как ванкомицин и вводить 3 раза в день
09.12.2012 АД 110/80 ЧД 19 PS 88 Т 37,4⁰С(утро) 39,8⁰С(веч.)	Состояние средней степени тяжести, наблюдается цианоз, кожные покровы бледные, боли в грудной клетке снизились, температура высокая. Терапию получает, видимого эффекта не наблюдается.	Те же назначения