Дневник наблюдения за больной

Дата	Т0, Ps, ЧДД, АД, масса	Осмотр
21.10.98	36,7;72; 17; 95/75; 28	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Лёгкая пастозность лица. Отёков нет. Невростатус без изменений. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно – лёгочный звук над всеми лёгочными полями. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Область поясницы безболезненна. С-м Пастернацкого отрицательный. В пробе на суточную протеинурию следы белка. Выпила 1100 мл, выделила 1200 мл. Стула не было. Куратор с/о Яремин.
22.10.98	36,5;69; 15; 90/72; 28	Состояние прежнее. Жалоб не предъявляет. Отёков, пастозности нет. Сознание ясное. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно – лёгочный звук над всеми лёгочными полями. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения и высоты. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Область поясницы безболезненна. С-м Пастернацкого отрицательный. В пробе на суточную протеинурию белка не обнаружено. Выпила 1200 мл, выделила 1250 мл. Стул был, оформленный, обычного вида. Куратор с/о Яремин.
23.10.98	36,6; 70; 17; 95/75; 28	Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Отёков, пастозности нет. Сознание ясное. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно – лёгочный звук над всеми лёгочными полями. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения и высоты. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Область поясницы безболезненна. С-м Пастернацкого отрицательный. В пробе на суточную протеинурию белка не обнаружено. Моча обычного вида, прозрачная. Выпила 1300 мл, выделила 1400 мл. Стула не было. Куратор с/о Яремин.

 

Эпикриз

Пациентка Бахирева Мария Борисовна 9 лет 5 месяцев поступила в нефрологическое отделение ОКБ имени М. И. Калинина 30.09.1998 снаправительным диагнозом «Хронический гломерулонефрит, обострение». В процессе сбора анамнеза установлено, что девочка заболела в марте 1992 года в возрасте 2 лет 9 месяцев, когда после перенесённой ангины неожиданно появились отёки, повышение температуры. Родители ребёнка обратились в поликлинику, при обследовании была выявлена массивная протеинурия. Был поставлен диагноз острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом, девочка госпитализировалась в Областную клиническую больницу имени М. И. Калинина, где проходила курс терапии с использованием глюкокортикоидов. Все годы до настоящей госпитализации находится на диспансерном учёте по поводу хронического гломерулонефрита. Придерживается диеты: ограничивает употребление поваренной соли, выпиваемой жидкости. Отёки больше не беспокоили, боль в пояснице не появлялась никогда. Периодически по поводу протеинурии госпитализируется для лечения в ОКБ (всего 7 госпитализаций). Последняя госпитализация в июле 1998 года, применялась терапия с использованием преднизолона, имурана. Выписана с улучшением. 28.09.1998 при обследовании в поликлинике уровень белка в моче составил 1.98 г/л, всвязи с чем ребёнок был направлен в стационар.

Анамнез жизни без особенностей. На момент осмотра жалоб не предъявляла. При осмотре – кожные покровы бледные, влажные; лёгкая пастозность кожи век. Гиперемия и умеренная гипертрофия миндалин. Симптом Пастернацкого отрицательный. Проведено полное клиническое обследование.

Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Фаза обострения. Хроническая почечная недостаточность 1 стадии, латентная форма. Хронический тонзиллит, вне фазы обострения. (21.10.1998)

Клинический диагноз хронического гломерулонефрита нефротической формы в стадии обострения поставлен на основании данных анамнеза: заболела в возрасте 2 лет, когда после перенесённой ангины неожиданно появились отёки, повышение температуры, при обследовании выявлена массивная протеинурия, поставлен диагноз острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом; проводился курс терапии с использованием глюкокортикоидов, неоднократно госпитализировалась в ОКБ с тем же диагнозом, 28.09.1998 при обследовании в поликлинике уровень белка в моче составил 1.98 г/л; данных физикального исследования: выявлена лёгкая пастозность клетчатки лица, нижних век, нормотензия, нормотермия, отрицательный симптом Пастернацкого; данных дополнительных методов исследования: преходящая протеинурия с цифрами выше 1 г/л без сочетания с эпителий- или лейкоцитурией, гипостенурия с сохранной концентрационной функцией почек, никтурия, дисгипопротеинемия, нарушения липидного спектра, купируемые под влиянием иммуносупрессивной терапии, повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, снижение уровня свободного комплемента крови.

Диагноз осложнения основного заболевания – ХПН 1 стадии, латентного течения поставлен по классификациям Engel и Oren на основании отсутствия у пациентки субъективных жалоб; данных осмотра: пастозность клетчатки лица; данных дополнительных методов: снижение СКФ до 50% от нормы при нормальном уровне сывороточного креатинина, снижение экскреторной и секреторной функции обеих почек.

Диагноз сопутствующего заболевания – хронического тонзиллита поставлен на основании отсутствия у пациентки субъективной симптоматики, данных осмотра – миндалины гиперемированы и умеренно гипертрофированы.

Проводилась иммуносупрессивная терапия по трёхкомпонентной программе (преднизолон 0,03/сут, гепарин 3000 ЕД/сут, курантил), лечение эналаприлом, витаминотерапия. Девочка получала лечение хронического тонзиллита – 10 сеансов КУФ облучения области глотки, обработка миндалин раствором Люголя. Под влиянием лечения с первых дней протеинурия стала минимальной, а затем вовсе исчезла. Быстро нормализовались показатели жирового обмена.

В исходе настоящей госпитализации достигнута ремиссия основного заболевания. Учитывая минимальную выраженность мочевого синдрома, отсутствие гипертензии и отёков, нарушения жирового обмена, купируемые гормонотерапией, следует предполагать у девочки наличие такого патогенетического варианта ХГН, как липоидный нефроз (болезнь минимальных изменений). Это является хорошим прогностическим фактором.

Прогноз для жизни: ближайший – благоприятный, отдалённый – относительно благоприятный при условии соблюдении режима и адекватной терапии. Прогноз для выздоровления неблагоприятный, однако при адекватной терапии со временем возможна стойкая ремиссия с неполным функциональным восстановлением.

По выписке девочки из стационара необходимо продолжить амбулаторное лечение (монотерапия преднизолоном в дозе 0,03 /сут в течение 2 месяцев, лечение тонзиллита, диетотерапия). Необходим перевод ребёнка на 1 месяц на домашнее обучение. В условиях поликлиники производить ежедневный учёт диуреза, еженедельно выполнять общий анализ мочи, определение СОЭ, белков и липидов крови. В случае безуспешности в течение 2 месяцев консервативной терапии тонзиллита выполнить операцию тонзиллэктомии.

Советы и рекомендации родителям ребёнка:

1. Избегать переохлаждений ребёнка.

2. Продолжать лечение канефроном (1 драже 3 раза в день), триовитом (1 таб 2 раза в день).

3. Придерживаться диеты с ограничением соли (1/2 чайной ложки в сутки).

4. Ежедневно определять диурез и объём выпиваемой жидкости.

5. Ежедневно полоскать горло раствором соды (1 ч. л. на стакан воды + 1 капля настойки йода).

6. При появлении отёков, болей в пояснице, повышении температуры, признаках ангины, изменениях в моче немедленно вызывать участкового педиатра.

7. Еженедельно взвешивать ребёнка и строить график изменения массы (повышение массы тела может быть признаком развивающейся почечной недостаточности или осложнений гормонотерапии).

 

Куратор – студент 507 группы лечебного факультета,

субординатор Б. Яремин.

25.10.1998