Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

История болезни

Больной Бахиревой Маши, 9 лет 5 мес.

 

Клинический диагноз.

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Фаза обострения. Хроническая почечная недостаточность 1 стадии, латентная форма. Хронический тонзиллит, вне фазы обострения.

 

 

Куратор: студент 507 группы

лечебного факультета

Б.И. Яремин

 

 

 

Самара, 1998

 

Общие сведения о ребёнке

 

Ф. И. О. Бахирева Мария Борисовна

Дата рождения и возраст: 2.05.1989 (9 лет 5 мес).

Пол: женский. Национальность: русская.

Домашний адрес: г. Самара, улица Нагорная, д. 13, кв. 63.

Место работы матери: СМП589, монтажница пути.

Место работы отца: завод «Самеко», токарь.

Детский коллектив: средняя школа №137, 3а класс.

Дата поступления: 30.09.1998 в 11 ³³.

Дата выписки: 30.10.1998

Направительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.

Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения.17.10.98

Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Фаза обострения. Хроническая почечная недостаточность 1 стадии, латентная форма. Хронический тонзиллит, вне фазы обострения. 21.10.1998.

 

Осмотрена 17.10.1998 в 9 ¹⁵.

 

Anamnesis morbi

На момент осмотра никаких жалоб девочка не предъявляет.

Анамнез излагается со слов девочки и по сопровождающей документации. Заболела в марте 1992 года в возрасте 2 лет 9 месяцев, когда после перенесённой ангины неожиданно появились отёки, повышение температуры. Родители ребёнка обратились в поликлинику, где при обследовании была выявлена массивная протеинурия. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом, девочка госпитализирована в Областную клиническую больницу имени М. И. Калинина, где проходила курс терапии с использованием глюкокортикоидов. Выписана с улучшением. Все годы до настоящей госпитализации находится на диспансерном учёте по поводу хронического гломерулонефрита. Придерживается диеты: ограничивает употребление поваренной соли, выпиваемой жидкости. Отёки больше не беспокоили, боль в пояснице не появлялась никогда. Периодически по поводу протеинурии госпитализируется для лечения в ОКБ (всего 7 госпитализаций). Последняя госпитализация в июле 1998 года. Применялась терапия с использованием преднизолона, имурана. Выписана с улучшением. 28.09.1998 при обследовании в поликлинике уровень белка в моче составил 1.98 г/л, всвязи с чем ребёнок был направлен в стационар.

 

Anamnesis vitae

Состояние здоровья ближайших родственников:

· Мать(2) – 43 года, страдает тиреотоксикозом;

· Отец(1) – 47 лет, практически здоров;

· родной брат(3) – 20 лет, практически здоров;

Генеалогический анамнез. Бабушки(5,7) и дедушки(4,6) больной умерли в преклонном возрасте от болезней органов кровообращения (точнее не помнит). Наличие туберкулеза, ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний, болезней обмена веществ, системы кровообращения, психических расстройств среди членов семьи девочка не отмечает; указаний на них в сопроводительных документах нет.

 

 

Перинатальный анамнез. Девочка от 2й беременности (исход первой graviditas – роды в срок здоровым мальчиком), вторых срочных родов. Беременность протекала без явлений раннего токсикоза, гестоза или фетоплацентарной недостаточности. Дородовый отпуск был использован своевременно. Требования по режиму и питанию мать соблюдала. Роды в срок через естественные родовые пути, без применения акушерских операций и пособий (выходные и полостные щипцы, вакуум-экстрактор, акушерский поворот, приём Кристеллера и др.) 2.05.1989 в родильном доме Черниговской ЦРБ (по месту жительства семьи до переезда в Самару). Вес новорождённой 3500 г., рост 54 см., оценка по Апгар 8 баллов. Вакцинация БЦЖ в роддоме произведена. Грудное вскармливание с первых суток жизни. Мать и ребёнок выписаны из роддома на 5 сутки после родов в удовлетворительном состоянии.

Физическое и психическое развитие ребёнка на первом году жизни. Держит голову с 2 месяцев. Сидит с 6 месяцев, ползать начала с 7 мес, вставать с 9, ходить с 12. Зубы начали прорезываться с 9 месяцев в правильной последовательности.

Вскармливание. На грудном вскармливании находилась до 6 месяцев, докорма не получала. Прикорм вводили с 4,5 месяцев, в виде овощного пюре. Прибавка в весе на первом году жизни была физиологической.

Перенесённые заболевания и оперативные вмешательства. В возрасте 3 лет (1992) – атопический дерматит, вылечен. В 4 года – ветряная оспа в стёртой форме. Несколько раз в год болеет ОРВИ (почти всегда, когда возвращается к школьным занятиям после очередной госпитализации).

Профилактические прививки.

Заболевание	Вакцинация	РВ1	РВ2	Реакция
Туберкулёз	3 день	7 лет	Не было	Не было
Полиомиелит	3 мес 3х-кратно	2 года 2х-кратно	3 года 2х-кратно
Коклюш, дифтерия, столбняк	3 месяца, трехкратно (АКДС)	Через 12 мес после вакцинации (АКДС)	7 лет (АДС-М)
Корь	12 мес	7 лет
Паротитная инфекция	18 мес

Туберкулиновые пробы. Реакция Манту 9.08.1998, отрицательная.

Жилищно-бытовые условия. Численность семьи 3 человека. Семейный бюджет 2000 рублей в месяц. Проживают в отдельной благоустроенной квартире общей жилплощадью 58 м², с центральным отоплением и канализацией. Санитарное состояние жилища удовлетворительное. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Уход за ребёнком. Девочка обслуживает себя самостоятельно. Сон 10 часов в сутки. Гуляет на свежем воздухе около 6 часов в неделю. Из-за болезни пребывание на открытом воздухе ограничивает. Закаливание не получает. Занимается на домашнем обучении примерно 50% учебного времени. Дополнительных нагрузок в школе не имеет. От занятий физкультурой освобождена.

Эпидемиологический анамнез. За последние ½ года пределов Самарской области не покидала, в контакте с инфекционными, желтушными, длительно лихорадящими больными, лицами с дисфункцией кишечника не находилась. Дома живёт кот, внешне здоров, пределов квартиры не покидает.

Аллергологический анамнез. Уртикарная сыпь на неизвестный продукт питания. Реакций на медикаменты не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез. Переливание препаратов крови в анамнезе отрицает.

Заключение по анамнезу

Анализируя анамнестические данные, можно заключить, что имеющееся у девочки заболевание началось 5 лет назад остро, после перенесённой ангины. Отсутствие данных об отягощении наследственности, перинатального анамнеза сопутствующей патологией; сведения о нормальных социально-бытовых условиях являются прогностически благоприятным фактором в течении основного заболевания. Указание на очень частые ОРВИ в анамнезе свидетельствуют о значительном угнетении иммунитета ребёнка и объясняются хроническим интенсивным применением иммуносупрессивных средств (преднизолон, имуран).

 

Объективное исследование.

Status praesens.

 

Наружное исследование

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное, телосложение правильное, среднее, нормостеническое. Температура тела 36,6^о С. Масса тела 28 кг, рост 136 см.

Кожные покровы бледные, нормального напряжения и эластичности, слегка влажные. Сыпи, очагов шелушения, рубцов нет. На щеках отмечается слабый румянец. Признаков синдрома Иценко-Кушинга нет. Волосы, ногти без признаков патологии. Варикозного расширения подкожных вен нет.

Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, без высыпаний и налётов.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отмечается лёгкая пастозность клетчатки лица, нижних век. Выраженных отёков нет.

Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц нормальный. Пальпация безболезненна. Кости развиты нормально, деформаций и искривлений не выявлено. Признаков рахита нет. Позвоночный столб развит правильно, с физиологическими кифозами и сколиозами. Пальпация, перкуссия и осевая нагрузка костей безболезненные.

Физическое развитие.

Объективное исследование.	Антропометрические данные.
Рост, см	Масса, кг.	Окружность,см
головы	груди
При поступлении
На день курации		27,5
Соответствие возрастной норме.	Норма 137,5 см. 4 коридор нормального значения (130-138 см).	Норма 29,5 кг. 4 коридор нормального значения (25-31,5 кг).	Норма 52 см.	Норма 58 см.
Заключение по физическому развитию	Телосложение развито по мезосоматическому типу, пропорциональное. Параметры в пределах возрастных норм. Физическое развитие соответствует полу, возрасту и условиям проживания.

Пальпируемые лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, боковые лимфатические узлы шеи, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) однородной консистенции, мелкие (до 5 мм), смещаемые, безболезненные, друг с другом и окружающей клетчаткой не спаянные.

Суставы обычной конфигурации. Гиперемии, гипертермии над областями суставов нет. Активные и пассивные движения во всех суставах осуществляются в полном объёме, без боли, хруста и флюктуаций.

 

Нервная система

Обоняние сохранено. Зрение нормальное по всем полям. Движения глаз живые, содружественные. Страбизма нет. Чувствительность, мимика на лице сохранены, симметричны. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет живые, симметричные с обеих сторон. Слух и статокинетическое чувство не нарушены. Признаков бульбарного синдрома (дисфония, попёрхивание, снижение глоточного рефлекса) нет. Речь не нарушена. Свободно пишет, читает.

Походка обычная. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы положительны. В позе Ромберга (простой и сенсибилизированной) устойчива. Адиадохокинеза нет. Гиперкинезов, симптомов «зубчатого колеса» и «складного ножа» нет.

Корнеальный и глоточный рефлексы живые. Кожные рефлексы сохранены, симметричные с обоих сторон. Коленный, карпеорадиальный, локтеворазгибательный рефлексы патологией не затронуты. Патологических рефлексов (Бехтерева, Корнилова, Жуковского, Россолимо, Бабинского, Маринеско-Радовича, хоботкового) не выявлено.

Менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет.

Периферические нервные стволы не пальпируются. Симптомы натяжения отрицательны.

Органы дыхания

Голос обычный. Носовое дыхание свободно. Грудная клетка нормальной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Над- и подключичные пространства сглажены. Ширина межрёберный промежутков - 1 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание грудного типа, нормальной глубины, ритмичное, 20 в минуту. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненная. Трения плевры на ощупь нет. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками.

Нижняя граница лёгких:

Линии тела	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	5 ребро	4 ребро
Срединноключичная	6 ребро	4-5 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева 4 см.

Аускультативно: над всеми лёгочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью трахеи физиологическое бронхиальное дыхание. Шума трения плевры и шума плеска нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

 

Органы кровообращения

Область сердца видимо не изменена. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, положительный, средней силы. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

§ Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины.

§ Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.

§ Левая граница – проходит в 5 м/р по срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 2,0 см; за пределы грудины не выходит.

Тоны сердца ясные. Шумов, расщепления тонов нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 82 в минуту.

Видимой пульсации сонных артерий нет. Пульс на сонных, подключичных, плечевых, лучевых, бедренных артериях, артериях стоп, брюшной аорте хорошего наполнения, напряжения и высоты, без дефицита. Симптом Мюссе отрицательный.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено.

АД 95/75 мм Hg на обеих руках.

 

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Язык влажный, чистый. Миндалины умеренно гиперемированы, лакунарный рисунок усилен.

Живот гладкий, симметрично участвует в акте дыхания. Пупок втянут, пупочное кольцо закрыто рубцовой тканью. Расширения подкожных вен, грыжевидных выпячиваний, рубцов и стрий нет.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Менделя, Керте, Мерфи отрицательные. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, подвижного цилиндра диаметром 2 см; слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра толщиной 2 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратникбез особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации - тихая перистальтика над всеми отделами живота.

Область ануса без признаков патологии.

 

Гепато-лиенальная система

Нижний край печени гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры по Курлову 9х8х7 см.

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка безболезненны при пальпации. Френикус-сиптом отрицательный.

Селезёнка в положении на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезенки 7х6 см.

 

Органы мочевыделения

Область почек внешне не изменена. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется. Акт мочеиспускания не изменён. Моча светло-жёлтая, прозрачная.

Эндокринная система

Щитовидная железа однородной консистенции, обычных размеров.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки не развиты.

 

Предварительный диагноз

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза ремиссии, с достаточной функцией почек. Хронический тонзиллит.

Куратор - субординатор Б. И. Яремин.

 

План обследования

1. Развёрнутый общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

2. Биохимическое исследование крови: общий белок (фракции!!!!!!), билирубин (фракции), мочевина, креатинин, остаточный азот, a - амилаза, сахар, холестерин!!!, липидный спектр, протромбиновый индекс, фибриноген, K⁺, Na⁺, Ca²⁺;

3. Кровь на антинуклеарные антитела, О-антистрептолизин.

4. Исследование крови на LE клетки.

5. Иммунограмма.

6. Общий анализ мочи.

7. Анализ мочи по Зимницкому.

8. Анализ мочи по Нечипоренко.

9. Посев мочи методом флотации на БК.

10. Моча на суточный белок.

11. Электрофорез белков, выделенных из мочи.

12. Проба Реберга с определением клиренса креатинина.

13. УЗИ почек.

14. Динамическая сцинтиграфия почек.

15. Внутривенная пиелография.

16. Проба Маклюра-Олдрича на скрытые отёки.

17. Мазок из зева на BL.

18. Консультация оториноларинголога.

19. Консультация окулиста.

20. ЭКГ

21. Кал на яйца гельминтов (трёхкратно).

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

 

Общий анализ крови.

 

Дата 1.10.1998

 

Показатель	Результат	Единицы	Норма*
1. Эритроциты	4,0	*1012/ л	3,5-5,0
2. Гемоглобин		г/л	112-146
3. ЦП	1,2		0,9-1,2
4. СОЭ	26	мм/ч	2-12
5. Тромбоциты		*109/л	130-400
6. Длительность кровотечения по Дюке.	1’30”		<7 мин
7. Свёртываемость по Сухареву.	3’		3-5 мин

* Указана возрастная и половая норма.

Заключение: повышение СОЭ является признаком активного воспалительного процесса.

 

 

1.10.1998 Гликемия.

3,7 ммоль/л (норма 3,3 – 4,4)