Сердечнососудистая система

ЖАЛОБЫ

-Кожный зуд.

-Высыпания на коже по типу крапивницы.

-Волдыри, покраснение кожи в области механического воздействия.

-Болезненность кожи при движении, прикосновениях.

-Отеки на коже верхних и нижних конечностей, сильнее в области мелких и крупных суставов.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

21.11.13г была операция по поводу кисты левого яичника. После операции в течение 1,5 недель принимала препарат Визана, прекратила прием из-за появившегося дискомфорта в кишечнике (вздутие). Никаких ЛС с 02.12.13г не принимала, новых пищевых продуктов, средств индивидуального ухода и бытовой химии в последнее время не использовала. В воскресение вечером 08.12.13г появился зуд и высыпание в области коленных суставов. Позже зуд распространился по всему телу, появилась отечность на пальцах рук. К утру понедельника отеки стали распространенными, зуд усилился, появилась болезненность кожи при мех. воздействии. Вызвала БСМП. Оказана медикаментозная помощь – Преднизалон в/в, зуд и боль прекратились, высыпания и отеки сохранялись. В течение дня боль и зуд возобновились. Самостоятельно принимала Цитрин, Кеторол, Спазган. В ночь с понедельника на вторник по ухудшению самочувствие повторно вызвала БСМП, в/в дексаметазон, рекомендовано обратится к уч. терапевту. Днем 10.12.13г вызван терапевт с поликлиники, выписано направление на гос-цию. БСМП доставлена в деж. стационар. Госпитализирована в ТО МАУЗ ГКБ №3.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные: Родилась 11.01.1975года. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. На данный момент нигде не работает.

Перенесенные заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения ФК ll.,ГБ max 160/90 мм.рт.ст., Диафрагмальная грыжа., Хр. пиелонефрит.

Операции: Удаление миндалин в молодости, удаление правого яичника (2013), резекция левого яичника(21.11.2013г.)

Профессиональные вредности:

Питание: регулярное.

Вредные привычки: нет

Аллергологический анамнез: эритромицин

Наследственность: не отягощена.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общий осмотр.

Состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Тип телосложения: гиперстеническое

Положение больного: пассивное

Температура:36.6

Рост: 153 см

Вес: 82 кг

Кожа, слизистые оболочки: кожа бледно-желтая, кольцевидные эритемы на плечах, предплечьях, кистех рук, в области коленных суставов и передней поверхности бедер, слегка возвышаются над кожей, мягкой консистенции. Расчесы на нижних конечностях. Ногти нормальной формы, не наблюдается цианоз ногтей, признаков деформации, грибковых поражений нет.

Подкожно-жировой слой: развит избыточно.

Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, гиперемии не наблюдается

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет. При пальпации болезненны.

Костно-суставная система: кожа над суставами не гиперемирована, нормальной температуры. Движения в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов не выявлено.

Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранён, болезненности при прощупывании, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны.

Дыхательная система

Осмотр: грудная клетка бочкообразное,

Дыхание неослабленное, ритмичное, тип дыхания грудной.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная.

Аускультация: над легкими справа в подлопаточной области выслушивается везикулярное неослабленное дыхание.

Сердечнососудистая система

Осмотр: при осмотре выпячивании, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.

АД= 120/70

ЧСС 74

Пальпация безболезненная

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается систолический шум.

Пищеварительная система.

Осмотр: Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания.

 

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии.

 

Печень:

Размеры по Курлову:10х9х9 см

Пальпация. Край печени невыходит из-под края реберной дуги,поверхность печени ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательны.

Селезенка:

Пальпаторно селезенка не определяется.

Длинник = 14см

Поперечник = 7см

Мочевыделительная система

Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Нервная система

Больная настроена доброжелательно, не всегда идет на контакт, т.к. состояние ср. ст. тяжести. Отмечается сильное угнетение настроения. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве.

Обоснование предварительного диагноза:

1)На основании жалоб при поступлении;

2)На основании анамнеза настоящего заболевания;

3) На основании объективного исследования.

На основании вышеизложенного можно выделить следующие синдромы:

 

1.Болевой синдром - боль во всем теле (сильная, острая, колющего характера, появляющийся при движении).

2.Отечный синдром - отеки на руках и на ногах.

3.Синдром экзантемы – зуд и высыпания на коже, волдыри.

4.Астенический синдром – слабость, депрессия, головная боль, головокружение.

 

Опираясь на выделенные синдромы можно заподозрить следующие заболевания:

 

ЛБ

СН

РА

Отек Квинке

Туберкулез

Сходство: Ночная потливость (у моей пациентки наблюдается потливость), слабость (у пациентки наблюдается слабость), развивается на фоне сниженного иммунитета (пациентка указывала на факт переохлаждения, принимала наркотики, курила, принимала алкоголь), анемия (у моей пациентки есть анемия).

Отличия: Для туберкулеза легких характерно постепенное начало (у моей пациентки начало острое), длительная субфебрильная температура (у моей пациентки t=38 – 39,2⁰С), локализация в верхней доле (у моей пациентки в среднем отделе), кашель выделением мокроты часто с кровохарканием (у пациентки нету кашля и нет мокроты), снижение массы тела (у моей пациентки снижение массы тела не наблюдается).

Туберкулез легких у данной пациентки вероятен, для уточнения необходимо произвести рентгенографию грудной клетки, анализ на обнаружение БК в мокроте и в плевральной жидкости, пробу Манту.

Рак легких

Сходство: Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом (у пациентки присутствует болевой синдром в грудной полости справа). При раке легкого не будет эффекта на прием антибиотиков (у пациентки это наблюдается), при раке может наблюдаться притупление перкуторного звука (у пациентки это есть), при раке может наблюдаться анемия (перераспределительная), (у пациентки наблюдается анемия).

Отличие: Для рака легкого характерно так же длительное начало (у пациентки острое начало). Наиболее часто рак легкого локализуется в передних сегментах верхних долей, у пациентки локализация в подлопаточной области. Увеличение лимфатических узлов (у моей пациентки не наблюдается этого). Также наблюдается кровохарканье (у пациентки этого не наблюдается), при раке наблюдается снижение массы тела, (у пациентки не наблюдается снижение массы тела).

Рак легкого у пациентки мало, вероятен, но чтобы полностью исключить диагноз необходимо произвести рентгенографию грудной клетки и бронхоскопию. И посмотреть на эффективность назначенной антибиотикотерапии.

Экссудативный плеврит

Сходство: При общем осмотре выявляется цианоз. При перкуссии обнаруживается притупление легочного звука. При аускультации дыхание резко ослаблено (пациентки это все наблюдается).

Отличия: При экссудативном плеврите болевые ощущения могут изменять свою интенсивность (но у больной появляется чувство тяжести в правой половине грудной клетки), одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (у моей больной этого нет), голосовое дрожание не проводится (у моей больной голосовое дрожание усилено). При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании (у пациентки этого нет).

Экссудативный плеврит у данной пациентки вероятен, для уточнения нужно сделать рентгенологическое исследование, сделать пункцию плевральной полости и сдать пунктат на анализ.

Пневмония

Сходство: Острое начало, озноб, боли в груди, слабость, потливость (у пациентки это наблюдается), повышение температуры до 40 (у моей пациентки 38-39,5), тахикардия (у пациентки наблюдаетя), пневмония возникает на фоне переохлаждения (пациентка жаловалась на факт переохлаждения), притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания (у пациентки это наблюдается сзади грудной клетки в подлопаточной области справа).

Отличия: При пневмонии наблюдается кашель, мокрота (у пациентки нет кашля, мокрота), мелкопузырчатые, влажные хрипы, крепитация (у пациентки этого не наблюдалось), эффект на антибиотики (видимого эффекта от терапии не наблюдается).

У пациентки пневмония более вероятна, чем остальные заболевания, и мой предварительный диагноз:

1. Внебольничная пневмония правосторонняя, с осложненным экссудативным плевритом.

Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительное параклиническое обследование и оценить эффект терапии.

 

План обследования:

-ОАК – эритроциты, Hb, ЦП, лейкоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула, При пневмонии - лейкоцитоз, повышение СОЭ, появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвиг формулы влево.

При туберкулезе - может быть повышено СОЭ, лимфоцитоз, лейкоциты либо в норме, либо немного повышено.

При раке легкого - повышение СОЭ, может быть лейкоцитоз.

-ОАМ – белок, лейкоциты, цилиндры (в плане общего обследования).

-Б/Х крови - белок, глюкоза, ХС, АСАТ, АЛАТ, билирубин общий и прямой, креатинин, мочевина, свертывающая система (специфических изменений не будет, необходимо для общего обследования состояния пациента).

- Рентгенография органов грудной клетки

При пневмонии - локализация чаще III сегмент,нижняя доля. Структура тени - неоднородная, тяжистая, просветы бронхов сохранены,усиление и деформация легочного рисунка, расширение корня легкого.

При туберкулезе - локализация чаще I,II,VI сегменты. Структура тени- неоднородная с включением петрификатов, очаги бронхогенного обсеменения,дорожка к корню легкого, плевральные спайки.

При раке - локализация чаще III сегмент.

При периферическом раке – округлая тень с неровными краями.

При центральном раке - расширение корней легкого, ателектаз.

Структура тени неоднородная с наличием узловатой тени более высокой плотности, увеличение лимфатических узлов.

-Бактериоскопия мазка мокроты - окраска по Грамму- при пневмококковой пневмонии диплококки, при стафилококковой- в виде гроздей,при стрептококковой- в виде цепочки.

-Бактериологическое исследование мокроты - наличие АК,БК,для исключения туберкулеза и рака легкого.

-ЭКГ - позволяет выявить синусовую тахикардию при пневмонии.

-Бронхоскопия - для исключения рака легкого.

-УЗИ плевральной полости (при необходимости пункция плевры, сдать пунктат на исследование) – при плеврите в плевральной полости скапливается жидкость.

-Спирометрия - для определения дыхательной недостаточности.

Консультация фтизиатра.